Soutenance mémoire
L’expansion de la tuberculose en rapport avec le développement de l’épidémie du VIH/SIDA pose un véritable problème de santé publique dans le monde [9], 9 millions de nouveaux cas ont été enregistrés en 2013 [49]. En effet, la tuberculose (TB) est une cause fréquente de morbidité et de mortalité chez les personnes infectées par le virus de l’immunodéficience humaine. L’OMS [49], rapporte 1,5 millions de décès en 2013, plus de 95% de ces décès surviennent dans les pays en voie de développement.
En 2013, près de 480 000 personnes ont développé une tuberculose multirésistante. Le nombre de personnes développant la tuberculose chaque année est en diminution, ce qui signifie que le monde est sur la bonne voie pour atteindre l’objectif du Millénaire pour le développement consistant à inverser la tendance de la maladie d’ici à 2015. [49] La région Africaine, qui compte à peine 10% de la population mondiale, enregistre au moins 25% des cas de tuberculose notifiés chaque année et environs 35% des patients souffrant de tuberculose sont aussi infectés par le VIH [18]. Quelque soit le statut sérologique vis à vis du VIH, la localisation pulmonaire reste la plus fréquente, et la seule qui a un intérêt de santé publique, car responsable de la persistance et de la dissémination de cette affection au sein de la communauté. Cette co-infection pose 3 ordres de problèmes [65]
● problème d’ordre diagnostic : la tuberculose étant d’autant plus atypique, et donc d’autant plus difficile à diagnostiquer que l’immunodépression est sévère
● problème d’ordre thérapeutique lié en plus de la toxicité croisée, aux interactions entre la rifampicine et les antirétroviraux notamment les inhibiteurs de la protéase et la Nevirapine qui peuvent être à l’origine d’échec thérapeutique par réduction drastique de la concentration sérique des antirétroviraux
● problème d’ordre écologique lié à la grande fréquence des formes multirésistante qui constituent la nouvelle épidémie de tuberculose au cours de l’infection à VIH
● Problème d’ordre pronostic lié à une forte mortalité même sous traitement spécifique .
Au Sénégal, les cas attendus de co-infection TB/VIH sont estimés à 1700 cas soit 14 par 100000 habitants. La prévalence de l’infection à VIH chez les patients TB est de 9%. En 2012, 90% des patients co-infectés TB/VIH ont été mis sous chimioprophylaxie au Cotrimoxazole et 64% sous traitement antirétroviral. C’est dans ce contexte que nous avons entrepris ce travail à partir de dossiers de patients co infectés par le VIH et la tuberculose pulmonaire, admis à la Clinique des maladies Infectieuses du CHNU de Fann entre janvier 2011 et octobre 2014 avec comme objectifs de :
– déterminer la prévalence de la co-infection tuberculose pulmonaire et VIH
– Evaluer la létalité de la co-infection tuberculose pulmonaire et VIH
– Déterminer les facteurs associés au décès au cours de la tuberculose pulmonaire et VIH
– Formuler des recommandations .
DEFINITION
La tuberculose est une maladie infectieuse très contagieuse due au complexe mycobacterium. C’est une infection endémo-épidémique dont le réservoir principal est le sujet malade.
• Elle peut affecter tous les tissus de l’organisme (os, colonne vertébrale foie, rate, méninges, plèvre, ganglions et autres à) mais seule la tuberculose Pulmonaire à crachats positifs est contagieuse. La Tuberculose à frottis négatif : est diagnostiquée chez les patients répondant à l’un des critères suivants :
✓ Ceux avec au moins trois échantillons de crachats négatifs pour le BAAR à l’examen direct des anomalies radiologiques compatibles avec une tuberculose pulmonaire;
✓ Ceux avec au moins deux séries de trois échantillons de crachats négatifs prélevés à 10-15 jours d’intervalle et des anomalies radiologiques compatibles avec une tuberculose pulmonaire active et persistante malgré un traitement antibiotique à large spectre non spécifique ;
✓ ceux avec au moins un échantillon de crachats ne contenant pas de BAAR et dont la culture est positive [57]. La TB est une maladie cosmopolite et on estime à 2 milliards de personnes infectées dans le monde. Chaque année, on compte environ 8 millions de nouveaux malades et 2 millions de décès. Les pays en développement payent le plus lourd tribut avec 80% des victimes qui sont âgés de 15 à 49 ans.
les principaux facteurs favorisants sont:
• Pauvreté croissante;
• Bouleversements démographiques;
• Avènement du sida.
