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Infection à Human Papilloma Virus (HPV)
Les papillomavirus humains ou HPV appartiennent à la famille des papillomaviridae, virion non enveloppé. La capside est à symétrie cubique constituée de 72 capsomères en structure icosaédrique, de 55 nm de diamètre [1, 18, 21, 32]. Il est constitué d’ADN bicaténaire, circulaire, fermé. La réplication se fait dans le noyau cellulaire. C’est un virus nu, il est particulièrement résistant dans le milieu extérieur (froid, solvants organiques, détergents).
Son génome est constitué de 8 000 paires de bases. Le génome des virus génitaux codent huit gènes (et autant de protéines) et trois régions génomiques :
– la region L (Late) code pour les protéines de structure (L1 et L2) composant la capside,
– la région E (Early) code pour sept protéines non structurales de E1 à E7 [6],
– la région non codant qui contient les promoteurs des gènes précoces et des séquences de régulation de la transcription et de la réplication [29] (figure 5).
Les papillomavirus humains appartiennent surtout au genre α-Papillomavirus. On en compte plus de 200 génotypes dont 120 ont été identifiés et séquencés. Ils ont une spécificité d’hôte étroite (spécifique d’une espèce), ainsi qu’une spécificité de tissus. En effet, ils ont un tropisme pour les épithéliums malphigiens. De ce fait, la zone de jonction est le lieu privilégié de pénétration des HPV. Ils se développent sur la zone de transformation, site d’affrontement entre l’épithélium cylindrique et celui malphigien.
Ils sont désignés par un nombre en fonction de leur chronologie historique de découverte et répartis en trois grands groupes :
– les types muqueux et génitaux à potentiel cancérigène élevé : HPV-16, 18, 31, 33, 35, 45, 51, 52, 58,
-les types muqueux et génitaux à faible potentiel cancérigène : HPV-6, 11 responsables des papillomes et condylomes acuminés ano-génitaux,
-et les types cutanés : HPV-1, 2, 3, 4, 5, 7, 8, 10, 27, 57, 60 [33, 35].
De nombreuses études ont montré que les femmes infectées par les HPV à haut risque développent plus vite une néoplasie intra-épithéliale par rapport à celles infectées par les HPV à bas risque.
Cofacteurs de la carcinogenèse
Le virus du papillome humain (HPV) est considéré comme la cause principale mais non suffisante du cancer du col utérin. La majorité des femmes infectées par un type de HPV oncogène ne développent pas de cancer du col, ce qui laisse penser que d’autres facteurs, agissant en même temps que le HPV, influencent le risque de provoquer la maladie.
Cofacteurs liés à l’hôte
L’activité sexuelle
La prévalence de l’infection par le papillomavirus humain est élevée avant 30 ans. Le pic de prévalence se situe entre 20 et 24 ans (20 %), âges où l’activité sexuelle est supposée être la plus importante. Après 30 ans la prévalence décroît avec l’âge. Le nombre de partenaires et l’âge du premier rapport sexuel sont en effet des facteurs déterminants de l’infection à HPV oncogènes [4].
Le nombre total de partenaires sexuels et notamment le nombre de partenaires récents, interviendraient en tant que facteur de risque majeur d’infection par le papillomavirus humain.
Le statut immunitaire
Chez les individus immunodéficients, notamment les personnes infectées par le VIH, les infections par le papillomavirus humain ont plus souvent tendance à persister. Chez elles, le développement de lésions précancéreuses et cancéreuses est plus rapide et leur fréquence plus élevée.
La parité
Le risque de cancer du col augmenterait avec une parité plus importante (OR = 4 quand le nombre de grossesses est > 7). Les nombreux grossesses et accouchements, du fait des modifications hormonales, immunologiques, et des traumatismes liés à l’accouchement, augmenteraient le risque de développement d’un cancer cervical [35,38].
Cofacteurs exogènes
– Le tabagisme augmenterait le risque de cancer du col de l’utérus (OR = 2) ; le tabagisme en potentialisant l’effet cancérogène du papillomavirus humain [11, 23].
