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Classifications cliniques des malades aux urgences [15].
L’absence de définition univoque, médicale ou administrative de l’urgence, a conduit à la distinction de catégories ou de niveaux d’urgence et la mise en place de classifications sur lesquelles l’urgentiste peut s’appuyer pour définir les situations cliniques. Ainsi les urgences sont subdivisées habituellement en quatre catégories :
– Urgence vitale : pathologie mettant en jeu le pronostic vital immédiatement, urgence absolue ou extrême urgence ;
– Urgence vraie : pathologie aiguë grave menaçant le pronostic vital ;
– Urgence relative : pathologie subaiguë ne mettant pas en jeu le pronostic vital ;
– Urgence différée : pathologie pouvant être soignée avec délai.
De son côté, le Conseil National de l’Ordre des Médecins en France (CNOM), décrit cinq niveaux d’urgence selon la gravité de l’état du patient :
– Niveau 1 : pas de justification d’accès à un plateau technique en urgence.
– Niveau 2 : le pronostic vital n’est pas engagé, le pronostic est stable mais nécessité d’un plateau technique.
– Niveau 3 : pronostic incertain et instable, nécessite l’accès rapide à un plateau parfois spécialisé.
– Niveau 4 : pronostic vital engagé et nécessité d’une intervention
immédiate et mise en alerte du SMUR.
– Niveau 5 : situation d’extrême urgence nécessitant des gestes symptomatiques de réanimation destinés à préserver le pronostic vital en attendant l’arrivée du SMUR.
Cette description du CNOM est proche de la Classification Clinique des Malades aux Urgences (CCMU).
La Classification CCMU
En France, une échelle de gravité appelée « Classification Clinique des Malades aux Urgences (CCMU) » a été élaborée par les spécialistes de l’urgence [17]. Elle comporte cinq classes correspondant à la gravité de l’état du patient :
– CCMU I : état lésionnel ou pronostic fonctionnel jugé stable et abstention d’acte complémentaire diagnostique et thérapeutique aux urgences.
– CCMU II : état lésionnel ou pronostic fonctionnel jugé stable et décision d’acte complémentaire diagnostique ou thérapeutique aux urgences.
– CCMU III : état fonctionnel ou pronostic fonctionnel jugé susceptible de s’aggraver dans l’immédiat, n’engageant pas le pronostic vital et décision d’acte diagnostique et thérapeutique aux urgences.
– CCMU IV : situation pathologique engageant le pronostic vital et prise en charge ne comportant pas la pratique de manœuvres de réanimation aux urgences.
– CCMU V : situation pathologique engageant le pronostic vital et prise en charge comportant la pratique de manœuvres de réanimation aux urgences.
Et deux classes concernant la psychiatrie et le décès :
– CCMU P: patient présentant un problème psychologique et/ou psychiatrique dominant en l’absence de toute pathologie somatique instable.
– CCMU D: patient décédé. Pas de réanimation entreprise par le médecin SMUR ou du service des urgences.
Cependant, cette classification n’est pas obligatoire et elle est insuffisamment utilisée par les SAU. Les études épidémiologiques, la recherche clinique et l’activité des établissements auraient beaucoup à gagner si cette classification, sa généralisation et toutes les informations qui en découlent étaient utilisées couramment et efficacement.
La classification GEMSA.
La classification GEMSA (Groupes d’Etude Multicentrique des Services d’Accueil) a été élaborée par la Commission de Médecine d’Urgence, de la Société de Réanimation de Langue Française [12]. Le GEMSA a un autre angle de vue que la CCMU.
Il retrace l’organisation de la prise en charge et la trajectoire du patient.
Il distingue 6 groupes de patients, dont la nature est déterminée a posteriori.
Les critères de classement sont: le mode d’entrée, de sortie du patient et la programmation ou non de la prise en charge
– GEMSA 1 : Patient décédé à l’arrivée ou avant toute réanimation
– GEMSA 2 : Patient non convoqué sortant après consultation ou soins
– GEMSA 3 : Patient convoqué pour des soins à distance de la prise en charge initiale
– GEMSA 4 : Patient non attendu dans un service et hospitalisé après passage au
– GEMSA 5 : Patient attendu dans un service, ne passant au SAU que pour des raisons d’organisation.
