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Urgences hospitalières :
Les services d’urgence sont classés en fonction de leur niveau de technicité et de normes d’équipement ; le type de classement varie en fonction des pays et de leurs priorités [8].
On distingue trois niveaux selon le système français :
• les services d’accueil et des urgences (SAU) : qui ont le niveau d’équipement le plus élevé et doivent pouvoir traiter tous les types d’urgence ;
• les unités de proximité d’accueil, d’orientation et de traitement des urgences (UPATOU): qui prennent en charge des cas plus simples ;
• les pôles spécialisés d’accueil et de traitement des urgences (POSU) capables de prendre en charge des urgences lourdes, mais seulement dans des domaines spécifiques comme la cardiologie, la pédiatrie.
La prise en charge des malades est assurée par des médecins spécialisés ayant un diplôme de capacité de médecine d’urgence.
Au Québec [23], dans le rapport de la conférence internationale sur les soins de santé primaires le conseil médical a proposé une hiérarchisation conforme à celle des soins de santé de premier, de deuxième et de troisième échelon de l’OMS.
• services médicaux de première ligne : ce sont des services de santé courants qui peuvent s’appuyer sur une infrastructure légère de moyens diagnostiques et thérapeutiques permettant de résoudre la majorité des préoccupations et des problèmes communs de la population en regard de
la santé.
Ces soins ne requièrent pas la structure d’un service d’urgence. Ils ne nécessitent ni observation ni hospitalisation.
• services médicaux de deuxième ligne : ces services s’appuient sur une technologie diagnostique et thérapeutique plus lourde mais répandue et qui permet de résoudre des problèmes de santé plus complexes. Ils s’adressent aux personnes en prise avec des problèmes ne pouvant être résolus en première ligne. Dans les services d’urgence, les services de deuxième ligne sont ponctuels.
• services médicaux de troisième ligne : ce sont des services médicaux ultra spécialisés. Ils s’appuient sur une technologie diagnostique et thérapeutique lourde et peu répandue, et s’adressent aux personnes aux prises avec des problèmes de santé très complexes ou présentant des problèmes rares.
Ces services ne sont offerts qu’à un niveau suprarégional, dans des centres hospitaliers à vocation ultra spécialisée. Dans les services d’urgence de ces centres, ces services sont ponctuels.
Malgré toutes ces tentatives d’organisation les urgences ne manquent pas de poser globalement des problèmes de plusieurs ordres.
Classification clinique des malades aux urgences
Le SMUR, bras armé des urgences et l’accueil hospitalier ont été hiérarchisés par la classification clinique des malades des urgences (CCMU) selon 7 degrés de gravité. C’est le médecin du SMUR ou de l’accueil qui détermine à la fin de l’examen clinique initial ce degré [3].
L’examen clinique comprend un interrogatoire, un examen physique et éventuellement des examens complémentaires. Elle distingue :
• CCMU 1 : Etat lésionnel et/ou pronostic fonctionnel jugés stables. Abstention d’acte complémentaire diagnostique ou thérapeutique à réaliser par le SMUR ou un service d’urgences.
• CCMU 2 : Etat lésionnel et/ou pronostic fonctionnel jugés stables. Décision d’acte complémentaire diagnostique ou thérapeutique à réaliser par le SMUR ou un service d’urgences.
• CCMU 3 : Etat lésionnel et/ou pronostic fonctionnel jugés susceptibles de s’aggraver aux urgences ou durant l’intervention SMUR, sans mise en jeu du pronostic vital.
• CCMU 4 : Situation pathologique engageant le pronostic vital. Prise en charge ne comportant pas de manœuvres de réanimation immédiate.
• CCMU 5 : Situation pathologique engageant le pronostic vital. Prise en charge comportant la pratique immédiate de manœuvres de réanimation.
• CCMU D : Patient décédé. Pas de réanimation entreprise par le médecin SMUR ou du service des urgences.
• CCMU P : Patient présentant un problème psychologique et/ou psychiatrique dominant en l’absence de toute pathologie somatique instable.
