Soutenance mémoire
La hernie inguinale est l’issue spontanée, temporaire ou permanente d’organe(s) hors des limites de la cavité abdominale les contenant(s) normalement, par une zone de faiblesse anatomiquement préformée. Elle fait issue par le canal inguinal au-dessus de l’arcade crural. [1] Non compliquée la hernie est une disgrâce plus ou moins visible, plus ou moins gênante. Etranglée elle peut tuer en quelques heures [2]. La découverte des hernies de l’aine est très ancienne comme en atteste certains documents retrouvés dans l’ancienne Egypte, mais ce n’est à la fin du 19ème siècle que les premières réparations chirurgicales ont été décrites. [2] diagnostic des hernies inguinales est essentiellement clinique. C’est une maladie connue à travers le monde, et très fréquente au Mali. [3] Près d’un homme sur quatre serait atteint de hernie inguinale au cours de sa vie (moins de 3% des femmes) [4]. En France environ 150000 cures de hernies inguinales sont réalisées chaque année. Aux Etats Unis d’ Amérique le US Cencus Bureau estime que 500000 cures de hernies inguinales sont effectuées chaque année [5]. En Algérie ; Taouagh N rapporte en 2013 que la cure herniaire a occupé la 3ème place de l’activité chirurgicale après la pathologie biliaire et endocrinienne [6]. Au Mali plusieurs travaux ont porté sur les hernies de l’aine on peut citer :
-CISSE S dans une étude de 727 hernies de l’aine dans les hôpitaux de Bamako et de Kati en 1985 a trouvé que 21,26% des actes chirurgicaux portent sur la cure herniaire [rapport-gratuit.com].
-SAMAKE H en 1995 a trouvé que 5,98% des patients hospitalisés dans les hôpitaux de Bamako tous services confondus souffrent de hernie de l’aine [8]. Les techniques chirurgicales sont nombreuses dans la cure herniaire dont le concept de réparation (sans tension ou tension free) des hernies inguinales définit par Lichtenstein modifiée par Chastan a constitué la base d’une étude effectuée en 2003 au service de chirurgie A du CHU du point G par OUATTARA I [9]. Une étude comparative faite en Hongrie entre la technique de Shouldice et celle de Bassini retrouve un taux de récidive de 4,44% pour le Shouldice et 5% pour le Bassini [10]. En 1989 A Gainant et Pierre Cubertafond rapportent 1,6% de récidive à un an et 0,5% de mortalité post opératoire sur 403 patients opérés par la technique de shouldice [11].
ANATOMIE DE LA REGION DE L’AINE
La paroi abdominale est une zone non uniforme comportant des orifices naturels et des zones de faiblesse qui peuvent être le siège de hernies formées par l’extériorisation d’un sac péritonéal pouvant contenir des viscères. Ces points de faiblesse de la paroi abdominale sont des régions ou les structures musculo aponévrotiques de contention du contenu abdominal sont anatomiquement fragilisées. La région de l’aine est le principal point de faiblesse, elle correspond à l’orifice musculo pectinéal fragilisé par le passage du cordon spermatique chez l’homme (canal inguinal) et par le passage des vaisseaux fémoraux (canal fémoral).
La région de l’aine présente une entité anatomique complexe, de par sa configuration, elle constitue le passage d’éléments intra-abdominaux vers l’extérieur. C’est le point de départ de toutes les hernies. La connaissance parfaite de cette région constitue la clé du traitement des hernies. Plusieurs travaux ont été consacrés à cette région et qui ont aboutis à une conclusion à savoir une faiblesse pariétale. Selon les études récentes de l’anatomie de la région de l’aine, Fruchaud [18] a confirmé que toutes les hernies de l’aine passent par un orifice pariétal unique appelé orifice musculo-pectinéal. En effet nous allons décrire selon la conception de Fruchaud cette structure anatomique en abordant une étude descriptive de l’orifice musculo-pectinéal et du canal inguinal.
Anatomie descriptive de la région de l’aine
Orifice musculo-pectinéal :
Il s’agit d’un cadre ostéo-musculo-aponévrotique de forme triangulaire. Il est formé par le bord supérieur de la branche ilio-pubienne de l’os coxal doublée du ligament pectinéal en bas. Il est limité en haut par le bord inférieur des muscles obliques interne et transverse, ces deux muscles deviennent aponévrotiques et constitue la faux inguinale (tendon conjoint). Enfin, cet orifice est constitué en dehors par le muscle psoas et en dedans par le bord interne du muscle droit.
Canal inguinal :
Ce canal est virtuel, c’est en fait un tunnel en chicane qui livre passage au cordon spermatique chez l’homme et au ligament rond chez la femme. Ce canal est limité par quatre parois et deux orifices.
Les parois :
La paroi antérieure : Voie d’abord chirurgical du canal inguinal, elle est formée par l’aponévrose du muscle oblique externe. Ces fibres se divisent en piliers interne et externe pour former l’orifice inguinal superficiel. La paroi postérieure : Elle est constituée par le seul et unique plan du fascia transversalis. Il recouvre la face postérieure de la paroi abdominale dont il sépare le plan musculaire de la graisse pré-péritonéale. Ce fascia s’invagine au niveau de l’orifice inguinal profond pour former la fibreuse commune du cordon spermatique. Cette paroi présente une zone de faiblesse pour les hernies directes. Il existe trois renforcements au sein de cette paroi :
➤ Le ligament interfovéolaire (ligament de Hesselbach) qui s’étend de l’arcade de Douglas au ligament inguinal. Il limite l’orifice inguinal profond.
