Classification des dents de sagesse et échelle de difficulté d’avulsion

Dent de sagesse

 Définition La dent de sagesse est le nom donné chez l’homme à la troisième molaire, la dernière en arrière sur l’arcade dentaire, dont l’éruption se fait en général entre 16 et 25 ans. Elle est toutefois inconstante. L’être humain en possède quatre mais certaines personnes peuvent en posséder moins [3].
 Etymologie Dans les pays francophones, ainsi qu’en anglais, en allemand et en arabe, la troisième molaire est nommée «dent de sagesse», sans doute parce qu’elle apparaît beaucoup plus tard que les autres dents. Elle porte différents noms suivant les pays : en Turquie, on la nomme «dents de 20 ans», en Corée «dent de l’amour» ou encore «dent que les parents ne connaissent pas» au Japon [1]. Selon les cas, liés aux difficultés d’évolution de la dent de sagesse, la dent de sagesse peut être enclavée ou incluse.

Dent incluse

  L’association française de normalisation propose la définition suivante : «Une dent incluse est une dent retenue dans le maxillaire au-delà de la date normale de son éruption et entourée d’un sac péricoronaire sans communication avec la cavité buccale.» [5]. Ainsi. Une dent qui est incluse peut être encore complètement enfermée dans sa crypte osseuse, ou bien le plafond de la crypte osseuse est déjà fenêtré. La couronne et son enveloppe folliculaire arrivent alors au contact de la face interne de la fibromuqueuse qui recouvre complètement la corticale ; à ce stade de l’éruption, la dent est sous muqueuse. Mais la dent reste incluse tant que son enveloppe folliculaire n’est pas perforée [6].

La cavité buccale

Anatomie topographique La cavité buccale forme la première cavité du tube digestif. Elle est subdivisée en deux parties par les arcades alvéolo-dentaires :
• la cavité périphérique répondant au vestibule de la bouche ;
• la cavité buccale proprement dite [7] .
– Le vestibule buccal est un espace en forme de fer à cheval compris entre les lèvres et les joues en avant, et les arcades alvéolo-dentaires en arrière. Il communique avec la cavité buccale en arrière des dernières molaires. Les vestibules droit et gauche sont continus en avant dans la région alvéolo dentaire incisive. [7]
– La cavité buccale proprement dite est limitée sur son pourtour par des arcades alvéolo-dentaires en avant et sur les côtés, en haut par la voûte palatine et le palais mou, en arrière par l’isthme du gosier. La voûte palatine concave dans tous les sens, est limitée en avant et latéralement par l’arcade dentaire maxillaire. En arrière, elle se poursuit par le voile du palais. [7] La cavité buccale contient un organe d’une grande mobilité, la langue, séparée de l’arcade alvéolo-dentaire mandibulaire par le sillon alvéolo-lingual. La langue, organe du goût se scinde en une partie antérieure libre et une partie postérieure fixe : la base ou racine. Sa face inférieure est appliquée au repos sur le plancher buccal.
– Les dents, loin d’être des organes isolés, appartiennent à l’appareil de nutrition. Elles s’articulent avec les os de la face par l’intermédiaire du ligament alvéolodentaire et de l’os alvéolaire dont la croissance, la vie et la disposition dépendent uniquement des dents. La numérotation des se fait de haut en bas, de droite vers la gauche dans le sens des aiguilles d’une montre .
Physiologie de la cavité buccale La cavité buccale est le siège de nombreuses fonctions physiologiques telle que la mastication, la succion ; la digestion, la phonation, la salivation. Dans les conditions physiologiques normales, le milieu buccal est très favorable à la croissance de micro-organisme [7]. La physiologie de la cavité buccale dépend en grande partie des éléments constituant la salive. En effet, cette dernière fournit non seulement les nutriments à la flore bactérienne, mais elle lutte également contre les produits de fermentation acides de la flore et élimine les déchets inhibiteurs [7]. La salive joue un rôle dans le maintien de l’équilibre écologique de la cavité buccale par lavage et débridement