– Les femmes qui sont à la fois infectées par le VPH et un autre agent sexuellement transmissible, comme le virus de l’herpès simplex-2 (VHS-2) sont plus susceptibles de développer un cancer du col utérin que les femmes qui ne sont pas co-infectées. Une analyse groupée de sept études cas-témoins examinant l’effet de l’infection par le VHS-2 dans l’étiologie du cancer invasif du col utérin a montré que parmi les femmes positives au VPH, le VHS-2 était associé à une multiplication par trois du risque de développer un cancer du col utérin après correction pour d’éventuels facteurs de confusion [49].
– L’utilisation prolongée de contraceptifs oraux favoriserait le cancer du col de l’utérus (OR = 1,4 quand la durée > 5 ans) [38].
– L’exposition au monoxyde de carbone, aux hydrocarbures polycycliques libérés par le bois de chauffage constitueraient des facteurs de risque.
– Les aliments riches en vitamine C, en folates ou en caroténoïdes auraient un effet protecteur et favoriseraient la régression des lésions de bas grade tandis qu’un déficit en vitamine A favoriserait le développement des lésions intra-épithéliales.
Lésions précancéreuses
La persistance de l’infection HPV favorisée par les cofacteurs de la carcinogenèse du col de l’utérus entraîne des dysplasies ou néoplasies intra-épithéliales (CIN). Une dysplasie est un dysfonctionnement acquis de la multiplication cellulaire réalisant d’une part des anomalies cyto-nucléaires et d’autre part une modification de l’organisation tissulaire. Par rapport à un épithélium normal, une dysplasie présente des anomalies cellulaires telles qu’un noyau plus volumineux, un rapport nucléo-cytoplasmique plus important, une intensité accrue de la coloration nucléaire (hyperchromatisme) et une variation de la taille du noyau (anisocaryose). [47]
Il existe souvent une forte corrélation entre le degré d’anomalies nucléaires et la proportion d’épithélium montrant des signes de maturation. Ainsi, la sévérité des lésions est évaluée par la hauteur des anomalies cellulaires dans l’épithélium :
– l’extension au tiers inférieur de l’épithélium correspond à une CIN1ou les cellules dysplasiques sont confinées au tiers inférieur de l’épithélium et les koilocytes sont surtout observés dans les couches supérieures de l’épithélium (figure 6) [47],
Colposcopie et dépistage des lésions précancéreuses et cancéreuses
Définition du dépistage
D’après l’OMS, le dépistage est l’identification présomptive d’une maladie ou d’anomalies non reconnues au moyen de tests, d’examens ou d’autres méthodes pouvant être appliquées rapidement.
Critères d’un test de dépistage
Le dépistage doit répondre à un certain nombre de critères définis par l’O.M.S. comme les 10 principes servant au choix d’un programme de dépistage.
1. La maladie dépistée doit constituer une menace grave pour la santé publique (fréquence de la pathologie, gravité des cas, …).
2. Il doit exister un traitement d’efficacité démontrée.
3. Il faut disposer de moyens appropriés de diagnostic et de traitement.
4. La maladie doit être décelable pendant une phase de latence ou au début de la phase clinique.
5. Il existe un examen de dépistage efficace.
6. Il faut que l’épreuve utilisée soit acceptable pour la population.
7. Il faut bien connaître l’histoire naturelle de la maladie.
8. Il faut que le choix des sujets qui recevront un traitement soit opéré selon des critères préétablis.
9. Il faut que le coût de la recherche des cas ne soit pas disproportionné par rapport au coût global des soins médicaux.
10. Il faut assurer la continuité d’actions dans la recherche des cas et non la considérer comme une opération exécutée « une fois pour toutes ».
Différents types de dépistage
Il existe différents types de dépistage [21,44] :
– systématique dit de masse: la population recrutée est non sélectionnée ; dans le cas particulier du critère d’âge, le dépistage est considéré comme généralisé à l’ensemble de la tranche d’âges considérée,
– sélectif ou ciblé: la population recrutée est sélectionnée sur des critères préalablement définis,
– organisé ou communautaire: la population est recrutée dans la communauté ; le dépistage est proposé dans le cadre de campagne de dépistage et il s’appuie sur la participation volontaire des sujets,
– opportuniste: la population est recrutée pour le dépistage lors d’un recours aux soins,
– multiple: il consiste à la recherche simultanée de plusieurs affections par l’utilisation de plusieurs tests de dépistage.
