Soutenance mémoire
Comment mesurer la fragilité?
Contexte théorique
La fragilité
Pour la plupart des gens, « le vieillissement » résonne avec perte d’autonomie corporelle, mentale, maladie et mort. Ces mots ne sont cependant pas une généralité puisque chaque personne vieillit et meurt différemment. En effet, les personnes âgées se distinguent en 3 catégories. On retrouve 65 à 70 % des personnes âgées qui sont en forme grâce à une bonne hygiène de vie et un patrimoine génétique favorable. 15 à 25 % sont confrontées à la fragilité avec une perte plus ou moins importante d’autonomie et 5 % sont touchées par la dépendance (Axa prévention, 2014).
Les personnes appartenant aux deux dernières catégories sont effectivement sujettes à tout moment à des déclins fonctionnels physiques et cognitifs qui peuvent entraîner une hospitalisation ou une éventuelle mort. Rolland et al. (2011) nous explique dans leur livre l’évolution du terme de « fragilité ». Ce dernier à depuis longue date été utilisé par les médecins pour représenter la vulnérabilité de leurs patients. En 1970, ce mot signifiait une entrée en institution ainsi qu’une aide permanente et 10 ans après, on faisait référence à l’incapacité. Plus tard, avec l’arrivée des évaluations gériatriques, celui-ci désignait des situations plus complexes, à la fois médicales et sociales. Actuellement, après des études supplémentaires, la fragilité correspond à un risque à venir tel qu’un déclin fonctionnel, une dépendance et un événement péjoratif qui entraînent une entrée en institution ou un décès. Selon le dictionnaire Robert, une personne fragile est une personne de constitution faible et de fonctionnement délicat qui peut voir sa santé se détériorer facilement. Trivalle (2000) nous précise que ce syndrome constitue un état d’équilibre instable avec impossibilité de répondre de façon adaptée à un stress médical, social ou psychologique. La définition du mot fragilité n’est pas encore totalement stabilisée mais elle se réfère en gérontologie à l’état d’une personne positionnée entre autonomie et dépendance (Finielz & Piotet, 2009).
Selon Nau (2013), l’avancée en âge et le vieillissement sont synonymes de fragilités grandissantes et de pathologies chroniques. Ces dernières sont d’après lui responsables d’une réduction de l’autonomie qui favorisent ainsi «l’entrée en dépendance». L’âge est un déterminant majeur de la fragilité mais n’explique pas à lui seul ce syndrome (Roland et al., 2011 ).
Winograd (1991) décrit les différents facteurs qui peuvent y contribuer:
• le patrimoine génétique,
• l’immunologie,
• l’absence d’exercice qui favorise la sarcopénie et le risque de chute,
• une alimentation inadaptée qui entraîne une dénutrition,
• les modifications hormonales qui participent à l’ostéopénie,
• les pathologies associées telles que les troubles cognitifs et la dépression,
• les médicaments (iatrogénie),
• le milieu environnemental qui peut amener par exemple à l’isolement social.
La fragilité engendre un état de dépendance pour les activités de base mais aussi une incapacité à la marche ou des difficultés d’équilibration (Clegg et al., 2013). Toutes les études sont d’accord pour dire qu’elle est un marqueur de risque de mortalité et d’événements péjoratifs, notamment d’incapacités, de chutes, d’hospitalisation et d’entrée en institution. Par contre, elle se trouve être réversible (Rolland et al., 2011); c’est pourquoi il est important de la dépister avant que les conséquences ne soient trop lourdes.
Troubles de la marche
La marche nécessite l’intégrité des voies motrices, cérébelleuses, vestibulaires et des afférences proprioceptives. Trois systèmes sont impliqués dans la marche dont le système anti-gravitaire, le système de production du pas et le système d’équilibre et d’adaptation posturale. La marche normale est une activité inconsciente, automatique et coordonnée qui résulte de l’interaction entre systèmes nerveux et musculo-squelettique. La marche est constituée d’un cycle (figure 1) de deux pas comprenant une phase d’appui unipodal et une phase d’appui bipodal. Chaque pied passe par une période d’oscillation pendant 40% du temps et une phase d’appui de 60% du temps.