LES PROBLEMES DES URGENCES
Les problèmes des urgences s’articulent sur plusieurs points, et la plupart de ces problèmes semblent se rapporter au surplus de travail.
En effet, les informations recueillies à partir des différentes sources montrent que l’on emploie le mot « urgence » pour désigner des situations très diverses. Les cas exigeant la mobilisation immédiate et rapide de moyens pour sauver un malade dont le pronostic vital est en jeu (infarctus du myocarde, hémorragies, coma métabolique, détresse respiratoire…) sont assez rares. De ce fait les services d’urgences sont devenus des services « fourre-tout » qui accueillent toute sorte de demande de soins, le plus souvent au détriment de la qualité de la prise en charge des « vraies urgences ».
Problèmes des urgences dans le monde
Les urgences vraies, au sens des manuels médicaux, représentent un faible pourcentage des motifs de consultation des services d’urgence selon une étude réalisée à Marseille [27]. Le pourcentage de patients hospitalisés à la suite de leur passage dans les services d’urgence fournit indirectement une information sur le degré de gravité de leur état de santé. Ce chiffre, assez faible, est stable depuis 2001. Selon les données de la DREES, près de 80 % des patients qui se présentent dans les services d’urgence retournent à domicile après une simple consultation (16 %) ou des examens complémentaires (65 %). Dans cet ensemble, 5% correspondent à des consultations faisant suite à un premier passage aux urgences. Il s’agit donc, dans ce dernier cas, d’une activité programmée qui devrait être assurée, non pas par les services d’urgence, mais par les services de consultations externes de l’établissement ou la médecine de ville. Alors qu’ils étaient initialement destinés à la prise en charge des malades les plus atteints, les services d’urgence sont devenus, pour une bonne part des services de consultations non programmées. Ce constat est conforté par le fait que 76% des usagers se présentent aux urgences de manière autonome, sans contact médical préalable ; les sensations de douleur (68,5%) et la disponibilité des services médicaux comme l’imagerie, et les tests de laboratoire avant les prescriptions médicamenteuses jouent un rôle.
Selon un rapport de l’Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé (ACMTS), la plupart des directeurs considérait le surpeuplement des services d’urgence comme un problème majeur en 2004-2005 ; ils avaient identifié comme principaux facteurs :
– l’insuffisance des lits (selon 85,3% d’entre eux)
– la longue durée de séjour dans les SAU (selon 62,5% d’entre eux).
Cette situation reflète une réelle difficulté car si on peut schématiquement distinguer les urgences vitales, les cas nécessitant une intervention rapide (fracture ouverte, hémorragie massive, brûlures étendues) et les autres, qui peuvent aller du simple conseil à une consultation non programmée, il est difficile de faire à priori la distinction entre l’urgence ressentie par un patient et l’urgence clinique. Seul un diagnostic porté par des professionnels peut permettre la bonne orientation du patient. Pour éviter un afflux non justifié des patients aux urgences, il faut que le système de régulation de la demande soit bien organisé en amont des établissements de santé et que son fonctionnement soit connu de la population, ce qui n’est pas souvent le cas.
Problèmes des urgences au Sénégal et en Afrique
Au Sénégal, la situation des urgences n’était pas satisfaisante jusqu’en 2005 , car les grands établissements publics de santé ne disposaient pas de services d’urgence structurés pouvant prendre en charge une détresse vitale.
L’hôpital Aristide Le Dantec avait aménagé en 1993, une unité d’urgences chirurgicales pour recevoir les urgences de chirurgie générale et traumatologiques ; aujourd’hui il ne dispose pas encore de service d’urgences répondant aux normes requises. C’était également le cas pour l’ex centre de traumatologie orthopédique (C.T.O) devenu l’hôpital général de Grand Yoff (HOGGY). C’est en 2005 que l’hôpital Principal de Dakar a mis sur pieds, avec la coopération française, un service d’accueil et d’urgences qui est la référence actuellement au Sénégal. Les patients y sont référés à partir des différentes structures du pays et même de la sous-région.