Trépied cytologie – colposcopie – histologie
Il existe plusieurs moyens de dépistage. La colposcopie entre dans le cadre du trépied : Cytologie par le Frottis Cervico- Vaginal (FCV) ou à défaut l’Inspection Visuelle à l’Acide acétique / Inspection Visuelle au Lugol (IVA/IVL), Colposcopie et Histologie après biopsie.
La Colposcopie
La colposcopie est l’examen du col utérin à travers le vagin. Elle a été mise au point par Hinselmann en 1925, c’est l’examen clé dans le diagnostic des dysplasies du col utérin [14, 25, 42]. Elle est l’outil indispensable pour établir une cartographie précise des lésions habituellement non visibles à l’œil nu sur l’ensemble de la muqueuse malpighienne génitale. Le frottis fait le diagnostic, la colposcopie localise et l’histologie confirme. En effet, elle permet d’étudier les limites entre les épithéliums malpighien et cylindrique, d’évaluer le degré d’activité nucléaire de l’épithélium malpighien par le test à l’acide acétique et son degré de maturation par le test de Schiller.
Objectifs
La colposcopie a trois objectifs :
– préciser la topographie des lésions et définir les limites et la situation de la zone de transformation du col de l’utérus,
– diriger les biopsies,
– guider le choix des indications thérapeutiques et la surveillance post-thérapeutique des lésions du col de l’utérus.
Principes
Le principe de la colposcopie consiste à jouer avec la transparence des épithéliums grâce à des réactifs que sont l’acide acétique et le lugol. Chaque réactif modifie l’aspect de l’épithélium et crée des images qui, regroupés permettent la constitution de tableaux ou complexes colposcopiques.
Indications
Les indications de la colposcopie sont multiples [42,47]. Il peut s’agir :
– de lésions macroscopiques suspectes du col utérin (tuméfaction, bourgeonnement, ulcération),
– d’un FCV pathologique : une suspicion d’un cancer invasif, d’une CIN1, CIN 2 ou CIN 3, d’anomalies de bas grade (CIN 1) persistantes plus de 12 à 18 mois, d’ASC-US.
Les différentes étapes de l’examen colposcopique
L’examen sans préparation
Après un examen de la vulve et du périnée, un spéculum adapté est mis en place. L’examen sans préparation est fait après un rinçage du col au sérum physiologique et après l’ablation d’un excédent de glaire cervicale. Il peut montrer un épithélium d’aspect normal ou révéler certaines anomalies comme des zones rouges diffuses ou localisées, des tâches blanches, voire des proliférations anormales (polypes, condylomes, etc.). C’est à ce stade de l’examen que peut être utilisé le filtre vert qui permet une meilleure observation des vaisseaux [41, 44].
Test à l’acide acétique
C’est le deuxième temps de la colposcopie. L’acide acétique, en solution à 3 ou 5 %, est appliqué sur tout le col à l’aide d’un tampon de coton. L’acide acétique provoque un œdème tissulaire, plus particulièrement de l’épithélium cylindrique et des épithéliums malpighiens anormaux. Il n’a aucune action sur l’épithélium malpighien normal, qui reste lisse et rosé. Sur l’épithélium cylindrique, il fait apparaître les papilles de la muqueuse glandulaire qui prend un aspect plus irrégulier, rose clair, en « grappes de raisin ». À la limite de l’épithélium malpighien exo-cervical et de l’épithélium glandulaire se dessine la ligne de jonction, plus riche en cellules, caractérisée par un liséré blanc fugace. Le blanchiment se produit après une à deux minutes. Il est plus rapide avec une solution d’acide acétique à 5 % qu’avec une solution de dilution plus faible. L’effet s’estompe après 50 à 60 secondes. L’intensité et la durée du blanchiment sont augmentées dans les épithéliums à haute densité cellulaire et ayant un contenu nucléaire plus élevé. Ainsi, les épithéliums malpighiens atypiques deviennent opaques et présentent une décoloration blanchâtre ou gris sale. Ce blanchiment progressif, durable et réversible, est reproductible.