D’après Warzee et Petermans (2007), la marche du « vieillard » comme cité dans leur article, est souvent caractérisée par des petits pas ce qui entraîne une diminution de la vitesse de marche, une diminution du ballant des bras, une majoration du temps en station bipodale. Ils mentionnent également que les troubles de la marche sont fréquents avec l’avancée en âge et sont un marqueur important de fragilité. Au-delà de 80 ans, les troubles de la marche concernent 82 % des sujets. En institution, une personne sur deux nécessite une aide à la marche. Une multitude de pathologies peuvent entraîner des troubles de la marche chez les personnes âgées comme par exemple: atteintes neurologiques, musculo-squelettiques cardiovasculaires ou respiratoires. Les médicaments, principalement les psychotropes, peuvent également participer aux troubles de la marche. Auvinet et al. (2002) nous informe que l’identification des troubles de la marche est ignorée dans 49 % des cas par les hospitaliers et dans 56 % des cas par les généralistes. Pourtant, l’évaluation de la marche peut fournir un diagnostic et un pronostic importants (Rocha et Büla, 2008).
Warzee et Petermans (2007) nous disent que les différents paramètres de marche à étudier sont la vitesse de marche, la longueur du pas, la longueur du cycle de marche, le nombre de déviations latérales, la variabilité dans les pas, le temps en station bipodale, la manière d’effectuer un demi-tour sur soi-même. Ils précisent que pour chaque mesure, il existe des valeurs de référence mais qu’elles ne sont que rarement adaptées au grand âge. On sait par Abellan van Kan et al. (2009) que la vitesse de marche est prédictive de la perte d’indépendance, de déclin cognitif, d’entrée en institution, de mortalité et de chute. Il est précisé que les seuils de vitesse de marche compris entre 0,8 et 1 mètre par seconde sur un test de 4 mètres sont proposés pour caractériser une population fragile. Il est indiqué également que d’autres seuils légèrement plus lents comme par exemple 0,6 mètre par seconde ont été proposés mais caractérisent des sujets ayant déjà des incapacités fonctionnelles. Les troubles de la marche sont l’un des principaux facteurs de risque de chute (Warzee et Petermans, 2007). La personne âgée qui a chuté par peur de tomber à nouveau aura tendance à limiter ses déplacements pour diminuer les risques de tomber. De ce fait, elle se mobilisera donc moins et son autonomie régressera. Ceci aura pour effet d’accélérer le déclin fonctionnel, de majorer sa fragilité et sa morbi-mortalité. Un trouble important de la marche peut mettre partiellement ou totalement en jeu l’autonomie de la personne âgée pour l’exécution des gestes de la vie quotidienne (Loï, 2015).
Rocha et Büla (2008) nous disent qu’il est alors important de prendre des mesures pour améliorer la marche et proposent diverses solutions:
• Programme adapté d’exercices physiques
• Séjour hospitalier de réadaptation à la marche
• Adaptation des médicaments à risque
• Voir le traitement des problèmes cardiovasculaires ou pulmonaires
• Prise en charge spécialisée de certaines pathologies neurologiques, ostéo-articulaires ou musculaires
• Prescription de moyens auxiliaires adaptés (cannes, déambulateur, etc.)
Comment mesurer la fragilité?
Tout d’abord, on retrouve les contrôles de routine qui d’après AXA Prévention (2014) sont recommandés une fois par année même pour les personnes en bonne santé. Durant la visite médicale, le patient doit subir un examen physique complet. Celui-ci concernera la vision, l’équilibre, les os, les articulations, les pieds, le système nerveux, la tension artérielle, le fonctionnement du cœur et l’alimentation, etc. Un bilan sanguin sera également pratiqué, ainsi qu’un bilan des médicaments pris régulièrement. Une étude suisse parle de « drapeau rouge » , facteurs de vulnérabilité, et mentionne que si le patient a plus d’un drapeau rouge, il est considéré comme fragile (Smith et al., 2014)
Soins pour personnes âgées en Suisse
Les soins commencent pour la plupart lors d’une hospitalisation. Les causes d’entrée varient en fonction de l’âge. D’après le rapport du conseil d’Etat de Fribourg (2008), entre 40 et 44 ans, environ 10 % de la population réalise un séjour hospitalier en soins aigus somatiques. Ce taux augmente progressivement à 20 % entre 60 et 64 ans pour atteindre un seuil maximal de 40 % entre 85 et 89 ans. Les maladies liées au domaine cardio vasculaire et pneumologique ainsi que notamment les traitements de réadaptation et de gériatrie augmentent avec l’âge .
