Circonstances du traumatisme

Circonstances du traumatisme

ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE

Fréquence  Notre série intègre 136 cas traités entre 2005 et 2007 (3 ans) ce qui correspond à une fréquence moyenne de : 45 cas / an.

Age La plaie des T.F. de la main est l’apanage du sujet jeune en pleine activité physique, l’âge moyen des patients, au moment du traumatisme, était de 37,5 ans avec des extrêmes de 12 à 63 ans. La répartition par tranche d’âge (Figure N° 2) nous montre que 66,8 % des cas ont eu un âge compris entre 20 – 40 ans

Sexe : Nous avons relevé (Figure N° 3) : 9118 cas de sexe masculin, soit 86,8 %. 918 cas de sexe féminin, soit 13,2 %.

Profession : Nos blessés exerçaient différentes professions que nous avons classé en catégories (Figure N° 4), les travailleurs manuels de force étaient prédominants avec une fréquence de 35,29% : 9 48 cas étaient des travailleurs manuels de force (mâcons, ouvrier , aide  commerçants ………) 9 28 cas étaient de travailleurs manuels de précision (menuisiers, techniciens ………..) 940 cas étaient sans profession 9Dans 20 cas la profession n’était pas précisée

Traitement : 

Délai de prise en charge : 129 patients présentant des plaies de la main soit 94,85% ont été traitées au service des urgences dans les 12 heures qui suivirent le traumatisme. 5 patients ont été reportés à quelques jours à cause de non disponibilité du bloc opératoire ou de la négligence du patient lui-même. 2 patients restant avaient des sections négligées datant de plus de deux semaines.Lésions traumatiques des tendons fléchisseurs de la main

Traitement médical adjuvant : 93% de nos patients ont bénéficié dés l’admission d’une prophylaxie antitétanique, d’antibiothérapie antistaphylococcique et d’anti-inflammatoires non stéroïdiens. L’antibioprophylaxie a été démarrée en per-opératoire chez 53 patients, les produits utilisés : l’association amoxicilline-acide clavulanique et les céphalosporines.

Anesthésie : 105 blessés de notre série ont été opérés sous anesthésie loco-régionale, ce qui représente 77,2%, tandis que 31 patients, soit 22,8%, ont été opérés sous anesthésie générale. L’amélioration des conditions techniques ainsi que la disponibilité de l’anesthésiste explique le recourt plus fréquent à l’anesthésie loco-régionale : – Bloc plexique dans 59 cas. – Bloc tronculaire dans 12 cas. – Bloc interdigital dans 34 cas.

Modalité du traitement chirurgical : Installation du patient et décontamination pré-opératoire :Nos patients ont été opérés en décubitus dorsal, le membre supérieur traumatisé reposant sur une table annexe avec mise en place d’un garrot à la racine du membre, ce dernier était pneumatique dans la majorité des cas, tandis que la bande d’ESMARCK n’a été utilisée que dans 4 cas.

Voies d’abords et exploration chirurgicale :Les voies d’abords étaient diverses en agrandissant la plaie par ses extrémités. L’incision en zig zag selon BRUNNER était la plus utilisée : 95 cas.

Modalité du traitement chirurgicale

a- Matériel de suture : Le fil utilisé pour la suture des 339 lésions tendineuses était du prolène : 9P 3/0 pour réparer 293 lésions tendineuses, soit 86,5%. 9P 4/0 et le nylon pour réparer 12 lésions tendineuses, soit 3,5% par non disponibilité du fil adéquat. 9Dans 34 lésions tendineuses le type et le calibre du fil n’ont pas été précisés. 9197 sutures tendineuses, soit 58%, ont été renforcées par un surjet ou hémi-surjet antérieur en utilisant comme fil le prolène P 6/0. Une loupe grossissante a été utilisée chez 14 patients présentant 26 lésions tendineuses. Microscope dans 8 cas présentant des lésions des pédicules collatéraux.

b- Récupération des extrémités tendineuses :Nous avons respecté les règles de la chirurgie de la main dans l’exploration chirurgicale. La récupération et le repérage des extrémités tendineuses représentaient un temps essentiel de cette exploration. On a eu recourt à des contre-incisions chez 5 patients dont les tendons ont eu un coup de fouet et qui ont été tunélisés dans le canal digital grâce à un drain dans la majorité des cas . Les contre-incisions concernaient le pli palmaire distal dans la majorité des cas.

c- Techniques chirurgicales : Pour réparer 339 lésions tendineuses, nous avons eu recourt aux différentes modalités du traitement chirurgical. (Tableau N° 2) La suture primitive a constitué la technique de réparation de 331 sections tendineuses, soit 97,64%. 314 lésions tendineuses ont été suturées les 12 premières heures et seulement 17 lésions ont été traitées au delà des 24 premières heures à cause de l’infection et la négligence du patient.