➤ Le ligament de Henlé qui est une expansion fibreuse de la gaine des muscles droits de l’abdomen. Il s’étend de la crête pectinéale au bord externe du muscle droit de l’abdomen.
➤ La faux inguinale constitue un ligament à trajet parallèle au ligament inguinal.
La paroi inférieure : Est formée par le ligament inguinal et la bandelette iliopubienne de Thompson. La paroi supérieure : est constituée par le bord inférieur de la faux inguinale sur laquelle chemine le nerf ilio-inguinal.
Les orifices
On décrit au canal deux orifices l’un superficiel et l’autre profond. L’orifice profond : (figure 5) il est situé entre le bord externe du transverse et la bandelette ilio-pubienne. C’est là où s’invagine le fascia transversalis. A travers cet orifice que s’engagent les hernies inguinales indirectes. L’orifice superficiel : sous cutané, il est limité par les deux piliers aponévrotiques du muscle oblique externe latéralement et le bord supérieur du pubis en bas.
Le contenu du canal inguinal
Il contient le ligament rond chez la femme qui est accompagné par son artère. Chez l’homme, il contient le cordon spermatique dont les éléments vasculonerveux se regroupent en deux faisceaux ; le faisceau antérieur est constitué par l’artère spermatique, le plexus veineux, des éléments lymphatiques, un plexus sympathique et le ligament de Cloquet. Le faisceau postérieur est composé par l’artère déférentielle, l’artère funiculaire, un plexus veineux, des éléments lymphatiques et nerveux ainsi que le canal déférent. Ces deux faisceaux sont enveloppés par une membrane appelée fibreuse commune au dessus de laquelle cheminent des branches nerveuses qui doivent être respectées lors de la dissection chirurgicale. Il s’agit du rameau génital du nerf génito-fémoral et des branches génitales des nerfs ilio-inguinals et du nerf iliohypogastriques. Le cordon est accompagné par ses fibres musculaires qui naissent des muscles obliques interne et transverse appelés le crémaster.
Rapports du canal inguinal :
En avant, il s’agit de la voie d’abord chirurgicale, on retrouve le plan cutané et le tissu sous cutané avec son fascia ventrier de Velpeau. En arrière, il est en rapport avec l’espace sous péritonéal de Bogros et les vaisseaux épigastriques qui délimitent les hernies obliques externes et internes. En haut, il répond aux muscles larges et l’anneau crural avec son pédicule en bas.
Innervation :
Les deux derniers nerfs intercostaux et le nerf ilio-hypogastrique innervent la paroi abdominale dans la partie sus-jacente à l’arcade crurale, alors que l’innervation de la région fémorale est assurée de dedans en dehors par le nerf ilio-inguinal, génito-fémoral et fémoro-cutané latéral. Les nerfs ilio-inguinal et ilio-hypogastrique sont issus du plexus lombaire. Ils constituent des divisions terminales de branches antérieures du premier nerf lombaire. Le nerf ilio-hypogastrique perfore le muscle transverse de l’abdomen et parcourt la face postérieure du muscle oblique interne. Au voisinage de la crête iliaque, il donne un rameau fessier avant de se diviser en deux branches terminales : l’une, abdominale, destinée à la paroi abdominale et l’autre génitale, gagne l’orifice profond du canal inguinal, perfore l’aponévrose du muscle oblique externe et innerve le pubis, le scrotum ou les grandes lèvres. Le nerf ilio-inguinal, plus fin, chemine parallèlement, en dessus et en dehors du nerf ilio hypogastrique, dans le même plan musculo-aponévrotique. Au voisinage de l’épine antéro-supérieure mais plus bas que le précédent, il traverse le muscle oblique interne puis se divise en deux branches : l’une abdominale, se perd dans les muscles de la paroi et l’autre génitale, traverse le muscle oblique externe et s’unit à celle du nerf ilio-hypogastrique pour se distribuer au bord inférieur du cordon spermatique chez l’homme ou au ligament rond chez la femme. Il participe donc à l’innervation de la partie supérieure du scrotum et de la base du pénis chez l’homme, des grandes lèvres et du mont de Venus chez la femme. Le nerf génito-fémoral provient du deuxième nerf lombaire et d’uneanastomose entre le premier et le deuxième nerf lombaire. A la face antérieure du psoas, au-dessus du ligament inguinal, il se divise en deux branches : l’une, génitale, suit le cordon spermatique et l’autre, fémorale, se distribue à la partie médiane de la face antéro-supérieure de la cuisse.
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Table des matières
I- INTRODUCTION
OBJECTIFS
II-GENERALITES
A-Historiques
B-Rappels anatomiques
1-Orifice pectinéal
2-Canal inguinal
3-Rapports du canal inguinal
C-Physiopathologie du canal inguinal
1-Embryologie
2-Mécanisme d’étanchéité du canal inguinal
3-Mécanisme des hernies
D-Anatomie pathologique
1- Hernies obliques externes
2- hernies directes
3- hernies obliques internes
E – Rappel clinique
1- diagnostic positif
2- diagnostic différentiel
3- classification des hernies inguinales non compliquées
III -METHODOLOGIE
IV -RESULTATS
V – COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
1-Méthodologie
2-Epidémiologie
3-Clinique
4-Cout de la prise en charge
VI-Conclusion
VII-Recommandation
REFERENCES
ANNEXES
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