Classification des hernies inguinales

Classification des hernies inguinales

Structures anatomiques de l’aine 

L’aine est une région anatomique complexe. Elle présente une faiblesse constitutionnelle liée à la fois à l’adoption de la position debout (à l’origine d’un étirement transversal et longitudinal de ces muscles) et au passage du cordon. La dilacération des aponévroses de terminaison n’a laissé subsister qu’un mince fascia, encore affaibli dans le sexe masculin par le passage du cordon, conséquence de la migration du testicule . Le cordon traverse la paroi abdominale dans une fente située entre les différents plans pariétaux: le canal inguinal a une direction oblique de dehors en dedans, d’arrière en avant et de haut en bas. Sa paroi antérieure est formée par l’aponévrose du grand oblique, sa paroi postérieure par l’aponévrose du transverse et le fascia transversalis. Son bord supérieur est formé par le petit oblique et son bord inférieur par l’arcade crurale .

Le trou musculopectinéal

C’est un orifice décrit par Fruchaud, par lequel s’extériorisent toutes les variétés de hernies de l’aine .Il est limité :
En dedans : par le muscle grand droit de l’abdomen et sa gaine qui, à ce niveau, est constituée par les aponévroses des muscles larges de l’abdomen en avant et le fascia transversalis en arrière.
En dehors : par les muscles psoas iliaque et pectiné. Le muscle psoas iliaque est entouré de sa gaine: le fascia iliaca sous lequel descend le nerf fémoral, situé dans l’interstice déparant les deux chefs musculaires.
En bas : par le rebord osseux du pelvis qui appartient au bord antérieur de l’os coxal, tapissé à sa partie supérieure par le ligament pectinéal : ligament de Cooper.
En haut : par les muscles larges de la paroi antérolatérale de l’abdomen qui s’ordonnent en deux plans : Un plan superficiel : constitué par le muscle grand oblique qui forme au niveau de ses insertions basses l’aponévrose du grand oblique qui se divise en deux piliers : interne et externe. L’insertion du grand oblique sur le tubercule du pubis forme le ligament de Gimbernat .

Hernies obliques externes 

Ce sont les plus fréquentes. Elles suivent le trajet du canal inguinal de dehors en dedans et de haut en bas. Elles peuvent être congénitales liées à la persistance du canal péritonéo-vaginal ou acquises par déficience des mécanismes d’étanchéité du canal inguinal. Le trajet de ces deux types de hernies est identique. Dans les hernies congénitales, le sac herniaire est formé par la persistance du processus vaginalis. Son obturation partielle aboutit à des hernies intra-funiculaires, sa perméabilité complète à des hernies inguino-scrotales. Chez la femme, les hernies inguinales sont toujours d’origine congénitale liées à la persistance du canal de NUCK, homologue embryologique du CPV.

classifications des hernies inguinales 

Parmi les nombreuses classifications proposées, les classifications de GILBERT et de NYHUS sont les plus utilisées. Leur but est de classer précisément le type de la hernie rencontré au cours de la chirurgie pour pouvoir comparer les résultats des différents TTT et ainsi de proposer, pour un type particulier de hernie, le meilleur choix thérapeutique.
classification de GILBERT : 
Décrite en 1989, elle repose sur trois éléments: la présence ou l’absence d’un sac péritonéal, la taille de l’anneau profond du canal inguinal et l’intégrité ou non du mur postérieur.
Le type 1 est une hernie indirecte avec un anneau profond intact (diamètre<1cm) et un mur postérieur solide.
Le type 2 est une hernie indirecte avec un orifice profond distendu de 1 à moins de 2 cm et un mur postérieur intact.
Le type 3 est une hernie indirecte avec un anneau profond distendu de diamètre supérieur à 2 cm, le mur postérieur est souvent altéré juste en dedans de l’anneau interne.
Le type 4 est une hernie directe avec un mur postérieur affaibli ou présentant de nombreux orifices. L’anneau profond est intact et il n’y a pas de hernie indirecte associée.
Le type 5 désigne une récidive.
Ces différents groupes peuvent être associés, si besoin, pour décrire les hernies multiples. Deux nouveaux groupes ont été ajoutés à cette classification: le type 6 pour les hernies mixtes et le type 7 pour les hernies fémorales .

