Soutenance mémoire
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Syphilis vénérienne(9, 10)
Elle est due à Treponema pallidum. Le chancre génital ou anal apparaît environ 3 semaines après le contage. C’est la phase primaire pendant laquelle apparaisse une exulcération superficielle, unique, indolore, propre, à bords nets, reposant sur une base indurée, accompagnée d’adénopathies inguinales fermes, indolores.
A la phase secondaire, les lésions cutanéo-muqueuse sont polymorphes (roséole, syphilides papuleuses, plaques muqueuses).
Les manifestations au stade tertiaire sont fréquentes : cutanées, osseuses (gommes) et surtout cardio-vasculaires (aortite, anévrysme de la crosse) et neurologiques (paralysie générale beaucoup plus quetabès). La syphilis congénitale existe mais semble, en Afrique du moins, relativement rare. · Pour le diagnostic, la mise en évidence des tréponèmes par l’examen microscopique direct sur fond noir ou la lecture de frottis colorés par la méthode de Vago suppose un appareillage approprié et des techniciens expérimentés.
L’interprétation des réactions sérologiques est délicate : les tests réaginiques (Kline, VDRL…) exposent à de nombreux faux positi fs. Les tests spécifiques (immunofluorescence indirecte, hémagglutination indirecte) ne permettent pas de différencier la syphilis vénérienne des tréponématoses endémiques.
· Traitement :
– Dans les syphilis précoces (syphilis primo-secondaire ou latente de moins d’un an), il suffit d’effectuer 2 injections de 2.400.000 U de benzathine pénicilline ou Extencilline® à une semaine d’interv alle.
En cas d’allergie confirmée à la pénicilline, on prescrit une cure de 15 jours de cycline (tétracycline 2g/j ou doxycycline 200mg/j).
– Dans les syphilis tardives sans atteinte neurologique (syphilis tertiaire ou latente de plus d’un an), on conseille de faire trois injections de la même dose de benzathine pénicilline à une semaine d’intervalle.
Infection par le Virus de l’Immunodéficience Humaine (VIH)
La transmission sexuelle, surtout homosexuelle en Europe et aux Etats-Unis, plutôt hétérosexuelle en zone tropicale, joue un rôle fondamental dans la diffusion de cette redoutable infection responsable du Syndrome d’Immunodéficience Acquise (SIDA). D’autre part, il est établi en Afrique que la séroconversion est facilitée par l’existence d’une ulcération génitale associée, leplus souvent due à Haemophilus ducreyi.
Infection à Human Papilloma Virus (HPV)
Les HPV sont des virus à ADN (Acide Désoxyribonucléique) de la famille des papovaviridae. Il en existe une quarantaine de types différents. Certains induisent des végétations vénériennes (synonymes : crêtes decoq, condylomes, verrues génitales).
Prévention tertiaire(15)
La prévention tertiaire désigne « tous les actes destinés à diminuer la prévalence des incapacités chroniques ou des récidives dans la population, donc à réduire les invalidités fonctionnelles dues à la maladie ».
La prévention tertiaire est aux frontières du sanitaire et du social. Les actions qui peuvent être ici entreprises sont nombreuses, variées et dépendent du handicap résiduel. Elles sont souvent réalisées en liaisonveca des associations de patients et/ou de leur entourage.
Conduites thérapeutiques pratiques (16, 17)
Même lorsqu’on dispose de moyens diagnostiques limités, il est possible de définir une attitude thérapeutique rationnelle à l’égard des maladies sexuellement transmissibles si l’on garde présent à l’esprit qu’ elles sont souvent associées, et que le malade et ses partenaires sexuels doivent être traités simultanément.
Les urétrites
· S’il s’agit d’une urétrite gonococcique non compliquée, et, dans les pays où l’on ne dispose pas de céphalosporines de troisièmegénération, on peut prescrire une injection intramusculaire de spectinomycine (Trobicine® 2g chez l’homme comme chez la femme), ou une dose unique de 500mg de ciprofloxacine, ou une dose équivalente d’une autre fluoroquinolone.
· S’il s’agit d’une urétrite non gonococcique, on administre pendant 7 jours des cyclines (2g de tétracycline par jour).