Le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) est un rétrovirus qui s’attaque aux cellules du système immunitaire et les détruit ou les rend inefficaces. Aux premiers stades de l’infection, le sujet ne présente pas de symptômes. Cependant, l’évolution de l’infection entraîne un affaiblissement du système immunitaire et une vulnérabilité accrue aux infections opportunistes. Le syndrome d’immunodéficience acquise (SIDA) est le dernier stade de l’infection à VIH. Il peut se déclarer au bout de 10 à 15 ans. Les antirétroviraux permettent de ralentir son évolution. Le VIH se transmet à l’occasion de rapports sexuels (anaux ou vaginaux) non protégés, d’une transfusion de sang contaminé ou de l’échange de seringues contaminées. Il se transmet aussi de la mère à l’enfant pendant la grossesse, l’accouchement ou l’allaitement au sein [68].
Historique
Historique de l’infection à VIH
Le premier signe documenté d’infection par le VIH chez l’homme remonte à 1959 [11], année où une prise de sang est effectuée sur un homme à Léopold Ville (actuelle Kinshasa) dans le Congo Belge ; suivent alors plusieurs patients atteints de maladies rares (maladie de kaposi), aujourd’hui considérées comme maladie opportunistes dans les cas d’infections par le VIH.
❖ En 1969, aux USA, un adolescent de 15 ans meurt à l’hôpital de Saint- Louis (Missouri) d’une forme de maladie de KAPOSI.
❖ En 1976, un matelot norvégien, sa femme et leur fille (09 ans) meurent des suites du SIDA, le matelot avait présenté les premiers signes dès1966, soit 04 ans après un séjour en Afrique de l’Ouest.
❖ En 1977, un chirurgien danois, le Dr Grethe Rask, décède des suites du SIDA, après un séjour au Congo dans les années 1970.
❖ C’est le 05 Juin 1981 que commence officiellement l’épidémie du SIDA lorsque le CDC note dans sa revue « Morbidity and Mortality weekly Report » une recrudescence de pneumocystose chez cinq hommes homosexuels à los-Angeles [36].
Plusieurs autres cas sont recensés dans d’autres villes du pays et il est noté chez plusieurs de ces personnes un état d’immunodépression. Comme les premiers malades sont exclusivement homosexuels, le syndrome est appelé le «gayrelated immunodéficiency disease » (GRID) mais les autorités sanitaires se sont rendus compte que ce syndrome touchait les hémophiles, les usagers de drogue par injection intraveineuse, les hétérosexuels. Cette dénomination fut alors remplacée par le terme de « Acquired immune deficiency syndrome » (AIDS) [12], SIDA en français. La découverte en 1983 de l’agent infectieux, le Virus de l’immunodéficience humaine (VIH) marque le début de la recherche sur ce Virus.
❖ En 1986, un deuxième virus du sida est découvert à l’institut pasteur et sera nommé VIH2, il est majoritairement présent en Afrique de l’ouest. La même année, l’activité antivirale de l’AZT est en mise en évidence. En 1990, apparaissent les premières associations ARV sous le nom de multi thérapie.
HISTORIQUE DE LA TUBERCULOSE
La tuberculose est connue depuis des milliers d’années. On a d’ailleurs pu identifier des séquelles de cette maladie sur des momies égyptiennes. Les Grecs nommaient la tuberculose « phtisie ». Si elle avait déjà été très bien décrite du temps d’Hippocrate, il a fallu attendre 1882 pour que Robert KOCH découvre le microbe responsable de cette terrible maladie dont on connaissait par ailleurs le caractère contagieux. Ce microbe a été dénommé le bacille de Koch en l’honneur de celui qui l’a mis en évidence.
● La tuberculose devient un véritable fléau à la fin du 18ème siècle et au début du 19ème. A cette époque la cure « hygiéno-diététique » et le repos dans des établissements spécialisés (sanatoriums) étaient la seule chance de guérison pour les tuberculeux, car il n’existait pas encore de traitements médicamenteux. Le premier sanatorium a été ouvert en 1854 en Allemagne.
