Comparaison entre motif de consultation et réalisation d’examens complémentaires

Intérêt et limite de l’étude

L’inclusion des patients a été réalisée après avoir sensibilisé l’équipe médicale aux informations qu’il était nécessaire de recueillir pour notre étude. De plus, afin de constituer des dossiers aussi complets que possible, j’ai moi-même été présente sur place par demi-journées pendant les périodes de recueil, pour accompagner l’équipe. Cette méthode a permis d’éviter l’utilisation d’un questionnaire qui aurait pu influencer la réponse des patients, en limitant un possible sentiment de jugement voire de culpabilité face à des questions spécifiques sur le recours aux urgences. Nous avons supposé que cela permettrait d’obtenir des données plus objectives, ces éléments sur le parcours et les démarches avant sollicitation des urgences faisant partie des données à recueillir en soins courants (motif de recours, appel médecin généraliste, prise d’antalgiques, durée d’évolution des troubles …). Nous avons réalisé une étude monocentrique dans le service des urgences adultes du Centre Hospitalier Universitaire d’Angers du 13 au 19 mai puis du 11 et 13 juin 2019 de 9h à minuit. La période a été choisie en dehors des vacances scolaires et à distance des jours fériés pour éviter que les patients ne soient confrontés à la fermeture des cabinets de ville. Le fait d’avoir inclus les patients sur les plages d’ouverture des cabinets de ville et des maisons médicales de garde a permis d’observer en parallèle les offres disponibles en extra-hospitalier. 780 patients se sont présentés pour une consultation aux urgences durant les périodes d’inclusion. Après application des critères d’exclusion, 117 patients ont été retenus. Près d’un quart des dossiers médicaux étaient incomplets : la charge de travail du personnel lors des pics d’affluence a pu impacter la qualité des données transcrites dans les dossiers patients. Il a été par ailleurs assez difficile de maintenir l’attention du personnel au cours de la journée et de faire des rappels lors du changement d’équipe le soir à 18h30.

Enfin, il a fallu également tenir compte des modifications quotidiennes du trinôme interne/externe/sénior de chaque secteur des urgences, ce qui a nécessité un rappel quotidien du déroulement de l’étude. Ma présence a été déterminante pour le remplissage des dossiers, mais il a été complexe de rester disponible pour les différents secteurs de soins. Les dossiers étudiés ont été validés en double lecture, pour définir la notion de recours «inapproprié» avant étude plus spécifique de chacun des comptes rendus. Nous avions prévu une tierce lecture en cas de non-conformité du dossier pour un lecteur et de conformité pour l’autre. Il s’avère qu’il n’a pas été nécessaire de faire appel à un tiers relecteur. Ainsi, après double lecture, 10 consultations se sont avérées appropriées, principalement des cas de traumatologie. En fonction des critères d’Ottawa, les entorses ont été classées dans l’une des 2 catégories, les fractures étaient naturellement considérées comme appropriées, tout comme le corps étranger ophtalmologique et la bursite infectieuse qui ont nécessité un geste technique ou un prélèvement rarement effectués en ville. Enfin, une cinquantaine de patients précaires ayant difficilement accès à la médecine générale se sont présentés lors des périodes de recueil, et près d’un tiers ont été adressés par leur médecin traitant ou suite à un appel du 15. Les autres se sont présentés en dehors des horaires de recueil. Retenons que nombre de patients ont eu recours à un avis préalable avant de consulter, soit par rappel du centre 15 ou via une évaluation de leur médecin traitant. Le faible nombre de patients représente la limite principale de l’étude : son manque de puissance.

Interprétation des résultats

La population était majoritairement composée d’hommes (sexe ratio = 1.61), résultats comparables aux études de la DREES en 2003 [15] et de la thèse de L.BOUNIORT en 2012 [16]. Le profil le plus représenté était celui d’un patient d’origine française, avec un médecin traitant déclaré, résidant à proximité du CHU (moins de 10 km), ce qui correspond également aux informations contenues dans les rapports réalisés par la DREES [9] [15]. La moyenne d’âge était de 34 ans avec toutefois une plus grande représentativité des 16-26 ans (33%). S.GENTILLE dans son article traitant «des nouveaux comportements de santé des consultants des services d’urgences relevant de la médecine générale» fait également état d’une population jeune [17]. Les patients les plus représentés (plus de 80%) avaient une couverture sociale (Sécurité sociale et mutuelle), ceux bénéficiant de la CMU ou de l’AME étaient les plus faiblement représentés. Ces résultats sont comparables à ceux de J.CARON [18]. A cela s’ajoute que le fait de ne pas avoir à avancer les frais a été peu cité comme motif de consultation [16] [19], ce qui nous laisse penser que ce ne sont pas majoritairement les personnes issues d’un milieu modeste qui utilisent les urgences, contrairement à certaines idées reçues. Le motif le plus fréquemment relevé pour une admission était d’origine traumatologique, ce que nous avons pu corréler avec la surreprésentation masculine, 60% (les accidents de sport, accidents de travail…)