– GEMSA 6 : Patient nécessitant une prise en charge thérapeutique immédiate importante ou prolongée.
Les services d’accueil des urgences.
Initialement créés pour répondre aux pathologies aiguës et graves, les services d’urgences ont rapidement été victimes d’engorgement. Ils connaissent aujourd’hui des périodes de saturation régulières. Les délais d’attente se prolongent pour les malades et le personnel dénonce des situations de surmenage, voire d’épuisement professionnel. Progressivement, l’organisation des services d’urgences est devenue un problème de santé publique dans la majorité des sociétés modernes. Si l’ampleur des phénomènes d’engorgement diffère suivant la configuration des systèmes de soin et de protection sociale existant dans chaque pays, l’augmentation du nombre de passage aux urgences n’en demeure pas moins une tendance généralisée au niveau international [42,45].
D’un point de vue organisationnel, de nombreux facteurs peuvent expliquer cette situation : les restrictions du nombre de lits hospitaliers liées aux maîtrises des dépenses sanitaires, la gestion hospitalo-centrée des situations de fin de vie et des pathologies graves, les difficultés d’accès aux soins ambulatoires (contraintes horaires, délais de rendez-vous, etc.). L’augmentation de la file active aux urgences traduit aussi de nouveaux comportements des patients qui recherchent un service et la sécurité de consultations non programmées pour des soins qui ne revêtent pas toujours un caractère d’urgence.
Par ailleurs, la sociologie démontre que les urgences sont devenues, en dernier avatar, le réceptacle de problèmes sociaux : « une trop grande visibilité de certaines déviances (alcoolisme, drogue, vagabondage) suscite de la part des gouvernants, un appel rituel aux urgences » [38].
En somme, les urgences dépassent leurs compétences médicotechniques pour assurer une fonction latente de régulateur social à l’échelle de la collectivité. Du fait de leur visibilité et de leur capacité d’organisation, elles ont été rapidement repérées par les professionnels et par la population comme un lieu de recours pour de multiples problématiques éloignées de l’urgence vitale.
Alimentée par ces causes multiples, l’augmentation du flux de patients persiste à perturber l’organisation des services. Les urgences étant de plus en plus débordées, il est devenu impératif d’organiser l’accueil et le tri des malades afin de garantir la sécurité de leur prise en charge. L’idée du tri précoce s’est imposée rapidement. Dans les années 1980, les services d’urgences ont développé des postes de soignants chargés de l’accueil et de la gestion des flux. Ces initiatives, d’abord expérimentales, se sont rapidement institutionnalisées et les nouveaux référentiels professionnels incitent désormais à la formalisation de grilles de tri des patients.
Ainsi le « triage » regroupe tout un ensemble de protocoles et des procédures qui permettent de gérer les priorités dans la prise en charge, non pas en fonction de l’ordre d’arrivée des patients, mais en fonction de la gravité médicale de la situation.
Problématiques du recours aux SAU [39]
Le problème du flux
Ce n’est pas le problème majeur des urgences, bien qu’il soit le plus souvent mit en avant par les médias et les politiques. Certes, la fréquentation des urgences ne cesse de croître et les services d’urgences connaissent volontiers des difficultés à gérer ces flux. Mais il est illusoire de penser que cette situation soit réversible.
Penser que la mise en place de consultations sans rendez-vous ou de maisons médicalisées résoudra ce problème est un leurre. Il convient, au contraire, de constater la situation actuelle et son irréversibilité et donc de donner les moyens humains et matériels aux services d’urgences pour assurer correctement cette mission. Cela ne veut pas dire qu’il faut négliger la participation de la médecine générale (maisons médicalisées, permanence de soins), mais ces actions ne permettront, tout au plus, que de limiter la progression du flux, non de l’inverser. De plus, en ce qui concerne la médecine générale, on voit poindre un problème qui risque de reléguer celui de la permanence des soins au deuxième plan, c’est la disparition de la médecine ambulatoire dans des pans entiers du territoire, avec le départ à la retraite de médecins généralistes non remplacés. Par ailleurs, toute réflexion sur les flux aux urgences doit prendre en compte les éléments suivants :
– pour des situations cliniques de plus en plus nombreuses (douleur thoracique, déficit neurologique brutal, sepsis grave), le recours sans délai à une structure d’urgence est nécessaire et cela fait partie des notions importantes à inculquer à la population, message en contradiction avec celui d’éviter les urgences ;
– pour toute la traumatologie, le médecin généraliste n’a souvent pas ou plus la compétence ou la volonté de s’en occuper, et la prise en charge est d’ailleurs souvent multidisciplinaire (urgentiste, radiologue, chirurgien) ;
– la volonté des patients de recourir à l’hôpital en raison de l’image dont il bénéficie sera toujours difficile à contrer.
