Soutenance mémoire
Description de la technique chirurgicale :
L’intervention chirurgicale se déroule sous anesthésie générale. Le patient est installé en décubitus dorsal avec un léger proclive ; sa tête est tournée vers le côté controlatéral. La voie rétro-auriculaire était majoritairement utilisée dans notre série. Après un examen sous microscope préalable ; on commence par une infiltration, à l’aide du sérum adrénaliné dilué, des quatre points cardinaux du conduit auditif externe, suivie d’une infiltration sous cutanée rétro-auriculaire. l’incision rétro-auriculaire est réalisée au bistouri lame n° 15 ; on poursuit par un prélèvement de matériaux autologues (aponévrose temporale superficielle, périchondre, cartilage de la conque ou du tragus). Les lambeaux périostés sont décollés de l’os mastoïdien à l’aide d’une rugine avec confection d’une languette à charnière antérieure. La peau du conduit est incisée dans sa partie postérieure et cette incision est prolongée vers l’avant et vers le haut selon un plan parallèle à celui de la membrane tympanique et qui est situé à la jonction du conduit osseux et du conduit cartilagineux. les écarteurs autostatiques sont alors mis en place; et le décollement du lambeau tympano-méatal jusqu’à l’annulus est amorcé.
On poursuit par une entrée de caisse et on réalise souvent une encoche postéro-supérieure à la curette ou à la fraise diamantée pour pouvoir contrôler la partie postérieure de la cavité tympanique. Selon les cas, la chaine ossiculaire pourrait être interrompue avant l’abord des cavités postérieures, par la désarticulation incudostapédienne. Une fois l’antroatticotomie est effectuée, on procède au décollement de la poche, malgré des manoeuvres très soigneuses, il arrive parfois que cette dernière se déchire, il faut alors éradiquer la totalité des fragments de poche laissés au fond ; s’il s’avère que l’ablation du tissu cutané ne peut etre parfaite, il faut fraiser le rebord osseux pour élargir la voie d’accès afin de parfaire le nettoyage des différents recoins du rétro-tympanum ; un contrôle de la qualité de résection de la poche est réalisé par la suite, il faut notamment bien vérifier non seulement le fond du sinus tympani, mais l’accès vers l’attique et l’aditus. Si le contrôle est satisfaisant, l’étape suivante est la reconstruction du conduit osseux à l’aide du matériel autologue, cartilage ou fragment de corticale osseuse; suivie d’une ossiculoplastie type II en cas de rupture de chaine par lyse de l’enclume (cas le plus fréquent), dans ce cas la restitution de l’effet columéllaire se fait par mise en place d’un cartilage épais ou par interposition de l’enclume. On procède par la suite à une myringoplastie par du cartilage conqual ou tragal doublé d’un greffon d’aponévrose temporale, ce cartilage est souvent utilisé à la fois pour la reconstruction du cadre osseux et celle de la membrane tympanique. Enfin d’intervention, on ferme plan par plan, et on met un méchage au niveau du conduit à l’aide d’otowick, avec un pansement non compressif. Une atticotomie transcanalaire par voie du conduit a été faite pour les poches de rétraction peu étendues limitées à l’attique externe avec sacrifice du tout ou d’une partie du mur de la logette. L’atticotomie est effectuée à la fraise diamantée et à la curette.
La théorie des échanges gazeux (ou théorie de Sadé):
Les échanges gazeux au sein de l’oreille moyenne semblent jouer un rôle très important dans l’équilibration de la pression intra-auriculaire. Ceci a été démontré par plusieurs auteurs dont Buckingham, Reimer et surtout Sadé. En effet, l’aération de l’oreille moyenne assurée par l’ouverture tubaire active, s’effectuant grâce à la contraction synergique des muscles tenseurs du voile (MTVP) et élévateurs du voile (MEVP) notamment lors de la déglutition, aurait ses limites. Elle assurerait un transport gazeux régulier entre le cavum et l’oreille moyenne, en fonction du gradient de pression. Mais ce transfert serait quantitativement limité et ne permettrait guère que le renouvellement de 10% du volume gazeux des cavités de l’oreille moyenne. Ainsi, ce seraient les échanges à travers la muqueuse entre l’air des cavités de l’oreille moyenne et le sang des capillaires veineux qui interviendraient de façon prépondérante dans la régulation de la pression des gaz.