Ailleurs en Afrique, il existe un contraste dans la situation des urgences entre d’un côté les pays du Maghreb et l’Afrique du sud qui sont dotés de structures d’urgences bien équipées et de l’autre les pays de l’Afrique de l’Ouest et du centre qui sont encore à la recherche de solutions viables.
En effet, à l’image du Sénégal, l’absence de moyens est à l’origine des nombreuses difficultés relevées dans les structures de santé de ces pays en voie de développement.
Selon Binam [5], la prise en charge des patients au Cameroun est caractérisée par l’absence quasi totale d’une médicalisation pré hospitalière organisée. Au niveau du service d’accueil des urgences de l’hôpital central de Yaoundé au Cameroun, malgré l’afflux excessif des patients, seuls 47,9 % ont été traités dans la première heure après leur arrivée, du fait de nombreux handicaps sociaux, et aussi en raison de l’indisponibilité du matériel et du personnel spécialisé.
Au Maroc, le président de l’AMGH [12], précisait dans son rapport en 2007 que les urgences constituaient la principale voie d’accès à l’hôpital, 60% des fréquentations hospitalières, soit 3 millions de passages par an. D’un point de vue financier, environ 10% des dépenses de l’hôpital public étaient consacrés au service des urgences. Et malgré cela des problèmes subsistaient liés à la grande proportion de patients « économiquement faibles » qui attendaient la nuit pour consulter aux urgences.
LE SERVICE D’ACCUEIL DES URGENCES (SAU)
Le SAU s’intègre dans le département d’Anesthésie-Réanimation-Urgence-
Hémodialyse (DARU) de l’hôpital Principal de Dakar qui comprend :
• Un service d’anesthésie avec un bloc opératoire de sept (07) salles et une
(1) salle de surveillance post interventionnelle (SSPI) ; il a une activité moyenne de 6500 actes par an ;
• Un service de réanimation médicale avec une unité d’hémodialyse ; ce service comporte huit (08) lits de réanimation équipés de moyens de surveillance instrumentale et de ventilation artificielle ; trois (03) lits pour une surveillance médicale continue de 660 patients par an ;
• Un service de réanimation chirurgicale, comportant six (06) lits de réanimation, quatre (04) lits de surveillance médicale continue et trois
(3) lits de brulés. L’activité annuelle est d’environ 750 admissions ;
• Un service d’accueil et des urgences (SAU) qui a été construit selon les standards internationaux et inauguré en 2005.
LES UNITES DU SAU
Le SAU de l’HPD comprend :
– un service de tri porte
– une unité d’accueil des urgences
Le service de tri porte abrite la consultation externe non urgente ainsi que les bureaux du chef de service, du major admiratif, du surveillant des soins, ainsi que la caisse du SHSE.
L’unité d’accueil des urgences est chargée de l’accueil et de la prise en charge des urgences, elle est composée de:
– une salle qui abrite la zone d’accueil et d’orientation; -trois Boxes de consultation
-une attente assise pour les patients stables
-une attente couchée pour les patients qui ne peuvent pas se tenir debout et dont le degré d’urgence est relatif ;
-une salle de soins;
-une salle d’accueil d’urgence vitale comportant 06 lits de déchoquage (SAUV)
-une unité d’hospitalisation de très courte durée (UHTCD) comportant 04 lits;
-une unité d’hospitalisation de courte durée (UHCD) pour la surveillance des patients stables comportant 11 lits dont 01 lit d’isolement;
-une salle de radiographie ;
-une salle d’attente à l’extérieur du SAU pour les accompagnants des patients.
Le Service Mobile d’Urgence et de Réanimation (SMUR) est responsable des ambulances qui peuvent faire des sorties primaires ou secondaires.