· Si on ne peut faire la distinction entre ces deux éventualités, un traitement antigonococcique « minute » est suivi d’une cure de cyclines pendant 7 jours (figure 1).
Les vulvo-vaginites et cervicites
Les vulvo-vaginites et cervicites impliquent un examen gynécologique et si possible une recherche de gonocoques à partir de cu ltures de trichomonas et de levures par l’examen microscopique direct. Les cervicites gonococciques relèvent du même traitement que les urétrites. Les cervicites non gonococciques impliquent un traitement par les cyclines.
La trichomonase et la vaginose bactérienne sont traitées par le métronidazole ou le tinidazole per os, la candidose par les antifungiques locaux. En l’absence de tout laboratoire, on traite les cervicites par un traitement double antigonococcique puis antichlamydia, les vaginites prurigineuses avec pertes peu abondantes comme des candidoses, celles avec pertes jaunes verdâtres com me des trichomonases et celles avec pertes malodorantes comme une vaginose bactérienne.
L’ulcération génitale
S’il s’agit d’un chancre syphilitique certain (tréponèmes à l’examen microscopique sur fond noir) ou probable (ulcération indurée sans adénopathie suppurée, incubation longue), on administre 2.400.000 U de benzathine pénicilline (Extencilline®) ou, en cas d’allergie à la pénicill ine, des cyclines per os pendant 15 jours.
Une adénopathie inguinale inflammatoire associée à une ulcération génitale évoque un chancre mou ou un lymphogranulome vénérie. Les caractères du chancre ou de l’adénopathie ne permettent pas d’évoquer unede ces deux étiologies.
Dans tous les cas, on n’oubliera pas de traiter simultanément tous les partenaires sexuels du malade et de rechercher un syphilis associée par une sérologie tréponémique.
Selon les tranches d’âge et le genre
Les résultats de notre étude montrent que par ordred’importance dégressive, les tranches d’âge concernées sont :
– 15 à 24 ans (46,3%) .
– 25 à 34 ans (36%) .
– 35 ans et plus (17,7%).
La majorité des cas d’IST enregistrés concerne lessujets âgés de moins de 35 ans. Parmi les patients enregistrés, les femmes représentent 52,4% des cas.
Situation matrimoniale et niveau d’instruction
Les patients atteints d’IST qui consultent au CSB2 d’Ankirihiry sont célibataires dans 40,6% des cas, et des personnes en union dans 30,1% des cas. La majorité des patients sont du niveau primaire (39,6%), et du niveau secondaire (31,8%).
La population malgache est jeune avec 19% d’effectif pour la tranche d’âge 15-24 ans. Elle se compose presque à égalité de femmeset d’hommes. Les femmes sont relativement moins instruites que les hommes : 50,6% d’entre elles n’ont pas reçu d’instruction contre 46,8% des hommes, 39,3% ont fait le niveau primaire (contre 40,1% pour les hommes).
Profession et domicile
Les malades qui consultent au CSB2 d’Ankirihiry pour IST sont des étudiants dans la majorité des cas (32%). Pour le reste, ils travaillent dans le secteur public (16,2%), dans le secteur privé (25,9%), ou dans le secteur informel (25,9%). Il s’agit essentiellement de vendeurs et commerçants, de suje ts qui assurent la main d’œuvre, et le personnel technique et administratif en général.
Les patients sont domiciliés dans l’arrondissement d’Ankirihiry pour la majorité des cas : Ankirihiry, Barikadimy, Cité Haras sont les fokontany les plus concernés. L’arrondissement de Tanambao V vient après Ankirihiry. Les fokontany les plus concernés sont Tanambao V, Tanambao I et Tanambao II. Les 3 arrondissements les moins concernés sont Morarano, Anjomà et Ambodimanga. Les principales raisons qui peuvent expliquer cette situation sont l’accessibilité géographique et la couverture sanitaire. En effet, ces 3 arrondissements se trouvent assez loin du CSB2 d’Ankirihiry. De plus, d’autres formations sanitaires privées et publiques plus accessibles se trouvent au niveau de ces arrondissements, par exemple le CSB2 dénommé «Hopitaly kely » à proximité de la gare, et la dispensaire de la « Jirama » dans l’arrondissement d’Ambodimanga.
