COMPLICATIONS DE LA CYSTECTOMIE TOTALE ET DES DERIVATIONS URINAIRES

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Rapports en dehors de la loge (figures 3 et 4)

Rapports de la vessie vide

Ils sont essentiellement pelviens :
 la face supérieure répond par l’intermédiaire du péritoine aux organes de la cavité péritonéale : les anses grêles, le caecum et l’appendice à droite, le sigmoïde à gauche ;
 la face antéro-inférieure répond d’avant en arrière à la symphyse pubienne et à l’espace pré vésical de Retzius ;
 l’apex ou angle antérieur se continue par l’ouraque ;
 la base ou face postérieure présente des rapports différents selon le sexe ;
o chez l’homme il y a deux segments :
– le segment antérieur et inférieur correspondant au col de la vessie, il répond à l’urètre et à la base de la prostate ;
– le segment postérieur correspondant au trigone, il répond à la loge génitale avec les deux vésicules séminales, les deux ampoules déférentielles et les uretères. Plus en arrière, ce segment répond à l’ampoule rectale dont il est séparé par le cul de sac de Douglas en haut et la lame prostato-péritonéale en bas.
o chez la femme, on retrouve également deux segments :
– le segment antérieur et inférieur qui répond au vagin dont il est séparé par un septum facilement clivable ;
– le segment postérieur correspondant au 1 /3 supérieur de la base vésicale et qui répond à la partie sus vaginale du col utérin.

Rapports de la vessie pleine

Lorsque la vessie se remplit, ses parois antéro-inférieure, supérieure et latérale se distendent. La base reste fixe et la vessie devient abdomino-pelvienne. En avant, elle contracte des rapports avec la paroi abdominale antérieure autorisant la ponction sus-pubienne. De la superficie à la profondeur, nous retrouvons :
 la peau et le tissu cellulaire sous cutané ;
 l’aponévrose du muscle oblique externe ;
 le feuillet antérieur de la gaine des muscles droits de l’abdomen ;
 la partie inférieure des muscles droits ;
 le fascia transversalis ;
 le fascia ombilico-prévésical.
Latéralement lorsque la vessie se remplit, les bords latéraux deviennent de véritables faces qui attirent le péritoine des faces latérales du petit bassin.

Les veines

Les réseaux muqueux et sous-muqueux largement anastomosés se drainent :
 en avant dans le plexus vésical de Santorini ;
 en arrière dans le plexus séminal chez l’homme et le plexus utéro-vaginal chez la femme. Ces plexus gagnent les veines iliaques internes.

Les lymphatiques

Les lymphatiques (figure 5) gagnent les noeuds lymphatiques iliaques externes. En cas de cancer de vessie, les premiers relais ganglionnaires envahis sont les relais iliaques et obturateurs. Ceci explique le curage ganglionnaire à ce niveau.

Les nerfs

Les nerfs de la vessie proviennent de deux sources : le plexus hypogastrique inférieur et les branches antérieures des 3e et 4e nerfs sacrés. Ces rameaux destinés à la vessie cheminent dans les lames sacro-recto-génito-pubiennes et abordent la vessie par sa base et par ses faces latérales.

Rapports de l’urètre

 la partie prostatique : elle est entourée à son origine par le sphincter vésical, puis par la prostate. Elle émerge de la prostate, habituellement en avant de son apex ;
 la partie membraneuse : elle est située dans l’espace profond du périnée et entoure le sphincter de l’urètre. Elle répond latéralement aux glandes bulbo-urétrales ;
 la partie spongieuse : elle est entièrement engainée par le corps spongieux.

Vascularisation et innervation

 Les artères proviennent :
o pour la partie prostatique, des branches vésico-prostatiques des artères vésicales inférieures ;
o pour la partie membraneuse, des artères rectales moyennes et vésicales inférieures ;
o pour la partie spongieuse, de l’artère du bulbe du pénis et des artères profonde et dorsale du pénis.
 Les veines se drainent dans les veines du pénis et les plexus veineux prostatiques.
 Les lymphatiques :
o se mêlent à ceux de la prostate pour la partie prostatique ;
o rejoignent les lymphonoeuds iliaques externes pour la partie membraneuse ;
o les lymphonoeuds inguinaux et iliaques externes pour la partie spongieuse.
 Les nerfs proviennent des branches du plexus hypogastrique inferieur.