Test au lugol ou test de Schiller
L’application d’une solution iodo-iodurée ou d’une solution de lugol provoque une coloration du glycogène en brun acajou. L’intensité de la coloration est proportionnelle à la teneur en glycogène. Ainsi, la solution de lugol colore l’épithélium malpighien mature, chargé en glycogène, mais ne colore pas la muqueuse glandulaire qui ne contient pas de glycogène. La coloration est transitoire et disparaît après 15 minutes environ.
Le test de Schiller permet de préciser la topographie des zones iodo-négatives ou de visualiser des zones de coloration faible et hétérogène. Après une localisation précise d’éventuelles lésions par le test à l’acide acétique et le test de Schiller, des biopsies peuvent être pratiquées sous contrôle colposcopique. Il est recommandé de faire des prélèvements multiples sur les zones les plus suspectes.
Prélèvement biopsique du col
Il est essentiel de faire une ou plusieurs biopsies dans les régions colposcopiquement anormales et/ou suspectes. On prélèvera la biopsie à partir de la région qui présente les lésions les plus marquées, et qui est plus proche de la jonction pavimento-cylindrique. Ce prélèvement doit toujours être pratiqué sous contrôle colposcopique.
La biopsie doit être prélevée suffisamment en profondeur afin de contenir du stroma, de telle sorte que l’analyse histologique puisse écarter ou confirmer la possibilité d’invasion. Une fois la biopsie réalisée, il est conseillé d’indiquer dans le compte rendu, le site exact de prélèvement de la biopsie en s’aidant d’un diagramme du col [47].
Curetage endocervical
Il est indiqué dans trois circonstances :
– un examen colposcopique de l’exocol normal alors que la cytologie est anormale,
– une anomalie glandulaire à la cytologie,
– et une colposcopie non satisfaisante, qu’une lésion du col ait été ou non décelée.
Un curetage endocervical négatif ne constitue en aucune façon une preuve catégorique de l’absence de néoplasie dans le canal endocervical. Dans les trois situations précédentes, et plus particulièrement dans le cas d’une lésion acidophile s’étendant dans le canal, il est parfois prudent d’exciser la lésion par conisation et d’en faire l’histologie.
Examen des parois vaginales, de la vulve, du périnée et de la région péri-anale
Lors du retrait du spéculum, on examine soigneusement les parois vaginales, ainsi que l’épithélium vulvaire, périnéal et péri anal. Pour ce faire, on badigeonne les surfaces concernées avec de l’acide acétique et après une ou deux minutes, on repère et examine les zones acidophiles qui apparaissent [47].
Compte rendu des résultats
Les résultats de l’examen colposcopique seront consignés sur un formulaire approprié. Le schéma colposcopique permet de représenter la situation de la jonction cylindro-pavimenteuse, de bien préciser la topographie et la nature des différentes lésions et de faire figurer l’emplacement des prélèvements biopsiques.
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Table des matières
Introduction
Première partie : revue de la littérature
1. Anatomie et histologie normales du col utérin
1.1. Anatomie du col utérin
1.1.1.Anatomie descriptive
1.1.2.Vascularisation
1.1.2.1. Artères
1.1.2.2. Veines
1.1.2.3. Drainage lymphatique
1.2. Histologie du col utérin
2. Histoire naturelle du cancer du col de l’utérus
2.1. Infection à Human Papilloma Virus
2.2. Cofacteurs de la carcinogenèse
2.2.1.Cofacteurs liés à l’hôte
2.2.1.1. L’activité sexuelle
2.2.1.2. Le statut immunitaire