Le problème de l’aval
Là est le vrai problème des urgences, et la volonté de mettre en avant le problème du flux cache souvent celle de ne pas chercher à résoudre celui de l’aval. Il convient de souligner que ce problème ne concerne guère la médecine ambulatoire puisqu’il s’agit, de fait, de malades qu’il faut hospitaliser, quand bien même cette hospitalisation serait de courte durée. La non-résolution de ce problème aboutit à des dysfonctionnements considérables aux urgences : retard de prise en charge et perte de chance, surcharge de travail, hospitalisations sur des brancards dans ce que l’on appelle pudiquement des « lits couloirs », celles-ci mettant en danger judiciaire les médecins et l’institution. Cela induit également des dysfonctionnements dans les services d’aval : retard de prise en charge et perte de chance là encore, déprogrammation de patients, augmentation de la durée de séjour.
Les causes de cette situation sont multiples : vieillissement de la population, réduction des lits hospitaliers et des lits d’aval, hyperspécialisation des services, mais aussi tout simplement progrès médical.
Les problèmes sociaux et des personnes âgées
Certes, les patients en grande précarité n’ont souvent pas d’autre solution que de consulter aux urgences, et il s’agit d’ailleurs bien d’une des missions importantes des urgences et du service public de leur apporter des soins. Mais il convient de souligner que cette population, volontiers difficile sur le plan médical et relationnel, nécessitant un investissement souvent important du service social des urgences, ne constitue pas un problème majeur, que ce soit en termes de nombre de passages ou d’hospitalisations. Beaucoup plus préoccupant est le problème de la difficulté d’accès aux spécialistes, hospitaliers ou libéraux, notamment en raison des dépassements d’honoraires, qui entraîne un recours aux urgences en raison de l’absence d’alternative pour les patients.
La prise en charge des patients âgés est également souvent présentée comme un problème essentiellement social. C’est une présentation en grande partie erronée, les personnes âgées se présentant aux urgences pour un problème strictement social ne constituant qu’une minorité. Le plus souvent, la personne âgée, volontiers polypathologique, arrive aux urgences avec des raisons médicales nécessitant effectivement une hospitalisation. Certes, le problème est souvent complexe, la simple correction du facteur ayant conduit à l’hospitalisation ne garantissant pas toujours la possibilité d’un retour rapide au domicile. La difficulté de trouver un lit d’aval pour une personne âgée est due à plusieurs causes souvent intriquées :
– le caractère volontiers polypathologique de ces patients, mal accepté par des services de plus en plus spécialisés qui s’estiment incompétents ou qui craignent des durées de séjour longues ;
– une capacité d’aval de l’aval insuffisante.
La solution passe notamment par le développement des unités de gériatrie aiguë associées à des équipes mobiles de gériatrie participant à la prise en charge des patients âgés au sein des services de spécialité. De même que le médecin urgentiste apporte une compétence médicale spécifique dans la prise en charge de l’urgence et une compétence organisationnelle dans le tri et l’orientation des patients, le médecin gériatre apporte une compétence médicale spécifique du patient âgé, polypathologique et une compétence organisationnelle avec l’établissement d’un véritable réseau gériatrique (médecine générale, gériatrie aiguë, soins de suites et services de longue durée).
CADRE DE L’ETUDE
Notre étude s’est déroulée dans le service d’Accueil des Urgences de l’hôpital Principal de Dakar.
Historique
Le début de la construction du service d’accueil des urgences (SAU) et d’un secteur d’intervention médicalisée de relève des blessés (SMUR) remonte en 2003 avec son inauguration SAU le 03 février 2005. Le financement a été fait par la coopération française pour un montant de 450 millions de francs CFA. Depuis le service a connu beaucoup de modifications dans le but d’améliorer la satisfaction des usagers. C’est dans ce cadre qu’une nouvelle réorganisation a été instaurée depuis octobre 2015 pour améliorer la qualité, le rendre plus compétitif et plus attractif. La mesure de la satisfaction est un moyen d’évaluer la performance car, « une entreprise qui ne fait pas de compétition est appelée à disparaitre ».