Toutefois, la traumatologie bénigne («petite traumatologie») est également du domaine de compétence de la médecine générale. De fait, même si la majorité de la population va spontanément s’orienter vers les urgences face à un traumatisme [20], le médecin généraliste peut prendre en charge la traumatologie dite bénigne comme les contusions ou les entorses. Dans notre étude la moitié des cas de traumatologie se sont avérés être des entorses de cheville, genou, pouce ou poignet. De plus, 18% n’ont pas bénéficié d’examens complémentaires. Plus d’un quart étaient des contusions ; néanmoins 3 patients présentaient une fracture des extrémités (phalange, métacarpien et métatarsien). La prise en charge de la douleur et l’accès au plateau technique avec respectivement 45.3% et 20.5% de la population sont les premiers arguments avancés pour une sollicitation des urgences. Après avoir croisé les données, nous avons constaté que la moitié des patients n’avaient pas pris d’antalgiques avant de consulter, tous motifs de recours confondus. Plus particulièrement, en observant les 53 patients venus pour un syndrome algique, seuls 28 avaient pris un antalgique (52.8%). Bien que l’automédication soit sujet à débat, l’utilisation d’antalgiques de palier 1 (type paracétamol) est facilement accessible et peut être recommandée en première intention pour soulager les symptômes car ils présentent peu de contre-indications et peu d’effets secondaires [21].

Concernant la réalisation d’examens complémentaires, 24 patients s’étaient orientés aux urgences pour ce motif, 21 ont bénéficié d’un examen de type radiographique ou électrocardiographique, aucun n’a eu besoin de biologie. Un fort taux d’examens complémentaires apparaît également dans d’autres études [16] [19]. Dans le cadre d’une structure hospitalière avec la présence d’un plateau technique sur place, la notion «d’obligation de moyens» est très régulièrement mise en avant mais cette idée reste un peu simpliste : en effet, les moyens à utiliser doivent être réfléchis, proportionnés et entrer dans le cadre d’une démarche diagnostique rigoureuse. D’autres éléments entrent en ligne de compte comme par exemple l’âge du prescripteur (ancienneté dans l’exercice), la crainte de la plainte, la pression externe (des patients, des autres médecins référents…) Si l’accès au plateau technique et à l’examen complémentaire est sans nul doute simplifié aux urgences, cette notion ne devrait pas faire perdre du vue la question du délai avant cet accès. Réorienter les patients vers une prise en charge extérieure suppose de permettre un accès dans des délais «raisonnables» non seulement à une consultation médicale, mais également à une éventuelle exploration complémentaire (principalement pour l‘imagerie).

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Table des matières

LISTE DES ABREVIATIONS
RÉSUMÉ
INTRODUCTION
MATERIELS ET METHODES
1. Description de l’étude
2. Population étudiée
3. Méthode du recueil des données
3.1. Ethique et consentement
3.2. Triage à l’accueil et orientation
3.3. Inclusion des patients
4. Objectifs de l’étude
RÉSULTATS
1. Population étudiée
2. Caractéristiques de la population
2.1. Données sociodémographiques
2.1.1. Sexe
2.1.2. Âge
2.1.3. Pays d’origine
2.1.4. Département de résidence
2.1.5. Couverture sociale
2.2. Habitude de soins
2.2.1. Déclaration d’un médecin traitant
2.2.2. Disponibilité du médecin généraliste
2.2.3. Heures d’affluence
2.2.4. A ttractivité du CHU
2.3. Caractéristiques médicales
2.3.1. Motifs de recours aux urgences
2.3.2. P rise d’antalgiques avant de consulter
2.3.3. Réalisation d’examens complémentaires
2.3.4. Ancienneté de la symptomatologie
2.3.5. Notion d’urgence
2.3.6. Prescription médicamenteuse
2.3.7. Comparaison entre motif de consultation et prise
d’antalgiques
2.3.8. Comparaison entre motif de consultation et réalisation d’examens complémentaires
DISCUSSION
1. Intérêt et limite de l’étude
2. Interprétation des résultats
3. Perspectives d’évolution
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
LISTE DES FIGURES
LISTE DES TABLEAUX
TABLE DES MATIÈRES
ANNEXES
1 INTRODUCTION
2 MATERIEL ET METHODE
2.1 Schéma de l’étude
2.2 Population
2.2.1 Critères d’inclusion
2.2.2 Critères d’exclusion
2.3 Recueil des données
2.4 Données démographiques
2.5 Caractéristiques de la chirurgie
2.6 Données peropératoires
2.7 Salle de surveillance post interventionnelle (SSPI)
2.8 Service postopératoire
2.9 Analyse des données
3 RESULTATS
3.1 Caractéristiques de la population
3.2 Type d’anesthésie
3.2.1 ALR chez les enfants sous AG (n=92)
3.2.2 Complication de la RA (n=126)
3.3 Données postopératoires
3.3.1 Prescriptions et antalgiques postopératoires
3.4 Complications postopératoires
3.5 Surveillance post-opératoire
4 DISCUSSION
LIMITES
5 CONCLUSION
PERSPECTIVES
6 PROTOCOLE PROPOSE
7 BIBLIOGRAPHIE
8 ANNEXE 1 : CRF HERNIES INGUINALES NOURRISSON
LISTE DES FIGURES
LISTE DES TABLEAUX

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