MOYENS DU SAU
Ressources humaines
Le service d’accueil des urgences est le service de l’HPD qui comporte beaucoup plus de personnel du fait de ses activités très importantes. Le personnel est reparti comme suit:
– Personnel médical:
. Deux médecins seniors (chef de service et son adjoint)
. Un assistant, médecin urgentiste
. Cinq médecins vacataires
. Six médecins faisant fonction d’interne (FFI)
– Personnel paramédical
. Un surveillant des soins
. Un major administratif
. Un secrétaire
. Seize infirmiers diplômés d’Etat dont quatre militaires
. Deux BT2 infirmier
. Un CAT2 infirmier
. Quinze aides infirmiers
. Neuf ASH et garçons de salle
. Deux filles de salle
. Quatre chauffeurs ambulanciers
Matériels techniques
– AU SAU
. Six moniteurs avec électrocardioscope, SPO2, T°, FC, PANI
. Un moniteur mobile avec électrocardioscope, SPO2, FC, PANI
. Deux oxymètres pulsés portables
. Six pousses seringues
. Un défibrillateur manuel
. Un électrocardiogramme
. Sources d’oxygène murales avec des obus de réserves
. Deux respirateurs de transport
. Source d’aspiration murale
. Un aspirateur mobile
. Quatre appareils de mesure de la glycémie capillaire
– AU SMUR
. Une ambulance non médicalisée,
. Une ambulance médicalisée,
. Trois ambulances de réanimation.
LE FONCTIONNEMENT DU SAU
Lorsqu’un patient arrive au SAU il est reçu par l’infirmier d’accueil et d’orientation (IAO), il y’a plusieurs possibilités:
– il ne relève pas des urgences, il est orienté vers le service tri porte où il sera consulté par un médecin généraliste qui peut lui prescrire un traitement curatif ou symptomatique, lui demander des examens paracliniques au besoin ou l’orienter vers une spécialité médico- chirurgicale pour le suivi.
-Il relève des urgences, deux situations:
• le patient présente une détresse hémodynamique, neurologique ou respiratoire, il est conduit directement au SAUV où il bénéficiera d’une
prise en charge adéquate pour la stabilisation de ses fonctions vitales puis envoyé au bloc ou en réanimation si besoin ; si son état le permet des explorations à visée diagnostique seront menées avant qu’il ne soit orienté vers le service dont relève sa pathologie.
• le patient est conscient stable sur le plan hémodynamique et respiratoire, il est orienté à l’attente assise ou couchée par l’IAO après lui avoir pris ses constantes (SPO2, PA, Température et Pouls), ensuite il est consulté par le faisant fonction d’interne (FFI) qui lui fera une fiche d’observation médicale, demandera le minimum de bilan biologique ou de radiographie nécessaire et l’adressera au médecin sénior (urgentiste ou réanimateur) qui le consultera de nouveau. A l’issue, le senior pourra décider soit de libérer le patient sous ordonnance et bon de contrôle au tri porte ou de consultation spécialisée, soit de requérir l’avis d’un spécialiste, soit de le mettre en observation au maximum pour 12heures après admission. Cette mise en observation peut être prolongée à l’UHTCD maximum 24 heures après admission si le patient requiert une hospitalisation et qu’une procédure de recherche de place dans les autres services est enclenchée.
• Si au bout de 24heures la place est toujours indisponible, la mise en observation est poursuivie et le patient peut être hospitalisé à l’UHCD avec un délai maximum de 48heures après admission et le transfert se fera en service dès que la place est disponible.
En réalité ce délai maximum de 48 heures est le plus souvent dépassé et certains patients peuvent rester longtemps au SAU dans l’attente d’une place en hospitalisation dans les autres services.
Les consultations du tri porte sont assurées par des médecins généralistes.
Les gardes de seniors au SAU sont assurées par des médecins inscrits aux DES d’anesthésie réanimation et de médecine interne.
PATIENTS ET METHODES
TYPE ET DUREE DE L’ETUDE
Nous avons réalisé une étude prospective de 15 jours du 16 au 30 Novembre 2015 portant sur l’accueil et la durée de prise en charge des patients aux urgences.
METHODOLOGIE
Le temps de séjour global (TSG) que passe le patient dans le SAU est le temps s’écoulant entre son inscription et sa sortie du service. Il résulte de la somme du délai d’attente et du délai de prise en charge médicale:
• Délai d’attente : délai entre l’inscription du patient et sa prise en charge médicale par le médecin.
