Classification des fractures complexes de la palette humérale

Classification des fractures complexes de la palette humérale

Les fractures complexes de la palette humérale

Les fractures complexes de la palette humérale représentent environs 45% de l’ensemble des fractures de la PH la pathologie traumatique chez l’adulte.La complexité anatomique de l’extrémité inférieure de l’humérus, la communition ainsi que la proximité des éléments vasculo-nerveux associés à la multiplicité des formes anatomopathologiques sont autant de raison qui font que ces fractures posent un réel problème thérapeutique pour le chirurgien traumatologue. Longtemps traitées orthopédiquement avec des résultats fonctionnels souvent médiocres, elles font l’objet depuis une vingtaine d’année d’un traitement chirurgical quasi consensuel. Les méthodes chirurgicales combinées à une rééducation précoce sont reconnues comme
traitement de choix pour la majorité des auteurs.

Anatomie de l’extrémité inférieure de l’humérus :

La palette humérale a globalement une forme triangulaire dont l’apex est formé par la réunion des deux piliers latéraux encore appelé « colonnes ».Ces deux colonnes portent le bloc articulaire (la base du triangle) :
a. en latéral, le condyle dont la surface articulaire (capitellum) convexe en avant et en bas s’articule avec la tête radiale.
b. en médial, la trochlée en forme de poulie asymétrique qui est entièrement recouverte de cartilage ; ces deux surfaces articulaires sont reliées par la zone conoïde, articulaire avec la périphérie de la tête radiale. Les colonnes et le massif articulaire circonscrivent en arrière la fossette olécranienne, la plus profonde, et en avant la fossette coronoïdienne, moins prononcée. Cette anatomie particulière de l’extrémité distale de l’humérus est la plus difficile à rétablir pour les fractures articulaires complexes.

Types de voies d’abord :

Voies postérieures :
Ce sont les plus utilisées pour l’ostéosynthèse de la palette humérale. Elles permettent d’obtenir une vue large et simultanée sur l’ensemble des éléments de la palette. Les variantes sont le fait des diverses attitudes vis-à-vis de l’appareil extenseur, triceps et olécrane, qui barre l’accès.
• Incision cutanée : elle est médiane postérieure verticale. Elle va de la partie postérieure du bras, passe par le sommet de l’olécrane, se termine sur la crête cubitale et elle est de 12 à 18 cm de longueur.
• Cheminement : varie suivant l’attitude vis à vis de l’appareil extenseur.

