Comparaison des effectifs d’adéquation/inadéquation

RECUEIL ET CONTRÔLE DES DONNÉES

Les dossiers concernés ont été identifiés à partir des comptes-rendus des dossiers médicaux du SAU (logiciel URQUAL®) où le diagnostic de pneumothorax a été posé (conclusion en texte libre, diagnostic principal et/ou secondaire, avec ou sans séjour à l’Unité d’Hospitalisation de Courte Durée). Les données cliniques et radiologiques ont été obtenues à partir des dossiers médicaux du service d’accueil des urgences, des dossiers d’hospitalisation via l’interface LOGON®.

Les radiologies ont été relues sur le logiciel SYNAPSE®. Les données concernant les patients ont été recueillies dans des cahiers de recueil sur support papier et de façon anonyme (Annexes 4 et 5) puis ensuite saisies numériquement dans le logiciel EPIDATA®. Les informations ont ensuite été exportées sous MICROSOFT® EXCEL pour pouvoir être contrôlées et analysées. Le recueil des données a été contrôlé par l’équipe de recherche de l’étude EXPPO : 40 dossiers ont été tirés au sort et les données saisies spécifiques à l’étude EXPPO ont été vérifiées.

De la même façon, 40 autres dossiers ont été sélectionnés et les données de l’Annexe 5 ont pu être vérifiées. Les données brutes ont été contrôlées sous MICROSOFT® EXCEL à l’aide des fonctions de tri et de comparaison de données avec des formules de calcul automatique (ex. : comparaison des délais de prise en charge). Nous avons nous-mêmes visualisé les clichés radiologiques ; toute interprétation difficile ou douteuse (et en l’absence de compte-rendu radiologique contributif) justifiait une analyse par un médecin thésé du service. De principe, tous les clichés retrouvant un pneumothorax avec un décollement apical inférieur à 3 cm ont été relus et mesurés par ce même médecin.

Les informations concernant la formation des médecins en matière d’urgence ou de compétences techniques concernant le traitement du pneumothorax ont été recueillies par sondage envoyé par courrier électronique grâce à la fonctionnalité « Formulaires » de la suite GOOGLE DRIVE® (Annexe 8). Tous les médecins seniors ayant travaillé aux urgences du 01/06/2009 au 31/05/2013 ont été sollicités.

ÉTHIQUE ET CONFIDENTIALITÉ

Tous les patients éligibles ont été contactés par courrier (Annexe 7) afin de rechercher leur non-opposition à l’étude. En l’absence de réponse et d’opposition dans un délai de un mois, il a été considéré qu’ils acceptaient l’utilisation de leurs données personnelles dans le cadre de l’étude.

Conformément à la loi en vigueur, les patients disposent d’un droit d’accès à leur dossier médical. Conformément à la loi de janvier 2002, les patients et leurs proches se verront communiquer l’endroit où ils pourront s’enquérir des résultats de l’étude. Notre étude est couplée au recueil des données de l’étude EXPPO. Cette dernière a bénéficié d’un avis favorable du comité de protection des personnes le 25 février 2013 et une déclaration à la commission nationale de l’informatique et des libertés a été effectuée. G. Délais de prise en charge et hospitalisation à l’UHCD La durée moyenne entre l’admission et la première radiographie thoracique était de 1 h 29 min ± 1 h 08 min [1 min – 6 h 28] (n = 149 – 12 RT réalisées en ville et non refaites aux urgences).

Les drainages et les exsufflations ont été réalisés en moyenne 3 h 56 min ± 3 h 28 min après réalisation de la RT. Quelle que soit la prise en charge effectuée, la durée moyenne de séjour aux urgences était de 8 h 05 min ± 7 h 32 min (6 h 48 min en moyenne ± 6 h 49 min sans réalisation de geste et 11 h 13 min ± 8 h 19 min avec drainage ou exsufflation).

Ces résultats sont détaillés en Annexe 10. Au delà de 3 heures de présence aux urgences, le patient peut être considéré comme hospitalisé à l’UHCD sans forcément y être présent. Le logiciel URQUAL® propose automatiquement cette évolution, le médecin n’a alors qu’à valider le mouvement : 28 dossiers sont concernés sur 115 patients (24,35 %) admis plus de 3 heures aux urgences. Notons que 20 patients ont été physiquement hospitalisés dans cette unité (71,43 %) pour surveillance (n = 7), avis spécialisé en attente (n = 3), examen complémentaire en cours (n = 1), réalisation d’un geste (n = 4) ou faute de place dans le service d’accueil (n = 10).