• Durée de prise en charge médicale: c’est le délai s’écoulant entre la prise en charge du patient par le médecin et sa sortie du service. Il comprend trois importants délais:
-Délai d’obtention des résultats des examens biologiques: délai entre la demande de l’examen et l’obtention du résultat.
-Délai d’obtention d’un avis spécialisé: délai s’écoulant depuis l’appel d’un médecin pour avis spécialisé et son arrivée au SAU.
-Délai d’obtention des examens radiologiques: délai entre la demande de l’examen et l’obtention du résultat
Critères d’inclusion
Ont été inclus tous les patients reçus au SAU HPD à la période du 16 Novembre 2015 au 30 Novembre 2015 excepté les patients du tri porte.
Recueil des données
Le recueil des données était basé sur un questionnaire rempli dès l’arrivée du patient au SAU par le personnel médical et paramédical. (Voir questionnaire en annexe).
Paramètres étudiés
– Nom et prénom du patient
– Age
– Sexe
-Résidence
– Malade attendu : oui ou non
– Heure d’appel
– Heure d’arrivée du patient
-Moyen d’arrivée du patient
– Transfert d’un autre établissement
– Heure d’arrivée de la fiche de consultation
– Classification clinique des malades aux urgences (CCMU)
– Position du patient (attente assise, attente couchée, SAUV)
– Heure de consultation par le médecin
– Demande d’examens complémentaires:
. Imagerie: heure de demande ; heure d’arrivée
. Bilan sanguin: heure de demande ; heure d’arrivée
– Demande d’avis d’un spécialiste: heure de demande ; heure d’arrivée
– Demande d’orientation dans un service: heure de demande ; heure d’arrivée
– Référence du patient
Temps de séjour global
Le temps moyen de séjour était d’une heure environ. Plus de la moitié des patients avaient passé moins d’une heure dans le service. Ce TSG est court en comparaison avec les durées observées dans différentes études canadiennes, américaines et françaises [18, 22, 28, 35] où il était compris entre deux heures et cinq heures à cause du système de triage. Le taux de patients qui ont passé moins de quatre heures dans notre service était de 88.5%. Il est proche de celui noté en Angleterre (96%) et différent de celui au Canada (76%) et aux Etats-Unis (72%) [23]. Plusieurs facteurs pouvaient être responsables de la variation du TSG :
Le délai d’attente
Un patient peut passer la majorité de son séjour au SAU en attendant de voir le médecin comme il peut être pris en charge immédiatement. Dans notre service, la durée d’attente a représenté moins de 25% du TSG chez environ 47,5% des patients.
Le nombre de patients présents en même temps et leur heure d’arrivée
La durée de séjour global semble fluctuer selon le nombre de patients inscrits en même temps et leur heure d’arrivée. Par exemple, les patients se présentant au service des urgences tôt le matin (avant 10h) ou la nuit avaient tendance à avoir des TSG plus brefs, ce qui reflète peut-être une disponibilité accrue du personnel hospitalier et des urgences. Cependant, durant la période de charge de travail (de 10h à 13h) où le nombre de patients inscrits était élevé, le TSG a tendance à être plus long. En n’oubliant pas que cette période est une période d’activité accrue dans l’hôpital entier.
Le degré de gravité (CCMU)
Le temps que passe un patient au SAU semble varier selon la gravité de son état ; ainsi 03% des patients qui sont passés par les urgences ont eu un TGS supérieur à quatre heures. Les résultats ont montré qu’un état grave a tendance à avoir un TSG plus long qu’un état moins complexe. Et ceci du fait que les problèmes de santé graves exigent une prise en charge plus complexe comprenant des examens complémentaires et des avis spécialisés avant d’être hospitalisés dans les services appropriés. Par exemple, les patients nécessitant des soins urgents (CCMU 3, 4 et 5) représentaient (80%) de ceux qui avaient un TSG supérieur à quatre heures. Alors que ceux qui se présentaient pour des soins non urgents CCMU 1, ou moins urgent CCMU 2 représentaient 90% de ceux qui ont passé moins d’une heure. Le TSG moyen était plus long pour des patients dont l’état était grave (CCMU 4 et 5), contrairement pour ceux dont l’état était moins urgent (CCMU 1). Cette relation entre la longueur du TSG et la gravité de l’état du patient a été aussi rapportée plusieurs études canadiennes et américaines [23]. A un degré moindre, l’allongement du TSG dépendait de l’affluence des patients à certaines heures, rendant la charge de travail du personnel assez importante.