Développement et évolution de la dent de sagesse mandibulaire 

  Le germe de la dent de sagesse pousse de façon oblique. Il évolue vers l’angle mandibulaire pour la dent de sagesse mandibulaire, zone en remaniement constant tout au long de la croissance faciale. Il ne peut se développer correctement que si cette zone postérieure de l’arc mandibulaire poursuit sa croissance en quantité suffisante. La dent de sagesse occupe normalement un espace formé par le trigone rétromolaire, en arrière de la dent de douze ans. Les deuxième et troisième germes des molaires sont attirés en bas et en arrière dans cette zone de croissance, qui est organisée autour du paquet vasculo-nerveux. Il en résultera donc une croissance d’avant en arrière pour permettre l’évolution des molaires inférieures, et cela grâce à une résorption du bord antérieur de la branche montante et une apposition postérieure de celle-ci. L’évolution normale des dents de sagesse se  fera de bas en haut et d’arrière en avant suivant la courbe de Capdepont, à concavité postérieure. L’éruption se déclenche en deux phases :
– une phase pré-éruptive : correspondant à la formation de la couronne entre 12 et 16 ans après calcification vers l’âge de 8 ans. Le germe se déplace en profondeur en suivant la croissance mandibulaire.
– une phase d’éruption active : permettant l’évolution entre 17 et 23 ans de cette dent de sagesse par glissement contre la face distale de la deuxième molaire et contrôlée par les muscles de la joue et de la langue. C’est un mouvement ascensionnel qui débute lors de la formation des racines. La dent se redresse progressivement et se dirige vers l’espace rétromolaire. C’est l’orientation très particulière du gubernaculum dentis du bourgeon qui va conditionner l’axe d’éruption de la dent et impliquer parfois des difficultés pour son redressement. Ainsi, cette dernière va être amenée sous le collet de la deuxième molaire. De plus, le développement vers l’arrière de la mandibule continue après la formation de la couronne de la troisième molaire, ce qui va entrainer vers l’arrière l’ébauche des racines et les incurver. Selon BERCHER, à l’obliquité du sac dentaire primitif, s’ajoute l’obliquité produite par l’évolution de la mandibule [17].

Situation des dents de sagesse mandibulaires

  La dent de sagesse inférieure présente différentes localisations. Sa position est:
– dans le plan sagittal : verticale, oblique mésiale, distale ou horizontale,
– dans le plan frontal: elle peut être basse et complètement incluse dans l’os. A l’inverse plus haut, elle peut être partiellement incluse dans l’os mais complètement recouverte par la muqueuse (inclusion muqueuse). Enfin, elle peut effleurer la muqueuse, découvrant une ou plusieurs cuspides: la dent est enclavée,
– dans le plan horizontal: elle peut être alignée sur l’arcade ou déjetée latéralement vers le vestibule ou vers le coté lingual. (figure 13) La troisième molaire inférieure répond:
– en arrière : au trigone rétromolaire,
– en avant : à la dent de douze ans,
– en dehors à la table osseuse externe épaisse surtout au niveau de la ligne oblique externe,
– en dedans: à la table osseuse interne beaucoup plus mince qui sépare la dent du nerf lingual,
– en haut: au segment osseux rétromolaire,
– en bas : le canal alvéolaire inférieur où chemine le paquet vasculo nerveux alvéolaire inférieur. Ses rapports avec les racines de la dent de sagesse sont très variables avec possibilité d’un contact direct avec un des apex dentaires ou exceptionnellement un passage à travers la dent [10] (figure 13).

Anesthésie tronculaire à l’épine de Spix

  L’aiguille est dirigé sans difficulté vers le centre de la branche, quelle que soit sa dimension – qu’il s’agisse d’un enfant ou d’un adulte. Sa pénétration s’effectue contre l’ongle du pouce. Le corps de la seringue est placé au niveau des prémolaires controlatérales. L’aiguille pénètre la muqueuse entre la crête temporale de la branche et la << saillie muqueuse >> du raphé ptérygomandibulaire – très bien mis en évidence lorsque la bouche est grande ouverte. Après que l’aiguille ait parcouru 20 à 25 mm, le test d’aspiration est effectué et la solution anesthésique (la totalité d’une cartouche de 1,8 ml d’anesthésie) est injectée lentement dans la gouttière du foramen mandibulaire, situé dans le deuxième cadrant de la branche (figure 15). Avec une aiguille très fine, le danger de pénétration endovasculaire n’est pas négligeable. L’aiguille croise le trajet de l’artère linguale, puis celui du tronc de l’artère maxillaire, avant de se rapprocher de l’artère mandibulaire (Madrid et coll.) Les échecs de l’anesthésie sont causes de gènes au moment de l’acte opératoire. Ces échecs peuvent survenir pour deux raisons :
– La méconnaissance de la situation anatomique du foramen,
– et le matériel d’anesthésie inadapté à la transfixion des tissus [6].

