Soutenance mémoire
Particularités des patients présentant une radiculalgie.
Les données sont présentées dans le tableau VII. Dans notre étude, 52 patients présentent une lombalgie isolée, et 58 patients une lombo-radiculalgie, bien définie par l’existence d’une douleur du membre inférieur systématisée selon l’un des trajets L3, L4, L5 ou S1 (en excluant les douleurs projetées à la fesse ou à la cuisse, non systématisées et sans signes neurologiques concordants). Les patients avec une atteinte radiculaire, diffèrent des patients lombalgiques sur plusieurs critères. Ils sont plus souvent de sexe masculin, plus souvent en activité professionnelle. De façon attendue, ils présentent aussi plus souvent et de façon significative des signes neurologiques objectifs, une impulsivité à la toux, une douleur neuropathique selon le DN4. La prescription d’opioïdes, de scanner et/ou d’IRM est plus importante chez ces patients, de même que la prescription d’une kinésithérapie active ou d’un arrêt de travail. Enfin 5.1% des patients avec une radiculalgie ont eu une prise en charge chirurgicale intercurrente. Le devenir des patients radiculaires est difficile à évaluer un an plus tard car ils sont plus souvent en arrêt de travail (mais ils travaillaient plus souvent au départ) mais consomment de façon non significative moins d’antalgiques, en raison d’une douleur moins forte.
Contexte psycho-social et professionnel
Sur le plan psychologique, la présence actuelle ou dans les antécédents du patient d’un épisode dépressif actuel diminue de 78% les chances d’aller mieux sur le plan rachidien 12 mois plus tard (p = 0.01 ; OR 0.22). Nous avons défini comme état de « souffrance psychologique potentielle », les patients ayant un conjoint ou un enfant avec une maladie sévère, qui était veuf ou divorcé. Dans ce contexte de souffrance, la chance d’évolution favorable des rachialgies est significativement diminuée (p 0.027 ; OR 0.36). Le contexte professionnel difficile, évalué par l’EVA satisfaction travail, n’est pas associé au pronostic de la lombalgie dans notre étude. Nous n’avons pas retrouvé de différence d’évolutivité des douleurs selon le statut professionnel notamment entre les professions salariées et libérales (mais présentes en faible nombre dans notre étude). Dans notre étude, aucun facteur de pénibilité au travail ne semble être associé à l’évolutivité des douleurs à 1 an. La présence d’une intoxication alcoolo-tabagique active ou passée, n’est pas liée significativement à l’évolution des douleurs. La pratique sportive antérieure, en loisir ou en compétition, n’a pas montré de facteur protecteur significatif de la lombalgie.
DISCUSSION ET CONCLUSION
Dans cette étude, nous décrivons les caractéristiques d’une cohorte de patients lombalgiques, en échec après des soins primaires, adressés en consultation de rhumatologie et suivis de manière longitudinale pendant 1 an. Cette étude souffre de certaines limites avec en particulier le nombre restreint de patients inclus, l’absence de groupe témoin non lombalgique, l’absence d’examen clinique standardisé à 1 an et le faible recul de 12 mois de suivi. L’absence d’IRM systématique, plus sensible pour repérer certaines petites lésions inflammatoires, pourrait également être discutée. Enfin une comparaison avec un groupe de patients souffrant d’une authentique spondylo-arthrite aurait permis de mieux évaluer la spécificité ou non de certains signes ou symptômes. En revanche notre étude est longitudinale et prospective et s’intéresse à 80 critères à la fois cliniques, psycho-sociaux et professionnels, à l’aide d’un questionnaire standardisé. Nous avons construit une cohorte de 110 patients complexes en échec de traitement en médecine ambulatoire, catégorie peu étudiée de façon systématique. Chaque patient a été examiné et réévalué de manière systématique à 1 an par le même examinateur et a bénéficié d’une prise en charge thérapeutique conforme aux recommandations de la HAS. Dans la partie descriptive de cette étude, nous observons que nos patients ont un âge moyen de 52 ans et un sexe ratio proche de 1, informations habituellement retrouvées dans la littérature. Ainsi, l’enquête nationale de C. Palazzo et al. (3), portant sur 29931 sujets, retrouve un âge moyen de 53,7 ans pour les patients lombalgiques avec 53.5% de femmes. F. Balangué et al. rapportent que, si toutes les classes d’âge peuvent être touchées par la lombalgie, il existe cependant une prédominance pour la classe d’âge entre 45 et 65 ans. (10)
Sur le plan pondéral, les résultats d’une méta-analyse montrent que les personnes en surpoids ou obèses ont un risque accru de lombalgie, avec un risque supplémentaire de passage à la chronicité, mieux démontré pour les obèses. (11). Dans notre étude, nous observons que plus de 60% des patients adressés en secteur hospitalier sont en surpoids ou obèses, sans influence toutefois démontrable sur le pronostic de la lombalgie. D’un point de vue psycho-social, nous avons retrouvé une prévalence de la dépression de 28.2% dans cette cohorte de patients lombalgiques. En population générale, on retrouve, selon l’enquête du Baromètre Santé conduite dans une population de 25 319 personnes françaises tirées au sort, une prévalence de 9,8 % (12). La méthodologie de notre travail ne nous permet pas de dire si cet état dépressif est la cause ou la conséquence de la durée prolongée de la lombalgie. 53.6% des patients lombalgiques étaient fumeurs dont 27% de façon active et 10.6 % avaient une consommation d’alcool excessive. D’après le dernier baromètre santé (2014), 28 % de la population générale de plus 15 ans fument quotidiennement. (13) Les études de cohorte révèlent une légère association entre lombalgie et tabagisme (OR 1,3 ; 1,11–1,55) ; les mécanismes sous-jacents restent obscurs. (14) Sur le plan des soins préalables à la consultation, des écarts notables sont à souligner entre les recommandations nationales et les pratiques observées chez nos patients.