Cette constatation a été observée dans plusieurs services des urgences [21, 23, 31].
L’âge
Les TSG moyen les plus longs étaient constatés pour les patients âgés de plus de 60 ans (298 min) contre 94 minutes chez ceux de moins de 15 ans. Le degré de gravité des motifs de consultation qui variaient avec l’âge était à l’origine de cette différence. Les traumatismes étaient d’ailleurs les plus dominants chez les jeunes et ne nécessitaient pas une prise en charge longue. Cette augmentation de la durée de séjour avec l’âge était aussi retrouvée dans une étude française [28].
La demande d’avis spécialisé
L’attente de l’arrivée d’un médecin, demandé pour avis spécialisé, au SAU semble augmenter en moyenne le TSG de 28 min. Cette valeur est proche de ce qui a été citée dans l’étude française de Bazin (45 min) [3]. Les résultats ont aussi montré que la majorité des patients, qui ont passé plus de 4 heures dans le service, ont eu au moins un avis spécialisé. Une étude faite en Angleterre a trouvé que 25% des patients qui ont passé plus de 04 heures, ont eu un ou plusieurs avis spécialisés [7]. Le temps mis par ces médecins pour arriver au SAU, diffère peu d’une spécialité à l’autre. La majeure partie des patients attendaient un avis spécialisé en chirurgie ; dans ces cas il a fallu en moyenne 01H 51 minutes pour obtenir un avis spécialisé en chirurgie. Ces résultats sont en partie comparables à d’autres études. Alors que dans une étude française, les chirurgiens mettaient moins de temps pour arriver (59min) [3]. Mais le temps que passe le patient après l’arrivée du médecin, demandé pour avis spécialisé, est généralement plus long. L’examen clinique est le plus souvent suivi de la réalisation de plusieurs examens complémentaires et/ou d’une décision d’hospitalisation et parfois de la demande d’un autre avis spécialisé ce qui peut augmenter de plus en plus la durée de séjour.
La demande d’examens complémentaires radiologiques et biologiques
La demande des examens complémentaires est assez fréquente dans le service des urgences. Ces examens interviennent dans l’allongement de la durée de séjour des patients puisque l’obtention de leurs résultats nécessite un temps assez important. La majorité des patients qui avaient une durée de séjour global supérieure à deux heures, avaient eu au moins un examen complémentaire. Plusieurs études ont aussi montré que la demande des examens complémentaires augmentait la durée de séjour du patient. C’est le cas d’une étude américaine [22] qui a trouvé que la durée de prise en charge du malade, associée à la demande d’un ou de plusieurs examens complémentaires (radiologique, biologique) était en moyenne de 174 min versus 91 min s’il s’agissait d’une visite simple. Dans une étude française, ces examens augmentaient la durée de séjour de une à deux heures en moyenne [28]. Nous avons aussi remarqué que la durée d’obtention des résultats des examens complémentaires différait d’un examen à l’autre. La moyenne de la durée d’obtention des résultats d’un examen d’imagerie était de 28 min. Le résultat d’un examen biologique demandé au SAU a été obtenu en moyenne en deux heures. Dans la littérature on a constaté que les durées étaient en moyenne d’une heure pour les analyses biologiques et 99 min pour les examens radiologiques [3].