La nouvelle réorganisation
Depuis Octobre 2015, en vue d’améliorer les conditions d’accueil, les délais de prise en charge et la qualité des soins, le service a été entièrement réorganisé.
Le circuit patient
Le circuit du patient permet de séparer rapidement les malades urgents de ceux qui ne le sont pas. En effet les malades sont accueillis par un IOA qui fait un tri puis les diligente vers les secteurs appropriés. Les patients jugés non urgents sont redirigés vers la zone bleue. Par contre les patients jugés urgents sont admis directement dans les zones verte, orange ou rouge en fonction de leur autonomie et l’existence ou non de détresses vitales. Les ambulances arrivent directement au niveau de la zone de tri IOA comme le montre la figure 2.
Organisation de l’accueil et du tri
Tous les patients qui arrivent aux urgences sont accueillis au niveau de la salle de Tri et d’orientation avec un parking pour les ambulances, les sapeurs-pompiers et les voitures particuliers. Cette zone permet à l’IOA et au MAO avant l’enregistrement administratif de prendre les constantes et d’examiner rapidement les malades et de les orienter vers les secteurs appropriés. En haut de la salle de de tri, sont affichés les numéros de régulation.
Pour une bonne orientation des patients, l’IOA dispose d’un protocole avec un code de couleur en fonction de la gravité et de l’existence de détresses vitales. La Figure 4 représente le code de couleur pour le triage de l’IOA.
La sectorisation
Pour une meilleure orientation des patients, le service a été sectorisé en différentes zones.
Une salle de tri isolée en dehors de l’accueil pour l’IOA
Un secteur de consultation externe (zone bleue) : Cette zone fait office de dispensaire, elle accueille les patients venus pour une consultation jugée non urgente par le tri. Deux médecins généralistes aidés par un infirmier assurent la prise en charge. La figure 5 illustre la salle d’attente de la zone bleue.
Une zone verte (attente assise) avec 02 boxes de consultations pour les patients jugés urgents mais stables et pouvant s’asseoir.
Elle comporte également un box de décontamination pour les patients souillés avant tout contact avec le personnel soignant. C’est une zone où consultent 2 médecins généralistes sous la couverture du MAO.
Tous les trois box disposent d’arrivée d’oxygène, de vide mural et de potences fixes amovibles utilisable qu’en cas d’afflux massif de blessés. La salle de décontamination dispose en plus d’une douchette et d’un siphon d’évacuation d’eau. Cette zone dispose également d’un négatoscope.
Une zone orange (attente couchée) (figure 7) avec 04 stryckers séparés par des rideaux pour le respect de l’intimité des patients. Elle reçoit les patients jugés stables, sans détresses vitales et ne pouvant se tenir assis. Les patients y reçoivent les différents avis spécialisés et des soins sous la responsabilité d’un médecin urgentiste. Tous les quatre strykers disposent d’arrivée d’oxygène, de vide mural, de potences fixes amovibles et denégatoscope.
Une zone de surveillance avec 04 lits (UHTCD): elle fait partie de la zone orange et est destinée aux patients stables surveillance maximum 24h.
Cette zone accueille les patients qui nécessitent une surveillance après un déchoquage ou en attente d’avis spécialisés.
Tous les lits disposent d’une arrivée d’oxygène, de vide mural et d’une potence de perfusion amovible fixe pouvant recevoir 08 bouteilles.
Une zone rouge (SAUV ou salle de déchoquage) avec 06 lits dont 02 cabines. Cette zone reçoit les patients en détresse vitale et dont le pronostic vital est engagé, devant bébéficier de gestes urgents. Tous les lits disposent d’arrivée d’oxygène, de vide mural, d’un monitorage multiparamétrique, d’un pousse
seringue électrique et de potences fixes amovibles. Cette zone dispose également de deux respirateurs de transport, d’un respirateur de réanimation, de deux défibrillateurs basiques dont un pouvant faire un entrainement électro-systolique externe en urgence, d’un appareil d’électrocardiogramme, de deux chariots d’urgence, d’une armoire d’urgence, d’un aspirateur mobile de mucosité, d’un thermoflash, d’un hémoglobinomètre, d’un glycomètre et d’un négatoscope.