2.2.1.3. La parité
2.2.2.Cofacteurs exogénes
2.3. Lésions précancéreuses
2.4. Lésions cancéreuses
3. Colposcopie et dépistage des lésions précancéreuses et cancéreuses
3.1. Définition du dépistage
3.2. Critères d’un test de dépistage
3.3. Différents types de dépistage
3.4. Trépied cytologie – colposcopie – histologie
3.4.1.1. Objectifs
3.4.1.2. Principes
3.4.1.3. Indications
3.4.1.4. Technique
3.4.1.4.1.Matériel
3.4.1.4.1.1. Colposcope
3.4.1.4.1.2. Table d’examen
3.4.1.4.1.3. Instruments
3.4.1.4.2.Les différentes étapes de l’examen colposcopique
3.4.1.4.2.1. Examen sans préparation
3.4.1.4.2.2. Test à l’acide acétique
3.4.1.4.2.3. Test au lugol ou test de Schiller
3.4.1.4.2.4. Prélèvement biopsique du col
3.4.1.4.2.5. Curetage endocervical
3.4.1.4.2.6. Examen des parois vaginales, de la vulve, du périnée et de la région péri-anale
3.4.1.4.2.7. Compte rendu des résultats
3.4.1.5. Classifications
3.4.1.6. Avantages et limites de la colposcopie
3.4.1.6.1.Performance diagnostique de la colposcopie
3.4.1.6.2.Limites
3.4.1.6.2.1. Subjectivité
3.4.1.6.2.2. Pièges en colposcopie
3.4.1.7. Différents aspects colposcopiques du col utérin
3.4.1.7.1.Col utérin normal
3.4.1.7.1.1. Examen sans préparation
3.4.1.7.1.2. Après l’application d’acide acétique à 5%
3.4.1.7.1.3. Après l’application de lugol
3.4.1.7.2.1. Acidophilie
3.4.1.7.2.2. Ponctuation
3.4.1.7.2.3. Mosaïque
3.4.1.7.2.4. Vaisseaux atypiques
3.4.1.7.2.5. Coloration à l’iode
3.4.1.7.2.6. Leucoplasie
3.4.1.7.3.Aspects colposcopiques des lésions inflammatoires des lésions du col de l’utérus
3.4.1.7.3.1. Colpite à Trichomonas Vaginalis
3.4.1.7.3.2. Cervicite chronique
3.4.1.7.4.Aspects colposcopiques des CIN
3.4.1.7.4.1. Lésions de bas grade
3.4.1.7.4.2. Lésions de haut grade
3.4.1.7.5.Interprétation des résultats
3.4.1.7.6.Aspect colposcopique du cancer du col de l’utérus
3.4.1.7.6.1. Examen sans préparation
3.4.1.7.6.2. Examen à l’acide acétique
3.4.1.7.6.3. Test de Schiller
3.4.1.7.7.Aspects colposcopiques particuliers
3.4.1.7.7.1. Chez l’adolescente
3.4.1.7.7.2. Pendant la grossessse
3.4.1.7.7.3. A la ménopause
4. Colposcopie et traitement des lésions précancéreuses
4.1. Place de la colposcopie dans les traitements destructeurs
4.2. Place de la colposcopie dans les traitements d’exérèse
4.3. Colposcopie et suivi thérapeutique
4.3.1.Quand faire la colposcopie ?
4.3.2.Difficultés et valeur de la colposcopie après traitement.
5.1. Prévention primaire
5.2. Prévention secondaire
5.3. Prévention tertiaire
Deuxième partie : Notre Travail
1. Cadre d’étude
1.1.Historique et missions
1.2.Infrastructures et fonctionnement
1.3.Personnel
1.4.Activités
1.4.1. Soins
1.4.2. Formation
1.4.2.1. Formation théorique
1.4.2.2. Formation pratique
1.4.2.3. Recherche
2. Méthodologie
2.1.Type d’étude
2.2.Critères d’inclusion
2.3.Collecte de données
2.4.Analyse des données
3. Résultats
3.1.Fréquence
3.2.Caractéristiques des patientes
3.2.1. Age
3.2.2. Situation matrimoniale
3.2.3. Parité
3.2.4. Age au premier rapport sexuel
3.2.5. Statut hormonal
3.2.6. Pathologies associées
3.4.Résultats de l’examen colposcopique
3.4.1. Examen sans préparation
3.4.2. Examen après l’application d’acide acétique à 5%
3.4.3. Examen après l’application de Lugol
3.4.4. Conclusion de l’examen colposcopique
3.5.Attitude thérapeutique
3.6.Suivi
4. Discussion
4.1.Données épidémiologiques
4.2.Profil épidémiologique
4.3.Indications
4.4.Résultats
4.5.Traitement
4.6.Suivi
Conclusion et recommandations
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