Types d’IST et comportement des malades
D’après nos résultats, les cas d’écoulement génitalreprésentent 65,9% et l’ulcération génitale 34,1% des cas. Au niveau national, la prévalence pour la gonococcie et la syphilis est respectivement de 450 et 350 pour 100.000 habitants (21). L’association des IST classiques et comportements sexuels à risque constitue un potentiel énorme de diffusion majeure de l’infection à VIH à Madagascar (22). Tout retard dans l’intensification des activités de lutte se traduirait par l’infection de milliers, voire de dizaines de milliers de personnes à brève échéance.
Selon l’EDS 2004, parmi les femmes et les hommes qui ont déclaré avoir une IST ou des symptômes associés aux IST au cours des 12 derniers mois, un peu plus d’un quart des femmes (27%) et un homme sur cinq (20%) n’ont cherché ni conseil ni traitement pour leur IST. Notre étude rapporte que 5% des patients seulement sont venus consulter avec leurs partenaires. Il semble que les informations sur le caractère transmissible des IST ne passent pas très bien dans les communautés.
Informations reçues et utilisations des préservatifs
Les patients de l’étude reçoivent les informations sur les IST du personnel de la santé dans une grande partie des cas (38,8%). Mais ils sont aussi informés par les médias (radio, télévision, journaux), par des amiset par les membres de leurs familles.
Ainsi, dans notre étude, 52% des patients ont déjàutilisé des préservatifs mais de façon irrégulière. Le reste n’a jamais fait appel à ce genre de protection. Parmi les utilisateurs irréguliers de préservatifs, 71,1% sont âgés de 15 à 24 ans. Apparemment, les plus jeunes sont plus favorables à l’utilisatio n des préservatifs mais auraient besoin d’informations plus précises sur l’utilisation des condoms lors de tous les rapports sexuels (23).
Les principales sources d’informations en matière de sexualité pour les jeunes filles sont les sœurs ainées. Les autres sources d’ informations sont l’observation de l’environnement dans la famille et les films pornographiques projetés dans les vidéoclubs de quartier.
Selon une enquête réalisée en 2003 à Toamasina auprès des jeunes hommes et jeunes femmes de 15 à 24 ans, on constate une attit ude favorable par rapport à l’efficacité du condom : 82% des jeunes filles et garçons pensent que le condom est efficace. Par rapport à l’utilisation du préservatif, 10% des jeunes hommes et 7% des jeunes filles seulement ont utilisé le préservatifavec leur partenaire régulier et 42% des jeunes hommes et 21% des jeunes filles ont déjà utilisé le préservatif au moins une fois.
L’intention d’utiliser le préservatif est de 52%. Les raisons de non utilisation du préservatif sont : le manque d’habitude, le refus du partenaire, la volonté personnelle, la perception de réduction de plaisiret la non perception du risque.
Episodes d’IST et mesures thérapeutiques
D’après les patients de notre étude, 41% n’ont jamais eu d’épisodes d’IST durant les 12 mois précédant leur consultation, 35,8% ont eu un seul épisode, 21,1% ont eu deux épisodes et 2,1% ont eu 3 épisodes ou lusp. La proportion de patients qui ont présenté un ou plusieurs épisodes d’IST avant eurl consultation est élevée puisqu’elle est de 59%. Ceci laisse supposer que les mesures de protection contre l’IST ne sont pas suffisamment observées, soit par ignorance, soit parce que certains moyens comme les préservatifs ne sont pas accessibles. Les mesures thérapeutiques prises par les patients atteints d’IST avant leur consultation au CSB2 d’Ankirihiry montrent l’utilisation de plantes médicinales (Tambavy) dans 32% des cas, l’automédication dans 20% des cas. Dans 48% des cas, les patients n’utilisent rien mais viennent directement au CSB2. Au niveau national, en général, l’insuffisance de al prévention dans le domaine des rapports sexuels constitue une source fréquente de contamination. Certains rites qui autorisent des relations sexuelles sans restrictions pendant une courte période (kiridy ou fanompoambe selon les localités) favorisent naturellement le multipartenariat et constitue un véhicule pour lesIST.
Accessibilité au traitement
Sur les 525 premières ordonnances prescrites au CSB2 d’Ankirihiry pour les patients de l’étude, 80,4% ont été complètement servies, 16% n’ont été servies que partiellement et 3,6% n’ont pas du tout été servies. Ces chiffres montrent que 19,6% patients ont un problème d’accessibilité aux médicaments et ne peuvent pas mener correctement les traitements prescrits.