Anatomie de l’urètre féminin

Anatomie descriptive (figure 7)

Origine et situation

L’urètre féminin, conduit exclusivement urinaire, est situé entre la symphyse pubienne et le vagin. Il fait suite au col de la vessie, sur la ligne médiane, à 3cm en arrière de la moitié inférieure de la symphyse pubienne.

Trajet et direction

L’urètre s’étend du col vésical à la vulve où il s’ouvre par l’ostium externe de l’urètre.

BASES CLINIQUES DU CANCER INFILTRANT DE VESSIE

Circonstances de découverte

L’hématurie est le signe révélateur le plus fréquent. Elle est classiquement spontanée, terminale, intermittente, capricieuse. Elle peut être macroscopique, isolée, ou associée à des signes d’irritation vésicale (pollakiurie, impériosité mictionnelle, brûlure mictionnelle). Il n’existe pas de corrélation constante entre l’importance de l’hématurie et l’importance de la tumeur. Il peut également s’agir d’une hématurie microscopique découverte par les bandelettes urinaires ou à l’examen cytobactériologique des urines.
Les autres circonstances de découverte peuvent être :
 une douleur du flanc, pouvant être la traduction d’une obstruction rénale unilatérale ;
 une douleur lombaire à caractère rénal due à la distension des cavités pyélocalicielles après envahissement du trigone vésical ;
 des douleurs hypogastriques ou une masse hypogastrique ;
 une altération de l’état général ;
 une insuffisance rénale aigue ou chronique ;
 des métastases révélatrices.

Examens paracliniques à visée diagnostique [1,10]

Cytologie urinaire

C’est un moyen d’exploration peu couteux et non invasif. La cytologie urinaire a une sensibilité élevée pour la détection des cellules cancéreuses. Une cytologie urinaire positive peut indiquer la présence d’une tumeur n’importe où dans la voie excrétrice urinaire. Une cytologie urinaire négative n’exclut pas la présence d’une tumeur vésicale.

Echographie

L’échographie est un moyen d’exploration non invasif. Elle permet d’étudier la totalité de la paroi vésicale et de visualiser la tumeur. L’échographie par voie sus-pubienne a une sensibilité de 72 à 95 % pour les tumeurs de type polypoïde ≥ 5 mm, contre 20 % pour les tumeurs < 5 mm. L’échographie permet également d’apprécier l’extension de la tumeur aux organes de voisinage.

Cystoscopie

La cystoscopie diagnostique est habituellement réalisée sous anesthésie locale. Elle est indiquée en cas de suspicion de tumeur vésicale, lorsque l’échographie est négative. La cystoscopie permet de visualiser la tumeur surtout son aspect végétant, bourgeonnant ou ulcéré. Elle permet également de préciser le siège de la tumeur en particulier les rapports avec le col ou les orifices urétéraux, le nombre, la taille, la topographie, l’aspect de la tumeur et de la muqueuse vésicale.

Résection transurétrale de vessie

Le diagnostic de cancer de vessie dépend principalement de l’examen histologique de la totalité de la lésion réséquée. La résection dans les cancers de vessie infiltrant le muscle doit être si possible complète et profonde (présence des faisceaux du détrusor). La cartographie des lésions est essentielle. Elle précise le nombre de tumeurs, leur topographie par rapport à l’urètre prostatique et aux orifices urétéraux, leur taille et leur aspect (pédiculé ou sessile). La réalisation de biopsie prostatique en cas de tumeur près du col vésical, autrefois réalisée systématiquement, n’est plus recommandée [1,10]. Elle ne conditionne pas le type de dérivation urinaire choisi.

Examens paracliniques du bilan d’extension [1,10]

Tomodensitométrie thoraco-abdomino-pelvienne (TDM TAP)

La TDM-TAP est l’examen de référence pour le cancer infiltrant le muscle vésical. Elle apprécie l’étendue des lésions, une éventuelle infiltration des jonctions urétéro-vésicales et leur retentissement, l’atteinte de la graisse péri-vésicale ou des organes adjacents, et l’extension ganglionnaire. Elle permet également la recherche des métastases viscérales notamment pulmonaires et hépatiques.