Le délai d’attente
C’est le temps que passe le patient depuis le moment de son arrivée (inscription administrative) jusqu’au début de sa consultation médicale. Sa mesure a souvent été incluse dans l’étude de la satisfaction du patient [6]. Il a été aussi l’un des importants critères d’évaluation qualitative du fonctionnement du SAU [22].Les résultats ont montré un délai d’attente en moyenne de 09 min. 98% des patients ont attendu moins de 30 min et seulement 1,2% plus d’une heure. La valeur de la moyenne du délai d’attente est raisonnable en comparaison avec ce qui a été trouvé dans la littérature où les valeurs étaient environ comprises entre 22 min et une heure. Cette moyenne était de 51 min au Canada [23], proche ou supérieure à une heure en USA [26, 30] et comprise entre 30 min et une heure en France [3, 4]. Les délais d’attente au SAU étaient très variables d’un service à l’autre à cause de la différence en organisation, en ressources humaines disponibles et en nombre de consultants [33]. Les facteurs influençant la durée d’attente sont :
L’heure d’arrivée :
Les patients avaient attendu plus longtemps avant d’être évalués par un médecin aux heures de flux important. On a aussi noté une fluctuation du délai moyen d’attente selon l’heure d’arrivée du patient. La moyenne d’attente était de 10 min durant le jour (de 7h à 19h : période de flux important de patients), de 07 min (de 13h à 16h). Par contre, durant la nuit, où le nombre de patients était plus faible, ce délai n’était que de 8 min. Cette fluctuation de la durée d’attente avec l’heure d’arrivée du patient et le flux des passages a été aussi rapportée dans plusieurs études [3, 23].
Le degré de gravité des patients :
Les patients se présentant au SAU veulent être pris en charge immédiatement. Ceci pourrait être en rapport avec la souffrance et l’inquiétude qu’ils peuvent ressentir envers leur état de santé. Mais le SAU accepte un flux important de malades de gravités différentes ce qui rend sa mission de donner la priorité à des patients consultants en même temps difficile. C’est ici qu’apparaît l’un des importants rôles du personnel médical et paramédical :
– Gérer le flux des patients.
– Calmer les patients.
– Agir efficacement et rapidement dans le but d’aider, en premier les cas les
plus graves.
Dans notre service, ceci se fait sans suivre une méthode de triage systématique des patients par un infirmier et/ou par un médecin, contrairement à ce qui se passe dans plusieurs services [14]. Ce qui peut laisser un malade, nécessitant une prise en charge rapide, attendre plus qu’un autre en état stable. Les résultats de notre étude n’ont pas montré de grande différence entre les moyennes du délai d’attente des différentes classes CCMU :
• Les patients présentant des problèmes de santé non urgents (CCMU 1) attendaient en moyenne 08min12s avant de voir un médecin
• Les patients moins urgents (CCMU 2), urgents (CCMU 3) et les plus urgents (CCMU 4 et 5) étaient en moyenne pris en charge dans un délai semblable (15 min).
Ces résultats montrent l’important rôle de l’infirmier :
L’infirmier d’accueil, par sa présence à côté de l’agent administratif, peut avoir une idée initiale sur l’état du patient (suite à un interrogatoire bref et sans évaluation clinique poussée). Il intervient alors dans l’orientation initiale du patient dans le service et dans sa prise en charge rapide si son état le nécessite.