-Voie Transtricipitale haute en V renversé de Merle d’Aubigné et Van Gorder: La section du tendon tricipitale peut être réalisée en V renversé. Après protection du nerf cubital, le lambeau de tendon est rabattu vers le bas, le corps charnu est dirigé longitudinalement, le sommet du V est situé à 10 cm de l’olécrane, l’anconé est désinséré du cubitus. En fin d’intervention, le corps charnu est suturé et réinséré aux fibres, puis le lambeau de tendon est rabattu vers le haut est suturé au tendon du triceps.
–Voie transolécranienne par désinsertion sous-périostée de l’olécrane :
Il s’agit d’une voie paratricipitale double et basse complétée par une désinsertion du triceps avec décortication de l’olécrane et relèvement du triceps de bas en haut.
-Voie transolécranienne extra articulaire :Ici l’appareil extenseur est relevé par l’intermédiaire d’une pastille olécranienne extraarticulaire, le fragment d’olécrane relevé est de petite taille, l’anconé a été désinséré de l’épicondyle latéral. Cette voie donne une exposition de l’ensemble de la palette humérale mais pour certains fragilise plus l’appareil extenseur lors de l’incision longitudinale de l’appareil extenseur.
-Voie transolécranienne intra articulaire : L’ostéotomie est réalisée à la base de l’olécrane, le trait de l’ostéotomie doit aboutir à la jonction des parties verticales et horizontales de l’incision trochléenne de l’ulna (grande cavité sigmoïde de l’ulna). Le trait peut être horizontal ou en chevron tourné vers le haut ou vers le bas, le chevron facilite la réduction de l’ostéotomie en fin d’opération et donne une plus grande
stabilité à la réparation.
-Voie para-tricipitale médiale :
Elle consiste à décoller le triceps du septum intermusculaire médial pour atteindre le bord médial de la palette humérale. Le nerf cubital et sa vascularisation sont laissés solidaires du triceps ou isolés sur lacs. La voie para-tricipitale avec déshabillage de l’olécrane de dedans en dehors n’en est que l’extension latérale.
-Voie paratricipitale latérale :
Elle consiste à décoller le triceps du septum intermusculaire latéral pour atteindre le bord latéral de la palette humérale mais elle est limitée en haut par le croisement du nerf radial.
-Voie paratricipitale double médiale et latérale
Il est possible d’aborder la partie basse de la diaphyse humérale, la métaphyse et le bord médial et latéral de l’épiphyse en décollant le triceps de la face postérieure de l’humérus, après avoir contourné le corps musculaire par ses bords médial et latéral. Cette voie paraît séduisante pour les fractures de l’extrémité distale de l’humérus, elle doit être utilisée uniquement pour l’ostéosynthèse des fractures supra- condyliennes hautes et la mise en place d’une prothèse. Elle peut être réalisée de latéral à médial ou de médial à latéral avec ou sans déshabillage de l’olécrane.
-Voie transtricipitale longitudinale :
C’est la voie d’abord universelle utilisable même en cas de reprise opératoire. Elle associe une division longitudinale du tendon tricipitale jusqu’au sommet de l’olécrane, puis le décollement sous-périoste du muscle fléchisseur ulnaire du carpe (ulnaire antérieur) en dedans, les muscles anconé et extenseurs ulnaire du carpe (ulnaire postérieure) en dehors, recouvert du fascia antébrachial.
Comparaison des grandes voies d’abord postérieures :
La division longitudinale de l’appareil extenseur, le décollement du triceps et
l’ostéotomie olécranienne exposent respectivement 35% ,46% et 57%de la surface articulaire.

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Table des matières

INTRODUCTION
PATIENTS ET METHODES
I. PATIENTS
II. METHODES
RESULTATS
I. Données épidémiologiques
1. Fréquence
2. Age
3. Sexe
4. Côté atteint
5. Circonstances étiologiques
6. Mécanisme causal
7. Terrain
II.Données cliniques et para-cliniques
1. Examen clinique et association lésionnelle
2. Examen para-clinique :
III. Etude anatomopathologique
IV. Prise en charge thérapeutique
1. Délai d’intervention
2. Bilan et conditionnement préopératoire
3. Type d’anesthésie
4. Installation-préparation
5. Voies d’abord
6. Attitude vis-à-vis du nerf ulnaire
7. Moyens d’ostéosynthèse
8. Gestes associes
9. Suites opératoires
10. Rééducation fonctionnelle
V. Complications
VI. Analyse des résultats
1. Critères d’évaluation des résultats
2. Résultats fonctionnels de notre série
3. Résultats analytiques
ICONOGRAPHIE
DISCUSSION
I. Rappels anatomiques
1. Particularités anatomiques
2. Propriétés biomécaniques du coude
II. Etude épidémiologique
1. Fréquence
2. L’âge
3. Le sexe
4. Le côté atteint
5. Les circonstances étiologiques
6. Mécanisme
III.DIAGNOSTIC
1. Clinique :
2. Para-cliniques :
IV. Anatomo-pathologie :
1. Classification des fractures complexes de la palette humérale
2. Association lésionnelle
V.TRAITEMENT
1. Buts
2. Moyens
2.1Traitement médical
2.2 Traitement orthopédique
2.3 Traitement fonctionnel
2.4 Traitement chirurgical
VI. Suivi post-opératoire et rééducation précoce
VII. Indications thérapeutiques
VIII. Evolution – complications
1. Complications immédiates
2. Complications tardives
IX. RESULTATS
1. Critères d’évaluation des résultats fonctionnels
2. Résultats globaux
3. Influence du type de la fracture
4. Influence de matériel d’ostéosynthèse
CONCLUSION
ANNEXES
RESUMES
BIBLIOGRAPHIE