Selon les recommandations HAS de mars 2019 (1), devant une lombalgie commune persistante et invalidante malgré la prise en charge rééducative adaptée, une imagerie est recommandée. En l’absence de contre-indication, une IRM est recommandée. Il n’y a pas d’indication à réaliser des radiographies isolées en dehors de la recherche d’instabilité rachidienne ou de trouble de statique. Dans notre étude, seuls 25.5% avaient eu une IRM malgré une durée moyenne de 1 an de douleurs avant la consultation en rhumatologie. Sur le plan thérapeutique, environ 95 % avaient eu un traitement par paracétamol, ce qui est recommandé en première intention. Seuls 52.7% avaient eu un traitement par AINS. Cet écart par rapport aux recommandations, qui place ce traitement en 1ère intention, peut être lié à l’âge de nos patients et aux comorbidités plus importantes des patients avec prise en charge hospitalière en comparaison avec une prise en charge libérale. Les myorelaxants non décrits dans notre étude ont, selon les recommandations de l’HAS, un bénéfice/risque défavorable dans la lombalgie commune. Sur le plan rééducation, la kinésithérapie active et l’exercice physique sont recommandés, or seuls 27 patients sur 110 en avaient bénéficié avant leur consultation en rhumatologie. 38% avait eu par ailleurs une kinésithérapie passive qui n’est pas recommandée de manière isolée. 10% avait eu des semelles orthopédiques ce qui n’est pas non plus recommandé.
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Table des matières
RESUME
INTRODUCTION
MÉTHODES
1) Patients
2) Evaluation initiale
3) Evaluation à 1 an
4) Objectifs
5) Analyse statistique
RESULTATS
1) Caractéristiques initiales des patients
Données générales
Caractéristiques socio-professionnelles
Antécédents médicaux-chirurgicaux
Activité physique
Clinique
Diagnostic retenu, et conduite à tenir proposée
2) Caractéristiques des patients à 1 an.
3) Particularités des patients présentant une radiculalgie.
4) Particularités des patients avec des douleurs d’allure inflammatoires
5) Facteurs pronostics de la lombalgie
Critères généraux
Contexte psycho-social et professionnel
Critères cliniques
Prise en charge
DISCUSSION ET CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
FIGURES
Figure 1 : Délai d’apparition des rachialgies à l’inclusion
TABLEAUX
Tableau I : Critères généraux à l’inclusion
Tableau II : Critères socio-professionnels à l’inclusion
Tableau III : Antécédents et facteurs de risques à l’inclusion
Tableau IV : Examen clinique à l’inclusion
Tableau V : Consommation de soins antérieure, observée lors de la consultation initiale
Tableau VI : Evaluation à 12 mois.
Tableau VII : Comparaison des patients présentant une lombalgie isolée ou associé à une radiculalgie.
Tableau VIII : Comparaison des patients avec douleur mécanique ou présentant un ou plusieurs critères de douleur inflammatoire
Tableau IX : réévaluation à 1 an des patients selon la présence ou non de critère inflammatoire
Tableau X : Comparaison des patients avec une évolution favorable ou défavorable
Tableau XI : Comparaison des patients avec une évolution favorable ou défavorable (suite
LISTE DES FIGURES
LISTE DES TABLEAUX
TABLE DES MATIERES
ANNEXES
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