Imagerie par résonnance magnétique (IRM)

Il s’agit d’une bonne alternative en cas de contre-indication à la TDM-TAP avec injection de produit de contraste iodé.

Scintigraphie osseuse

C’est l’examen de première intention en cas de suspicion de métastases osseuses.

Examen anatomopathologique

Quatre-vingt-dix-huit pour cent des cancers de vessie sont épithéliaux. La classification de l’OMS distingue quatre types histologiques :
 les carcinomes urothéliaux ;
 les carcinomes épidermoïdes ;
 les adénocarcinomes, environ 1 à 2% avec des variantes : colloïde, muqueux ou à cellules en « bague à chaton » ;
 les autres carcinomes, plus rares, incluant les carcinomes sarcomatoïdes, les carcinomes à cellules géantes et les carcinomes lymphoépithéliaux.
La classification TNM des tumeurs de la vessie est illustrée par le tableau I.

La résection transurétrale de vessie (RTUV)

Elle est à la fois diagnostique et thérapeutique. Elle permet en effet d’obtenir le diagnostic histologique de la lésion et le degré d’infiltration tumorale.

La cystectomie totale associée au curage lymphonodal

La cystectomie totale associée au curage lymphonodal restent le traitement de référence des cancers de vessie localisés infiltrant le muscle vésical. Elle peut être réalisée par chirurgie à ciel ouvert, ou selon les techniques de chirurgie mini invasive notamment la laparoscopie et la chirurgie robot-assistée.

Cystoprostatectomie chez l’homme

Le patient est installé en décubitus dorsal, en hyperlordose de manière à ouvrir l’angle retro-symphysaire. L’incision est médiane sous ombilicale, atteignant la région immédiatement sus-pubienne. L’aponévrose est incisée jusqu’à la symphyse pubienne, et au besoin, le bord interne de l’aponévrose des droits est incisé au niveau de leur insertion pubienne, afin d’obtenir une excellente vue sur l’espace de Retzius. Après ouverture de l’aponévrose ombilico pré vésicale, les faces antérieure et antero-latérale de la vessie sont libérées. Les décollements ainsi réalisés, l’écarteur orthostatique est mis en place.

Curage ganglionnaire

La réalisation d’un curage ganglionnaire (figure 8) est considérée comme un préalable à la cystectomie. Le curage iliaque externe sous veineux obturateur semble suffisant dans la majorité des cas. Le pédicule iliaque externe est exposé. La lymphadénectomie débute par la dissection du bord inferieur de la veine iliaque externe. L’adventice veineuse est saisie à l’aide d’une pince à disséquer atraumatique et incisée à la pointe des ciseaux de Metzenbaum. Une fois cette incision réalisée, la lame cellulo-lymphatique est attirée vers l’opérateur à l’aide de la pince à disséquer, et la pointe des ciseaux est engagée à sa face profonde pariétale. Un mouvement dit « d’essuie-glace » des ciseaux de Metzenbaum permet de libérer sans difficulté la totalité de la face profonde de la lame cellulo-ganglionnaire jusqu’à voir apparaître dans le fond de l’incision le cordon blanc nacré du nerf obturateur qui représente la limite inférieure du curage ganglionnaire. L’extrémité antérieure crurale de la lame lympho-ganglionnaire est alors contrôlée à l’aide du dissecteur. Elle est sectionnée entre deux ligatures puis mise en tension à l’aide d’une pince de Duval jusqu’à voir apparaître, dans le fond de l’incision, l’extrémité antérieure du pédicule obturateur.

