Complications chirurgicales de la transplantation rénale et leurs traitements

LA TRANSPLANTATION RENALE

Matériel et méthode

Nous avons réalisé une étude rétrospective, de janvier 2008 à décembre 2014, incluant tous les patients transplantés rénaux au Centre Hospitalo-Universitaire d’Angers. Le recueil de données a été réalisé à partir des dossiers médicaux de patients et à partir de la base de données des patients transplantés rénaux suivis par le service de néphrologie. Nous avons étudiés les caractéristiques démographiques et cliniques des patients donneurs, dont leurs facteurs de risque cardiovasculaires et leurs circonstances de décès. Nous avons recueilli les caractéristiques morphologiques du transplant, notamment la composition du pédicule vasculaire, la latéralité, l’existence de lésions athéromateuses, le nombre d’uretères, la durée d’ischémie froide. Enfin, notre étude s’est intéressée à la caractérisation de la population receveuse, à la transplantation, au suivi des patients et à la survenue de complications chirurgicales.

Nous avons également classé les complications chirurgicales, qu’elles soient vasculaires, urologiques ou autres, en trois groupes. Les complications étaient dites mineures, lorsqu’elles ne nécessitaient pas de reprise chirurgicale. Les complications étaient intermédiaires si elles imposaient un geste chirurgical mais sans compromettre le pronostic fonctionnel du transplant. La complication était caractérisée comme majeure, si le pronostic fonctionnel du transplant ou le pronostic vital du patient étaient engagés. Après avoir évalué les complications chirurgicales de la transplantation rénale, toutes ces données colligées ont été étudiées dans le but d’identifier des facteurs prédictifs de complications chirurgicales de la transplantation rénale.

L’analyse univariée a été réalisée en utilisant le test de Chi 2 pour les variables qualitatives et le test de Student pour les variables quantitatives. Les variables qualitatives testées étaient : le sexe du receveur et du donneur, les antécédents du receveur et du donneur comme l’HTA, le diabète, la dyslipidémie, la coronaropathie, l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs, le tabagisme, un antécédent de chirurgie vasculaire (pontage aorto bi-iliaque ou bifémoral). Nous avons aussi analysé le type de dialyse pré-opératoire (hémodialyse ou dialyse péritonéale) et sa durée, le rang de transplantation, la latéralité du transplant, le mode de prélèvement du transplant, l’étiologie du décès du donneur, le nombre d’artères et de veines du transplant, le nombre d’uretères, la mise en place d’une sonde urétérale type double J en per opératoire, le type d’anastomose urétéro-vésicale. L’axe artériel et veineux receveur, la voie d’abord, la diurèse per-opératoire, la transfusion per-opératoire, la notion de reprise de la voie d’abord ont également étaient analysés. Les variables quantitatives analysées étaient : l’âge du donneur et du receveur, l’indice de masse corporelle du donneur et du receveur, la durée d’intervention, le saignement per-opératoire et la durée d’ischémie froide. 0000000000 Les éventuels facteurs prédictifs de complications chirurgicales, ont été étudiés en analyse univariée puis en analyse multivariée selon le modèle de Cox. Pour tous les tests statistiques, une valeur de p < 0,05 était considérée comme statistiquement significative. Les données étaient répertoriées dans une base de données Excel et l’analyse statistique a été réalisée avec le logiciel SPSS version 14.0 (SPSS Inc, Chicago Illinois).

Caractéristiques des transplants rénaux et de la transplantation Les transplants rénaux provenaient très majoritairement de prélèvements réalisés chez des sujets en état de mort encéphalique (SME) (N=284, 91%). Dix-huit transplants (5,8%) résultaient de donneurs décédés après arrêt cardiaque (DDAC) et 10 (3,2%) de donneurs vivants apparentés (DVA). Les transplants étaient principalement des reins gauches (N=190, 60,9%). Une variation anatomique, notamment vasculaire existait sur 40 transplants (12,8%). La principale variation anatomique était la présence d’au moins deux artères rénales (N=34, 11%). La description des transplants est précisée dans le tableau 3. Sur cette période, on dénombre 21 opérateurs ayant participé à l’activité de transplantation rénale. Le nombre moyen de transplantation rénale par opérateur est de 14,9 ± 15, avec un minimum d’une transplantation et un maximum de 55 transplantations par opérateur. Pendant ces sept années, l’équipe de chirurgie vasculaire a réalisé 221 transplantations (70,8%) et l’équipe d’urologie 91 (29,2%). Près de la moitié des transplantations rénales (N=140, 44,8%) ont été réalisées par un opératoire dit « junior », par un chef de clinique ou un assistant. La durée opératoire moyenne est de 149 minutes (± 36 minutes). Les données relatives à la transplantation sont répertoriées dans le tableau 4.

Complications chirurgicales de la transplantation rénale et leurs traitements

Nous avons retrouvé 129 complications chirurgicales (40,1%) de la transplantation rénale, dont 29 complications mineures (9,3%), 68 complications intermédiaires (21,8%) et 32 complications majeures (9%). Les complications les plus fréquentes sont les complications intermédiaires d’origine urologique (N=38, 12,2%), avec majoritairement les sténoses urétéro-vésicales ou urétérales (N=20, 6,4%). Les sténoses de l’artère du transplant ont été retrouvées pour 18 transplants (5,8%). Les complications majeures sont d’origine vasculaire dans 71,8% des cas. Treize hématomes avec compression du hile rénal (4,2%) sont retrouvés. De moins bon pronostic, 4 thromboses artérielles du transplant (1,3%) et 1 thrombose veineuse du transplant (0,3%) sont survenues. Parmi ces complications majeures, 5 décès (1,6%) ont eu lieu dans le mois suivant la transplantation rénale. Aucune complication urologique n’a engagé le pronostic fonctionnel du transplant ou le pronostic vital du patient. La répartition ainsi que le délai moyen de survenue des complications chirurgicales mineures, intermédiaires et majeures, sont respectivement rapportées dans les tableaux 5, 6 et 7.

Les 129 complications chirurgicales, qu’elles soient mineures, intermédiaires ou majeures, ont nécessité une prise en charge chirurgicale dans 88 cas (68,2%). Six transplantectomies (4,7%) ont été réalisées au décours d’une torsion du hile, des thromboses artérielles et veineuses du hile rénal. Dans notre population, l’incidence de transplantectomies est donc de 1,9%, toutes secondaires à une complication vasculaire, par définition majeure. Les différentes prises en charge thérapeutiques sont présentées dans les tableaux 8 et 9.

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