Une unité d’hospitalisation de courte durée (UHCD) avec 11 lits, dont cinq chambres à deux et une cabine individuelle. Tous les lits de cette zone disposent d’une arrivée d’oxygène, de vide mural et de potences fixes amovibles.
Cette zone accueille les patients qui viennent de la SAUV ou de la zone de surveillance jugé pas suffisamment grave pour rester dans ces zones, mais pas suffisamment guéris pour retourner à domicile. Ils doivent rester, sauf cas de force majeure maximum 72 heures.
Une salle de soins et de nébulisation
Zone dans laquelle se prodiguent les pansements en urgence les sutures, les petits parages avec un espace réservé aux asthmatiques pour la nébulisation.
La charte du patient
Le malade, le blessé, la femme enceinte, accueilli en établissement de santé ou suivi en hospitalisation à domicile, ainsi que la personne âgée hébergée, est une personne avec des droits et des devoirs.
Elle ne saurait être considérée uniquement, ni même principalement, du point de vue de sa pathologie, de son handicap ou de son âge.
Au-delà de la réglementation sanitaire qu’ils appliquent, les établissements de santé se doivent de veiller au respect des droits de l’homme et du citoyen reconnus universellement, ainsi que des principes généraux :
• non-discrimination
• respect de la personne
• respect sa liberté individuelle
• respect de sa vie privée
• respect de son autonomie.
Les établissements doivent, en outre, prendre toutes dispositions pour que les principes issus de la loi et relatifs au respect du corps humain soient appliqués.
À ce titre, il leur faut assurer la primauté de la personne et interdire toute atteinte à la dignité de celle-ci.
De même, ils doivent veiller à la bonne application des règles de déontologie médicale et paramédicale.
Enfin, ils s’assurent que les patients ont la possibilité de faire valoir leurs droits. L’objectif de la présente Charte est de faire connaître concrètement les droits essentiels des patients accueillis dans les établissements de santé, tels qu’ils sont affirmés par les lois, décrets et circulaires dont la liste est annexés à la circulaire ci-dessus mentionnée.
L’application de la Charte du patient s’interprète au regard des obligations nécessaires au bon fonctionnement de l’institution et auxquelles sont soumis le personnel et les patients. Le patient doit pouvoir prendre connaissance du règlement intérieur qui précise celles-ci. Les dispositions qui le concernent, en particulier, les obligations qui s’appliquent à l’établissement, aux personnels et aux patients, seront si possible intégrées dans le livret d’accueil.
Cette Charte est affichée en grand format dans plusieurs secteurs au niveau du service.
Le personnel
Le personnel médical
Le service est dirigé par un professeur agrégé anesthésiste réanimateur secondé par cinq médecins urgentistes, quatre médecins généralistes et six Faisant Fonction d’Interne (F.F.I) .Les gardes sont assurées les jours ouvrables de 18h à 08 h et le week-end et jours fériés de 08h à 08 h par une équipe de quatre médecins dont un anesthésiste-réanimateur (astreinte), un urgentiste eu réanimateur en formation, un généraliste et un faisant fonction d’interne.
Le personnel paramédical
Le personnel paramédical est constitué de 13 infirmiers diplômés d’Etat et de 16 assistants infirmiers. Ce personnel est aidé par 09 agents de service hospitaliers : garçons et filles de salle et deux brancardiers.
L’approche processus du Service d’accueil des Urgences
Dans le cadre de l’amélioration et d’harmonisation des pratiques, le service d’accueil des urgences a élaboré un processus avec 07 procédures qui comportent chacune des protocoles et des enregistrements :
PATIENTS ET METHODE
Type et durée d’étude
Il s’agit d’une étude prospective, descriptive et analytique réalisée dans le service d’accueil des urgences de l’hôpital d’Instruction des Armées Principal de Dakar.
L’étude s’est déroulée sur une période d’une semaine (23 Août 2016 à 8 h au Mardi 30 Août 2016 à 8 h).