Temps urétro-prostatique

Le temps antérieur correspond à l’hémostase du plexus de Santorini et à la section de l’urètre. La ligature du plexus de Santorini commence par la préparation de l’apex en exposant les ligaments pubo-prostatiques et l’aponévrose pelvienne (figures 12 et 13) après avoir retiré le tissu adipeux qui recouvre la face antérieure de la prostate. L’urètre est disséqué (figure 14) puis sectionné, la sonde de Foley est extériorisée, clampée et coupée. L’étape postérieure correspond à la dissection retro prostatique. La traction vers le haut de l’extrémité distale de la sonde urétrale est exercée pour ouvrir le plan retro prostatique à la face postérieure de l’aponévrose de Denonvilliers, en avant du rectum qui est refoulé. La partie basse des ailerons prostatiques est libérée en ménageant les bandelettes vasculo-nerveuses pour préserver l’érection. Le muscle recto-urétral est sectionné pour libérer la face antérieure du rectum de la face postérieure de l’aponévrose de Denonvilliers, laissant apparaitre les vésicules séminales. Les ailerons vésicaux sont sectionnés permettant l’exérèse du bloc prostato-vesical en monobloc.

Pelvectomie antérieure chez la femme

La pelvectomie antérieure comprend une hystérectomie totale avec cystectomie totale et la résection de la paroi vaginale antérieure. Les différents temps sont :
 une incision médiane sous ombilicale et une incision péritonéale (figure 15) ;
 la libération latérale utérovésicale réalisée à droite et à gauche (figure 16), par ;
o la section du ligament rond à son émergence de l’orifice profond du canal inguinal ;
o la section du ligament lombo-ovarien ;
o la section puis la ligature des branches antérieures de l’artère hypogastrique et ses branches satellites ;
 la section le plus bas possible de l’uretère pelvien ;
 la libération du cul de sac vaginal postérieur sur la ligne médiane. Le cul de sac vaginal postérieur est incisé, sur une bougie de Hegar (figure 17) ;
 le pédicule utérin est sectionné de part et d’autre entre deux pinces de Jean Louis Faure, suivi de l’hémostase au fil 0, solidement amarré ;
 la libération de la face antérieure du col de la vessie et de l’urètre ;
 l’hémostase du plexus de Santorini (figure 18) suivi du repérage du ballonnet de la sonde ;
 l’urètre est ainsi dégagé et sectionné. La traction sur la sonde vésicale permet la libération de la face antérieure du vagin. Cette urétrectomie peut être complétée par une incision sous-clitoridienne circonscrivant le méat urétral ;
 la section des ailerons vésicaux et l’extraction de la pièce opératoire en monobloc.
 la fermeture vaginale (figure 19).

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Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : GENERALITES
I. RAPPELS ANATOMIQUES DE LA VESSIE
1.1. Anatomie descriptive
1.2. Rapports de la vessie
1.3. Vascularisation et innervation
II. RAPPELS ANATOMIQUES DE L’URETRE
2.1. Anatomie de l’urètre masculin
2.2. Anatomie de l’urètre féminin
III. BASES CLINIQUES DU CANCER INFILTRANT DE VESSIE 
3.1. Circonstances de découverte
3.2. Examen clinique
3.3. Examens paracliniques
3.4. Examen anatomopathologique
3.5. Traitement
IV. COMPLICATIONS DE LA CYSTECTOMIE TOTALE ET DES DERIVATIONS URINAIRES
4.1. Complications de la cystectomie totale
4.2. Complications des dérivations urinaires
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I. CADRE D’ETUDE
1.1. Organisation du service d’Urologie-Andrologie
1.2. Le personnel
1.3. Les activités
II. PATIENTS ET METHODES
2.1. Critères d’inclusion et de non inclusion
2.2. Caractéristiques des patients à l’étude
2.3. Méthodes
2.3.1. Type d’étude
2.3.2. Collecte des données
2.3.3. Technique chirurgicale de la cystectomie
2.3.4. Paramètres à l’étude
2.3.5. Analyse des données
III. RESULTATS
3.1. Résultats anatomopathologiques définitifs
3.2. Données peropératoires
3.3. Données postopératoires
3.4. Facteurs de risques de complications
3.5. Traitement complémentaire à la chirurgie
3.6. Survie des patients
3.7. Qualité de vie après cystectomie
IV. DISCUSSION
4.1. Données anatomopathologiques et mortalité peropératoire
4.2. Morbidité peropératoire
4.3. Morbidité et mortalité postopératoire
4.4. Survie des patients
4.5. Qualité de vie après cystectomie
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
BIBLIOGRAPHIE

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