Types d’étranglement herniaire

Les différents types d’étranglement sont :
L’engouement herniaire : C’est une forme mineure de l’étranglement. Elle se fait au niveau d’une grosse hernie, connue depuis longtemps irréductible et non opérée pour diverses raisons. Cliniquement, elle se manifeste par une zone inflammatoire au sein de la voussure avec modification de la consistance, apparition d’une zone molle alors que le reste de la hernie est induré. Elle est gênante sans être douloureuse, il n’y a pas de signes abdominaux. Ces malades, en menace d’étranglement total, doivent subir une intervention précoce.
Hernie avec un pincement latéral : Hernie de Richter: Le collet de la hernie est généralement étroit. Le pincement latéral siège pratiquement toujours sur l’iléon et par définition, le mésentère n’est pas engagé. Le tableau clinique est généralement bruyant avec des douleurs relativement importantes associées à une diarrhée paradoxale.
Etranglement rétrograde : Hernie de Maydl ou hernie en W: Il s’agit d’une hernie caractérisée par la présence dans le sac de deux anses intestinales, reliées par une anse intermédiaire intra abdominale dite rétrograde, le tout dessinant un W ou un oméga. Le risque de cette forme anatomique est le sphacèle de l’anse abdominale. En effet, trois variétés d’étranglement peuvent survenir:Etranglement des anses intra-sacculaires seules.
Etranglement des anses intra-sacculaires et de l’anse intermédiaire intra-abdominale.
Etranglement de l’anse intermédiaire seule.

 

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Table des matières

INTRODUCTION
MALADES ET METHODES
RESULTATS
I-Données épidémiologies
1-Fréquence et répartition dans le temps
2-Age
3-Sexe
4-Facteurs de risque
5-Tares
6-Origine
7-Début de la hernie : Ancienneté
8-Délai de consultation
II-Données cliniques
1-Siège de la hernie
2-Mode de révélation
III-Données paracliniques
1-Biologie
2-Imagerie
IV-Données du traitement
1-Réanimation
2-Taxis
3-Traitement chirurgical
3-1-Choix d’anesthésie
3-2- Voies d’abord
3-3-Anatomie pathologique
3-4-Contenu herniaire
3-5-Modalités thérapeutiques
3-6-La cure pariétale
4-Incidents per-opératoires
V-Evolution
1-Mortalité
2-Morbidité précoce
3-Complications à moyen et à long terme
4-Durée d’hospitalisation
5-Recul
DISCUSSION
I-Rappel anatomique
1-Structures anatomiques de l’aine
2-Anatomie chirurgicale
II-Rappel anatomopathologique
1-Types des hernies inguinales
2-Classification des hernies inguinales
3-L’étranglement herniaire
III-Rappel physiopathologique
1-Herniogénèse
2-L’étranglement herniaire
IV-Données épidémiologiques
1-incidence et fréquence
2-Age
3-Sexe
4-Facteurs favorisants
5-Origine
6-Ancienneté
7-Délai entre l’étranglement et l’admission à l’hôpital
V-Données cliniques
1-Généralités
2-Siège de la hernie
3-Mode de révélation
VI-Données paracliniques
VII-Données du traitement
1-Réanimation
2-Traitement non chirurgical
3-Traitement chirurgical
4-Incidents per-opératoires
5-Soins et suites postopératoires
VIII-Evolution
1-Mortalité
2-Morbidité précoce
3-Complications tardives
4-Récidive herniaire
5-Séjour moyen hospitalier postopératoire
CONCLUSION

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