Critères d’inclusion
Etaient retenus dans l’étude, tous les patients ayant consulté au niveau du secteur des urgences vraies durant la période de l’étude.
Critères de non inclusion.
N’ont pas été retenus, les patients de moins de 15 ans, et ceux ayant fait l’objet d’emblée d’une réorientation vers les consultations externes par l’IOA et ceux dont les dossiers étaient inexploitables.
Recueil et exploitation des données
Les données ont été recueillies à l’arrivée des patients grâce à un questionnaire qui concernaient les caractéristiques socio-démographiques, les raisons ayant motivé le choix des urgences, l’heure, le jour de la semaine, l’accessibilité, le moyen de transport, l’affection en cause et sa gravité en se fondant sur la classification clinique des malades des urgences (CCMU) et enfin le devenir des patients (Annexe n°1).
La saisie des données a été faite par les logiciels Sphinx et Excel 2013 et une valeur de p<0,05 a été retenue comme seuil de significativité.
RESULTATS
Durant la semaine de l’étude (23 au 30 Août 2016), le nombre total de passages au SAU s’était élevé à 762 tous secteurs confondus. Les consultations dans les secteurs des vraies urgences (vert, orange et rouge) étaient de 327 patients soit 42,9%.
Les patients de moins de 15 ans (102 patients) et les dossiers inexploitables (06) n’ont pas été retenus, ce qui donne un nombre de 219 patients au total pour l’étude.
L’âge
La moyenne d’âge était de 42 ans +/- 18,64 ; elle était de 44,12ans +/- 18,59 pour les hommes et de 39,55 ans +/- 18,64 ; pour les femmes (figure 20), avec des extrêmes de 16 ans et 96 ans. Les plus de 60 ans représentaient 19,6% des patients.
Le sexe
Plus de la moitié des patients 55% étaient de sexe masculine (sex-ratio H/F : 1,2).
Statut professionnel
Moins de la moitié des patients 42% étaient en activité professionnelle, 12% d’entre eux étaient à la retraite et la majeure partie 46% n’avaient aucun emploi rémunéré. La figure 21 représente la répartition des patients selon le statut professionnel.
Couverture sociale
Moins de la moitié des patients 39,7% bénéficiaient d’une prise en charge par l’état. La figure 22 représente la répartition selon la couverture sociale.
Résidence des patients
Seuls 12,7% des patients ayant consulté aux urgences résidaient dans un rayon de 5 km de l’hôpital, la majeure partie 82,5% venaient de la région de Dakar mais de localités se situant entre 5 et 35 km ; on avait noté que 4,75% des patients avaient quitté d’autres régions du pays à plus de 70 km pour venir aux urgences de l’hôpital. Le tableau I représente la répartition des patients selon le nombre de passages au SAU par localité.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
1. Définition de l’urgence
2. Classifications cliniques des malades aux urgences
2.1. La Classification CCMU
2.2. La classification GEMSA
3. Les services d’accueil des urgences
4. Problématiques du recours aux SAU
4.1. Le problème du flux
4.2. Le problème de l’aval
4.3. Les problèmes sociaux et des personnes âgées
DEUXIEME PARTIE
1. CADRE DE L’ETUDE
1.1. Historique
1.2. La nouvelle réorganisation
1.2.1. Le circuit patient
1.2.2 Organisation de l’accueil et du tri
1.2.3. La sectorisation
1.2.4. Le personnel
1.2.4.1. Le personnel Médical
1.2.4.2. Le personnel Paramédical
1.2.5. L’approche processus du Service d’accueil des Urgences
2. PATIENTS ET METHODES
2.1. Type et durée d’étude
2.2. Critères d’inclusion
2.3. Critères de non inclusion.
2.4. Recueil et exploitation des données
3. RESULTATS
3.1. L’âge
3.2. Le sexe
3.3. Statut professionnel
3.4. Couverture sociale
3.5. Résidence des patients
3.6. Rythme de consultation en fonction des jours et des heures
3.7. Motifs de recours au SAU
3.8. Symptômes ayant motivé la consultation et leur durée
3.9. Fréquence de consultation aux urgences dans l’année
3.10. Contact médical avant et moyens d’évacuation aux urgences
3.11. Degré d’urgence
3.12. Etat clinique des patients
3.13. Devenir des patients
4. DISCUSSION
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUE
ANNEXES
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