La muqueuse joue le rôle d’une membrane semi-perméable avec, de part et d’autre, des constituants gazeux dont les pressions partielles ont tendance à s’équilibrer. Ainsi, les pressions partielles en O2 (41mmHg) et en CO2 (47mmHg) de l’oreille moyenne sont identiques à celles du sang veineux (pO2 41mmHg et pCO2 46mmHg), alors qu’elles diffèrent notablement de la composition de l’air (pO2 159mmHg et pCO2 0,3mmHg) (Buckingham et Coll) [6,16]. Il existe donc un processus permanent d’échange gazeux par diffusion intratympanique : le CO2 et H2O diffusant de la muqueuse vers l’oreille moyenne ; l’O2 et le N de l’oreille moyenne vers la muqueuse. Cette diffusion des gaz est proportionnelle à leur pression partielle ; elle est aussi proportionnellement à la surface des échanges et fonctions du type d’épithélium respiratoire. L’inflammation, avec ses conséquences d’hyperactivité cellulaire et d’hypervascularisation, modifie la consommation d’O2 et l’équilibre du milieu. Ainsi, le CO2 passerait préférentiellement dans les capillaires veineux et entraînerait une diminution de la concentration de CO2 dans les cavités de l’oreille moyenne. Cette baisse de pression en CO2 serait un facteur primordial de la dépression liée aux échanges à travers la muqueuse. Cette dépression pourrait atteindre – 720mmHg alors même que la dépression induite par l’obstruction tubaire ne dépasserait que rarement 200mmHg [12,13,15]. Dans cette théorie des échanges gazeux, la dysfonction tubaire pourrait cependant trouver sa place, le défaut d’ouverture tubaire étant incapable de compenser l’hypopression dans la caisse engendrée notamment par la baisse de la pression partielle en CO2.
La tomodensitométrie du rocher:
Ayant largement supplanté la tomographie de Schüller, la tomodensitométrie du rocher en coupes axiales et coronales est aujourd’hui l’examen de référence pour l’étude des cavités de l’oreille moyenne. Elle permet une analyse précise des différentes parois de la caisse du tympan en décelant quelques anomalies anatomiques comme des procidences vasculaires (sinus latéral, golfe de la jugulaire ou carotide interne), méningées ou méningoencéphaliques (déhiscences du tegmen tympani). Ce qui est utile en vue d’une chirurgie [45,46]. Elle apprécie l’état de la chaîne ossiculaire [47]. Elle caractérise l’état de la pneumatisation mastoïdienne, signe important puisque de nombreux auteurs comme Sadé [48], Luntz [49] discutent le rôle de la pneumatisation mastoïdienne comme facteur pronostique de l’otite moyenne sécrétoire et atélectasique.
En effet, les auteurs avaient mesuré la taille de la mastoïde sur des coupes tomodensitométriques de patients adultes et avaient conclu qu’une faible pneumatisation mastoïdienne inférieure à 6 cm² est un risque de développement accru d’otite moyenne sécrétoire, et chez des patients adultes ayant souffert d’une otite moyenne sécrétoire aiguë avec faible pneumatisation mastoïdienne (< 6 cm²), il existe un risque accru de développer une OSM chronique ou une atélectasie. L’expérience clinique montre que les oreilles qui présentent une atélectasie ou une suppuration chronique ont une mastoïde éburnée [50]. Dans les atélectasies globales et les PDR, la tomodensitométrie présente un double intérêt : assurer le bilan lésionnel des cavités postérieures et de la chaîne ossiculaire et rechercher des signes en faveur d’un cholestéatome en cas de doute diagnostique. Les opacités témoignant de l’hyperplasie muqueuse forment des plages plus ou moins diffuses associées à des bulles ou un épaississement en cadre. Par opposition au cholestéatome, les parois osseuses sont respectées et tout au plus, peut-on observer un émoussement du mur de la logette. La sclérose mastoïdienne avec disparition de sa pneumatisation est de règle. Dans notre série la TDM a été réalisée chez 49 patients (75.38%).(Voir le tableau IV) Au total, insistons sur le fait que seul l’examen oto-microscopique permet de poser le diagnostic de poche de rétraction et d’en faire la classification [12,15,33,42].
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Table des matières
INTRODUCTION
PATIENTS ET METHODES
RESULTATS
I. Épidémiologie
1. L’âge
2. Le sexe
3. Le côté atteint
4. Les antécédents personnels
5. Les antécédents familiaux
6. Le terrain
II. Les données cliniques
1. les circonstances de découverte
2. L’examen clinique
III. Les examens complémentaires
1. L’audiométrie tonale liminaire
2. La tympanométrie
3. La TDM du rocher
IV. Le traitement
1. Le traitement médical
2. Le traitement chirurgical des PDR
V. L’évolution postopératoire
1. Les suites immédiates
2. L’évolution à long terme
DISCUSSION
I. Physiopa thologie de la PDR
II. Épidémiologie
III. Étude clinique
IV. Examens paracliniques
1. L’audiométrie tonale liminaire
2. La tympanométrie
3. La tomodensitométrie du rocher
4. L’otoendoscopie
5. Bilan étiologique
V. Classification des poches de rétraction tympaniques
VI. Facteurs de gravité d’une poche de rétraction
VII. Traitement
1. Le traitement médical
2. Le traitement chirurgical
VIII. Indications thérapeutiques
IX. Résultats
CONCLUSION
ANNEXES
RESUMES
BIBLIOGRAPHIE
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