Manifestations post-extractionnelles normales 

  L’avulsion dentaire est un acte chirurgical. De ce fait, il faudra informer le patient des manifestations normales et anormales pouvant survenir après l’intervention. Nous devons expliquer au patient que dès la fin de l’intervention, le processus de cicatrisation va se mettre en route. Il débute obligatoirement par une inflammation, nécessaire au bon déroulement de la cicatrisation mais à l’origine de manifestations (rougeur, douleur, chaleur, œdème) pouvant être désagréables pour le patient. Par conséquent nous lui prodiguerons quelques conseils. Le patient devra donc s’attendre à un certain nombre de désagréments tels que :
 un œdème post-opératoire
 une augmentation de la température ;
 des algies vont apparaître dès la levée de l’anesthésie ;
 un trismus antalgique ;
 des saignements, dès la levée de l’anesthésie ;
 des vésicules herpétiques ou des aphtes
 une ecchymose génienne
Il faut noter que ces manifestations sont normales si elles débutent le lendemain de l’intervention et commencent à diminuer vers le troisième jour. Par contre, toute manifestation qui s’accentue ou débute après le deuxième ou le troisième jour postopératoire constitue une manifestation anormale et donc une complication postopératoire.

CONCLUSlON

  La plupart des individus sont marqués dans leur vie par la poussée de leurs dents de sagesse mandibulaires. L’évolution est souvent silencieuse, mais parfois elle sera entachée d’incidents. Les nombreux troubles consécutifs à l’évolution des dents de sagesse sont regroupés sous l’expression: «accidents d’évolution des dents de sagesse ». Ces accidents intéressent les deux sexes ; surtout les jeunes. Les complications dues à ces accidents d’évolution, rendent les traitements conservateurs difficiles voire impossibles. De ce fait, l’extraction dentaire devient obligatoire. L’étude que nous avons menée nous a permis de mettre en exergue les différentes techniques d’extraction : simple et chirurgicale. En effet, L’avulsion de la dent de sagesse mandibulaire peut se révéler difficile du fait des particularités anatomiques et de la position de ces dents de sagesse mandibulaires, et de leurs rapports avec les éléments anatomiques de voisinage, en particulier le paquet vasculo-nerveux dentaire inférieur. Les examens complémentaires ; notamment les radiographies ; permettront d’objectiver les obstacles anatomiques, et contribuerons ainsi au choix de la technique utilisée, et par conséquent à une meilleure prise en charge. D’une manière générale, l’extraction d’une dent de sagesse inférieure incluse ou enclavée est éprouvante pour le malade, aussi le praticien devra travailler avec méthode et se fier à toute son expérience afin d’adopter une technique d’extraction pour chaque cas. L’extraction chirurgicale des dents de sagesse enclavées ou incluses nécessite une prise en charge médicale qui permet à l’opéré d’atteindre la guérison dans de bonnes conditions. La prescription d’antibiotique, d’antalgique, d’antiinflammatoire et d’antiseptique local suite aux actes chirurgicaux de la cavité buccale est très souvent recommandée. Permettant ainsi aux patients d’avoir une convalescence rapide et paisible.

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Table des matières

I. INTRODUCTION 
A/ PREAMBULE
B/ INTERET
C/ OBJECTIFS
II. GENERALITES
1. Définitions des concepts
1.1 Dent de sagesse
1.2 Dent enclavée
1.3 Dent incluse
2. Rappels anatomiques
2.1 La cavité buccale
2.1.1 Anatomie topographique
2.1.2 Physiologie de la cavité buccale
2.2 La mandibule
2.2.1 Ostéologie
2.2.2 Myologie
2.2.3 Vascularisation
2.2.4 Innervation
3. Classification des dents de sagesse et échelle de difficulté d’avulsion
3.1 Anatomie des dents de sagesse mandibulaires
3.2 Situation des dents de sagesse mandibulaires
4. Indications et contre-indications
4.1 Indications d’extraction
4.2 Contre-indications d’extraction
5. Le protocole d’extraction classique 
5.1 Les étapes préliminaires
5.2 Instrumentation
6. Technique d’extraction chirurgicale
6.1 Anesthésie
6.2 Le tracé d’incision
6.3 Réalisation d’un lambeau mucopériosté
6.4 Dégagement osseux
6.5 Division de la dent retenue et avulsion
6.6 Révision alvéolaire
6.7 Suture
6.8 Suivi
7. Manifestations post-extractionnelle normales
8. Les complications
8.1 Per-extractionnelles ou immédiates
8.2 Post-extractionnelles ou tardives
III. METHODOLOGIE
IV. RESULTATS
V. COMMENTAIRES ET DISCUSSION
VI. CONCLUSION
VII. RECOMMANDATIONS
VIII. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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