Méthode
Echantillons
18 personnes âgées entre 62 ans et 95 ans (12 femmes et 6 hommes) résidant à Fribourg dans une unité de transition nommée » unité d’accueil temporaire et d’orientation » (UATO) font l’objet de notre travail. Les sujets ont été admis à l’hôpital cantonal en soins aigus avant d’être pris en charge par le Dr Bihl à l’UATO. La durée du séjour varie d’un patient à l’autre, de 7 jours à 3 mois. Sont acceptés dans l’étude les patients avec un niveau de fragilité entre 4 et 7, déterminé par l’échelle de FRAILTY (allant de 1 à 8), et avec des capacités motrices leur permettant de marcher au moins 10 mètres. Les participants ayant des moyens auxiliaires (sauf en fauteuil roulant) peuvent également y participer. Les sujets doivent aussi être en mesure de comprendre le sens de l’étude et de suivre les instructions (être capable de discerner). Les critères d’exclusion sont:
• Les patients demeurant dans le centre moins de 7 jours
• Les patients avec un niveau de fragilité de 1 à 3 et 8 déterminé par l’échelle de FRAILTY
• Les patients atteints de démence sévère (avec difficulté de compréhension comme l’aphasie, l’alexie, etc.)
• Les patients en fauteuil roulant
• Les patients présentant un état cardio-pulmonaire douteux (insuffisance cardiaque, embolie pulmonaire, oxygénothérapie, etc.)
• Les patients atteints de troubles oculaires et de problèmes de vision non corrigés (dégénérescence maculaire avancée, cécité, etc.) Tous les sujets sont bénévoles et doivent signer un consentement de participation.
Lieu
L’étude se déroulera dans le centre d’accueil temporaire de la Providence à Fribourg qui est également un établissement médico-social (EMS). L’UATO accepte pour une période d’environ 3 mois, des personnes âgées qui ne nécessitent plus de soins hospitaliers, mais sont en attente d’une place en EMS ou ont besoin de prestations de soins stationnaires en vue de leur retour à domicile.
Les objectifs de ce centre sont:
• offrir au patient et à son entourage un accueil dans une structure adaptée à ses besoins dans l’attente d’une admission en EMS ou d’un retour à domicile
• offrir au patient une évaluation globale de ses besoins et capacités, afin de l’orienter vers les fournisseurs de prestations sanitaires et sociales les mieux adaptés et organiser la prise en charge à leur domicile
• améliorer la coordination entre fournisseurs de prestations
• diminuer les charges financières dues à des journées inappropriées dans les hôpitaux L’UATO propose, en plus des prestations de l’EMS, des services soutenus en physiothérapie et en ergothérapie.
Conclusion
Le présent travail a permis de répondre aux 3 objectifs suivants: savoir si les variables trouvées dans le test TUG sont corrélées à celles en milieu écologique, découvrir quelles sont les variables qui discriminent les « chuteurs » des « non chuteurs » dans la chambre et enfin savoir si les variables détectées comme pertinentes dans le test TUG sont également pertinentes pour discriminer les « chuteurs » et « non chuteurs » en milieu écologique.
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Table des matières
1. Contexte théorique
1.1 La fragilité
1.2 Troubles de la marche
1.3 Comment mesurer la fragilité?
1.4 Soins pour personnes âgées en Suisse
1.5 Problématique
1.6 Objectifs
2 Méthode
2.1 Echantillons
2.2 Lieu
2.3 Protocole
2.4 Outils
2.5 Traitement des données
3 Résultats
3.1 Corrélation entre TUG et enregistrement activités-marche
3.2 Comparaison entre les « chuteurs » et « non chuteurs »
4. Discussion
4.1 Discussion des résultats
4.2 Discussion sur l’avancée des travaux de la kinect et ses perspectives
5. Conclusion
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