Communications et conseils
Des séances d’IEC sur les IST/Sida sont offertes régulièrement au CSB2 d’Ankirihiry à raison d’une séance par semaine. Dans 54,9% des cas, les patients atteints d’IST ont suivi ces séances et dans la majorité des cas, il s’agit de femmes. Or, l’information occupe une place très importante dans les activités de lutte contre l’IST/Sida. Il est essentiel pour la population de connaître les manifestations cliniques des IST/Sida, les modes de transmission, les moyens pour se protéger et l’importance primordial de consulter un médecin. De plus, la population doit savoir que les rapports sexuels avec des partenaires multiples accroissent les risques de transmission des IST/Sida. La fréquence des rapports sexuels avec des partenaires multiples est plus élevée parmi les jeunes femmes de 15 à 24 ans, queparmi les plus âgées (24, 25). On constate des écarts selon l’état matrimonial : 11%des célibataires et 15% des femmes en rupture d’union ont eu des rapports sexuels avec, au moins 2 partenaires contre 1% pour les femmes en union. Les résultats selon les provinces montrent que c’est dans celles de Toliara et d’Antsiranana que le multipartenariat est le plus fréquent (7%), contre un minimum de 1% dans celle d’Antananarivo et 2% dans celle de Toamasina.
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Table des matières
PREMIERE PARTIE : GÉNÉRALITÉS SUR LES INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES ET LES MOYENS DE TRAITEMENT PRÉVENTIF ET CURATIF
1. LES DIVERS TYPES D’INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES OU IST
1.1. Les IST d’origine bactérienne
1.1.1. La gonococcie
1.1.2. Les chlamydioses
1.1.3. Chancre mou ou chancrelle
1.1.4. Granulome inguinal ou donovanose
1.1.5. Syphilis vénérienne
1.1.6. Autres bactérioses
1.2. Les IST d’origine virale
1.2.1. Herpès génital
1.2.2. Infection à Cytomégalovirus (CMV)
1.2.3. Hépatites virales
1.2.4. Infection par le Virus de l’Immunodéficience Humaine (VIH)
1.2.5. Infection à Human Papilloma Virus (HPV)
1.3. Parasitoses et mycoses
1.3.1. Trichomonase
1.3.2. Ectoparasites
2. MESURES PRÉVENTIVES ET CURATIVES
2.1. Prévention
2.1.1. Définition
2.1.2. Prévention primaire
2.1.3. Prévention secondaire
2.1.4. Prévention tertiaire
2.2. Conduites thérapeutiques pratiques
2.2.1. Les urétrites
2.2.2. Les vulvo-vaginites et cervicites
2.2.3. L’ulcération génitale
DEUXIEME PARTIE : METHODOLOGIE ET RESULTATS
1. METHODOLOGIE
1.1. Cadre d’étude
1.2. Le secteur sanitaire
1.3. Type d’étude
1.4. Période d’étude
1.5. Population cible
1.6. Echantillonnage et taille de l’échantillon
1.7. Approche méthodologique
1.8. Recueil des données
1.9. Saisie et traitement des données
1.10. Tests statistiques
1.11. Paramètres d’étude
2. RESULTATS
2.1. Nombre de cas
2.2. Place des IST
2.3. Répartition
2.4. Type d’IST
2.5. Patients et partenaires
2.6. Informations reçues sur les IST
2.7. Utilisation des préservatifs
2.8. Episodes d’IST
2.9. Mesures thérapeutiques
2.10. Accessibilité au traitement
2.11. Communications et conseils contre la transmission du VIH/Sida
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES ET SUGGESTIONS
1. COMMENTAIRES
1.1. Nombre de cas
1.2. Répartition des cas d’IST
1.3. Informations reçues et utilisations des préservatifs
1.4. Episodes d’IST et mesures thérapeutiques
1.5. Accessibilité au traitement
1.6. Communications et conseils
2. SUGGESTIONS
2.1. Renforcement des activités d’IEC/IST/Sida
2.2. Une réduction du prix de vente au CSB2 des médicaments destinés au traitement des IST
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
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