L’infirmier des box qui est souvent présent dans le hall d’attente des patients, pour coordonner leur entrée aux box, donnait la priorité à ceux qui paraissaient plus fatigués. Mais cette évaluation reste subjective puisqu’elle ne résulte pas d’un examen clinique initial. Ce qui peut avoir comme conséquence des longues durées d’attente, avant la prise en charge médicale, chez des patients nécessitant des soins urgents. Nous revenons alors à l’importance du tri qui permet, suite à une évaluation clinique initiale du degré de gravité du patient, de donner la priorité de prise en charge médicale aux cas les plus urgents. Plusieurs études intègrent le tri parmi les moyens principaux à utiliser pour donner la priorité aux cas graves et pour diminuer l’attente initiale. En Europe, la notion de tri est très répandue dans les services des urgences [14]. C’est aussi le cas en Amérique où il existait depuis les années 60. Mais de nos jours aucun modèle standard n’a encore été reconnu [19, 36]. Par contre l’Australie [24, 32] a mis en place un système national de catégorisation des priorités de soins au tri (ATS) dès les années 90. Au Canada [23], afin d’optimiser le triage, une échelle de triage et de gravité (ETG) a été mise en place et le programme de la rendre nationale a déjà commencé. Cette échelle permet la prise en charge des patients par ordre de priorité médicale et non d’arrivée. Elle permet aussi une réévaluation de l’état de santé du malade pendant son attente afin de détecter une éventuelle aggravation. Elle impose des délais de triage optimum souhaitables entre l’arrivée du patient et l’évaluation médicale. Plusieurs équipes sont actuellement en train de développer les modes de tri au SAU. C’est le cas d’un service canadien [10] qui a mis en place le triage avancé : il permet à l’infirmier de triage, après avoir reçu une formation spécifique, d’initier des protocoles diagnostiques basés sur des algorithmes approuvés par différents médecins. La mesure de la durée d’attente est aussi un important moyen d’évaluation de la qualité de soins fournis et du degré de satisfaction du patient. Selon une étude américaine, une attente de plus d’une heure pouvait être considérée comme un effet indésirable [26]. Dans d’autres études, le long délai d’attente était lié à l’insatisfaction des patients [17, 34]. Dans l’étude menée par la DREES, 45% des patients avaient trouvé la durée de séjour dans le SAU excessive [8]. Par ailleurs, de longs délais d’attente peuvent entraîner un départ anticipé des patients (partir avant de voir un médecin), en raison d’une attente jugée trop longue [25] .De plus et selon Liew et coll, une durée d’attente importante aux urgences est associée à une durée d’hospitalisation plus longue et une morbidité plus élevée [29].
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Table des matières
Première partie : Rappels
1/ Historique
2/Organisation des urgences
2-1/ Urgences pré hospitalières
2-2/ Urgences hospitalières
2-3/ Classification clinique des malades aux urgences
3/ Les problèmes des urgences
3-1/ Problèmes des urgences dans le monde
3-2/ Problèmes des urgences au Sénégal et en Afrique
Deuxième partie : Notre étude
1/ Cadre d’étude
1-1/ Le service d’accueil des urgences
1-1-1/ Les unités du SAU
1-1-2/ Les moyens du SAU
1-1-2-1/ Ressources humaines
1-1-2-2/ Matériels techniques
1-1-3/ Le fonctionnement du SAU
2/ Patients et méthodes
2-1/ Type et durée de l’étude
2-2/ Méthodologie
2-2-1/ Critères d’inclusion
2-2-2/ Recueil de données
2-2-3/ Paramètres étudiés
2-2-4/ Analyse de données
3/ Résultats
3-1/Epidémiologie
3-1-1 /Age
3-1-2/Genre
3-2/ Délai d’attente
3 -2-1/Délai moyen d’attente
3-2-2/Délai d’attente en fonction de l’heure d’arrivée
3-2-3/Délai d’attente en fonction de la CCMU
3-3/ Durée de prise en charge médicale
3-3-1/Durée moyenne de prise en charge médicale
3-3-2/Durée de prise en charge en fonction de l’heure d’arrivée
3-3-3/Durée de prise en charge en fonction de l’âge
3-3-4/Délai d’obtention des résultats d’examens complémentaires biologiques et d’imagerie
3-3-4-1/Délai d’obtention des résultats d’analyse biologique
3-3-4-2/Délai d’obtention des résultats d’imagerie
3-3-5/Délai d’obtention d’un avis spécialisé
3-4/ Temps de séjour global
3-4-1/Durée moyenne de séjour
3-4-2/Temps de séjour global en fonction de l’heure d’arrivée
3-4-3/Temps de séjour global en fonction de l’âge
3-4-4/Temps de séjour global en fonction de la CCMU
3-4-5/Temps de séjour global en fonction du moyen de transport
3-4-6/Temps de séjour global en fonction de la position d’attente du patient
3-4-7/Temps de séjour global en fonction de la demande d’examens complémentaires
3-4-8/Temps de séjour global en fonction de la demande de consultation spécialisée
3-4-9/Temps de séjour global en fonction de la demande de transfert dans un autre service
4/ Discussion
4-1/ Temps de séjour global
4-2/ Délai d’attente
Conclusion
Références Bibliographiques
Annexes
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