PRISE EN CHARGE AUX URGENCES

Comme chez Contou et al. (21) les motifs principaux de recours à l’urgence dans le cadre du pneumothorax restent la DT (souvent latéralisée) dans 90,06 % des cas (91,72 %). Une gène respiratoire est mise en évidence dans 45,34 % des cas étudiés (47,59 %). Le pneumothorax fait plus mal qu’il ne gêne sur le plan respiratoire. Nous avons 93,17 % d’admissions pour des symptômes thoraciques et Nishiuma et al. décrivent également une proportion très importante présentant ces symptômes (97,83 %) (22).

Les symptômes ressentis alerteraient suffisamment les patients pour qu’ils ne consultent pas leur médecin traitant en première intention (56,5 % de consultations spontanées ou après régulation téléphonique). Mais l’urgence vitale ou le tableau de détresse respiratoire n’est pas systématique (cf. infra) : les médecins généralistes bilantent en ambulatoire de nombreuses dyspnées et douleurs thoraciques (51 PS adressés secondairement, dont 8 avec une RT réalisée).

La cotation informatique des motifs d’admission par l’IAO était parfois discordante de l’anamnèse recueillie. Plusieurs incohérences ont été mises en évidence dans le bilan infirmier initial : 40 patients admis pour DT (27,59 %) n’avaient pas d’évaluation de la douleur ; 5 prises de la saturation en oxygène (6,85 %) et 26 mesures de la fréquence respiratoire faisaient défaut en cas de dyspnée (35,6 %). La fréquence cardiaque moyenne était de 85 battements par minutes et ce, malgré la douleur à l’admission potentiellement tachycardisante.

Dans les formes graves, le pneumothorax peut être suffocant et provoque une détresse respiratoire ; 3 patients différents ont été admis pour ce motif, l’un d’entre eux a même été pris en charge médicalement en extra-hospitalier (SMUR). À ce titre, peu de signes respiratoires graves ont été retrouvés à l’accueil des urgences : 14 patients avaient une saturation inférieure à 94 % (dont un sous oxygène) et 16 patients avaient une fréquence respiratoire supérieure ou égale à 25 cycles par minutes. Contou et al. (21) objectivaient une saturation inférieure à 90 % dans 2,56 % des cas contre 1,34 % dans notre étude. Après cette évaluation infirmière, peu de prises en charges justifiaient une évaluation immédiate (Tri 1) ou très urgente (Tri 2) puisque le niveau de priorisation le plus fréquemment rencontré justifiait une prise en charge dans l’heure (Tri 3 – 76,4 %).

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Table des matières

Liste des abréviations
PLAN
INTRODUCTION
MATÉRIELS ET MÉTHODES
I. OBJECTIFS DE L’ÉTUDE
A. Objectif principal
B. Objectif secondaire
II. POPULATION
A. Critères d’inclusion
B. Critères de non inclusion
III. DONNÉES RECUEILLIES
A. Étude de l’adéquation au protocole des urgences
1) Données necessaires à l’étude de l’adéquation au protocole
2) Comparaison des effectifs d’adéquation/inadéquation
B. Données socio-démographiques
C. Données cliniques
1) Paramètres vitaux à l’admission
2) Caractéristiques de l’admission
3) Antécédents médicaux
4) Conditions de survenue des premiers symptômes
D. Données diagnostiques
E. Données thérapeutiques
1) Aux urgences
2) En hospitalisation
F. Données logistiques
G. Données concernant les médecins
IV. RECUEIL ET CONTRÔLE DES DONNÉES
V. ANALYSE STATISTIQUE
VI. ÉTHIQUE ET CONFIDENTIALITÉ
RÉSULTATS
I. DESCRIPTION DE LA POPULATION
A. Répartition
B. Caractéristiques des patients
C. Survenue du pneumothorax
II. PRISE EN CHARGE AUX URGENCES
A. Recours à l’urgence
B. Paramètres et variables hémodynamiques à l’admission (Annexe 9)
C. Diagnostic radiologique
D. Demande d’avis spécialisés
E. Gestes aux urgences
1) Répartition
2) Réalisation du geste
3) Devenir des patients
F. Antalgie aux urgences
G. Délais de prise en charge et hospitalisation à l’UHCD
III. ÉTUDE DE L’ADÉQUATION AU PROTOCOLE
A. Effectif étudié
B. Adéquation au protocole selon les caractéristiques clinico-radiologiques
C. Description de l’inadéquation au protocole
IV. FORMATION ET APTITUDES DES URGENTISTES
DISCUSSION
I. ÉPIDÉMIOLOGIE
II. PRISE EN CHARGE AUX URGENCES
III. ÉTUDE DE L’ADÉQUATION AU PROTOCOLE
A. Adéquation au protocole des urgences d’Angers (Fig. 5 ; Tab. 1 & 2)
B. Motifs d’inadéquation au protocole : Comment ?
C. Motifs d’inadéquation au protocole : Pourquoi ?
IV. LIMITES
CONCLUSION
Biliographie
Figures
Tableaux
Table des matières
Annexes

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