● En 1924, Albert Calmette et Alfonse Guérin mettent au point un vaccin contre la tuberculose appelé « Bacille de Calmette et Guérin » ou « BCG»
● En 1944, S.A. WAKSMAN, un microbiologiste américain, découvre le premier antibiotique actif contre le bacille tuberculeux, la streptomycine. Les autres médicaments spécifiques seront découverts dans les vingt années qui suivent:
Isoniazide, acide paraminosalyatique, le pyrazinamide, l’éthambutol et la rifampicine.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
I. DEFINITION
II. Historique
II.1 Historique de l’infection à VIH
II.2- HISTORIQUE DE LA TUBERCULOSE
II.3- HISTORIQUE DE LA CO-INFECTION TB –VIH
III – EPIODEMIOLOGIE
III.1- EPIDEMIOLOGIE VIH
III.2- EPIDEMIOLOGIE DE LA TUBERCULOSE
III.2.1 Dans le monde
III 2.2 en Afrique
III.2.3 Au Sénégal
III.2.4 Facteurs favorisants
III.3- EPIDEMIOLOGIE DE LA CO-INFECTION TB-VIH
IV PHYSIOPATHOLOGE
IV.1- PHYSIOPATHOLOGE DU VIH
IV.1.1 – L’Agent pathogène
IV.1.2 – DIAGNOSTIQUE VIROLOGIQUE
IV.1.3 – TRANSMISSION
IV.2 – PHYSIOPATHOLOGE DE LA TUBERCULOSE
IV.2.1 – GERME
IV.2.2 – TRANSMISSION
IV.2.3 – TERRAIN
IV.2.4 – Pathogénie
V SIGNES
V. 1- VIH
V.1.1 – Primo-infection
V. 1.1.2 – DIAGNOSTIC POSITIF
V.1.2-PHSASE D’INFECTION CHRONIQUE OU PHASE ASYMPTOMATIQUE
V.1.3 – PHASE DE SIDA MALADIE
V. 2 – TUBERCULOSE
V.2.1- LA TUBERCULOSE PULMONAIRE
V.2.2- TUBERCULOSES EXTRA-PULMONAIRES
V.2.3- DIAGNOTIC
V.3- CO-INFECTION TB/VIH
V.3.1- ASPECTS CLINIQUES
V.3.2- PARACLINIQUE
VI- TRAITEMENT
VI.1- TRAITEMENT VIH
VI.1.1- TRAITEMENT CURATIF
VI.1.1.1-BUTS
VI.1.1.2-LES MOYENS
VI.1.1.3 INDICATION
VI.1.2 – TRAITEMENT PREVENTIF
VI.1.2 1- PREVENTION PRIMAIRE
VI.1.2.2- PREVENTION SECONDAIRE
VI.2- TRAITEMENT DE LA TUBERCULOSE
VI.2.1- TRAITEMENT CURATIF
VI.2.1.1-BUTS
VI.2.1.2-MOYENS
VI.2.2- PROTOCOLE DE TRAITEMENT
VI.2.3. SURVEILLANCE DU TRAITEMENT
VI.2.4 TRAITEMENT PREVENTIF
VI.2.4.1. Au plan individuel
VI.2.4.2.Dépistage et traitement des cas
VI.3- TRAITEMENT DE LA CO-INFECTION TB-VIH
VI.3.1- TRAITEMENT CUTATIF
VI.3.1.1- BUTS
VI.3.1.2- MOYENS
VI.3.1.3- CONDUITE DU TRAITEMENT
VI.3.2- PREVENTTION
DEUXIEME PARTIE
1. CADRE D’ETUDE
1.1. Description des lieux
1.2. Le Personnel
2. MALADES ET METHODES
2.1. Type d’étude
2.2. Période d’étude
2.3. Population d’étude
2.3.1. Critères d’inclusion
2.3.2. Critères de non inclusion
2.4. Recueil de données
2.5. La saisie et analyse des données
2.6. Contraintes ou biais
RESULTATS
I. Etude descriptive
1. Données sociodémographiques
2. Antécédents
3. Données cliniques
4. Paraclinique
5. Traitement et évolution
II. Etude Analytique
1. Caractéristiques sociodémographiques en fonction en fonction de la survenue de décès
2. Antécédents en fonction de la survenue de décès
3. Caractéristiques cliniques en fonction de la survenue de décès
4. Localisation en fonction de la survenue de décès
5. Caractéristiques biologiques en fonction en fonction de la survenue de décès
DISCUSSION
1. ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES
1-1 selon le sexe
1-2 selon l’âge
1-3 selon la profession
1 -4 Notion de contage et antécédents de tuberculose
2- LES ASPECTS CLINIQUES
3-ASPECTS PARACLINIQUES
4- ASPECTS EVOLUTIFS
5-FACTEURS ASSOCIES AU DECES AU COURS DE LA COÏNFECTION VIH/TB
CONCLUSIONS RECOMMANDATIONS
BIBLIOGRAPHIE