Traitement des lésions associées La réparation des lésions associées a été systématique et en même temps opératoire que la suture tendineuse

a-Lésions ostéo-articulaires : Les réductions osseuses et les fixations ont été envisagées en 1er temps :10 fractures ont bénéficié d’une réduction et d’embrochage axial, oblique ou en croix en but d’arthrodèse dont 3 ont été définitives. 4 Lésions ont bénéficié d’une régularisation. 3 articulations lésées ont été lavées puis fermées.

b- Lésions nerveuses : Les troncs nerveux lésés ont été suturés par des points épipérineuraux avec du prolène : 7/0 – 8/0 8 nerfs collatéraux externes et internes n’ont pas été suturés vu l’état contus des extrémités avec perte de substance importante.

c- Lésions vasculaires : Les vaisseaux lésés ont été suturés après la réparation des lésions nerveuses et après avoir enlevé le garrot : 17 lésions vasculaires ont bénéficié d’une suture termino-terminal par des points séparés avec du proléne 7/0-8/0 9 vaisseaux contus et thrombosés ont été ligaturés.

Fermeture cutanée et pansement Tous les patients de notre série ont bénéficié de fermeture cutanée par des points séparés après le levé du garrot et l’hémostase. Un pansement humide compressif à l’aide de compresses stériles imbibées de sérum, a été mis au niveau de la plaie et des commissures pour tous nos blessés.

Rééducation post opératoire  Tout les patients de notre étude ont bénéficié d’une immobilisation par attelle plâtrée dorsale anté-brachio-palmaire maintenant le poignet et les doigts en légère flexion, les M.P à 60°, les I.P.P. et I.P.D. à 30° de flexion. En même temps une auto rééducation a été démarrée avec flexion passive et extension active. A partir de la 4ème semaine, la flexion active est entamée sous couvert de l’attelle qui a été enlevée au bout de la 6ème semaine. 50 patients ont pu suivre leurs séances de rééducation. 28 patients n’ayant pas tenus compte. Quand au reste des patients, ils ont été perdus de vu.

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Table des matières

Introduction
Matériel et Méthode
Résultats
I- Etude épidémiologie
1-Fréquence
2-Age
3-Sexe
4-Profession
II- Etiologies
1-Circonstances du traumatisme
2-Agent traumatique
III- Etude clinique
1-Interrogatoire
2-Examen clinique
3-Bilan des lésions tendineuses
3-1 Côté atteint
3-2 Zones topographiques
3-3 Répartition selon les rayons digitaux
3-3 Type de la plaie tendineuse
4-Bilan des lésions associées
4-1 Lésions cutanées
4-2 Lésions ostéo-articulaires
4-3 Lésions nerveuses
4-4 Lésions vasculaires
4-5 Autres lésions associées
5-Classification anatomopathologique de la plaie tendineuse en zone 2
IV- Traitement
1-Délai de prise en charge
2-Traitement médical adjuvant
3-Anesthésie
4-Modalité du traitement chirurgical
4-1 Installation du patient et décontamination pré opératoire
4-2 Voies d’abords et exploration chirurgicale
4-3 Modalité du traitement chirurgicale
a-Matériel de suture
b-Récupération des extrémités tendineuses
c-Techniques chirurgicales
4-4 Traitement des lésions associées
4-5 Fermeture cutanée et pansement
4-6 Rééducation post opératoire
V- Evaluation
1-Résultats globaux
2-Résultats selon les zones topographiques
3-Résultats selon le type de plaies tendineuses en zone 2
4-Résultats selon la technique de suture tendineuse
5-Résultats selon la méthode rééducation
Discussion
I- Analyse épidémiologique
1-Fréquence
2-Sexe
3-Age
4-Profession
II- Analyse de l’étiologie
1-Circonstances du traumatisme
2-Agent traumatique
III- Analyse clinique
1-Interrogatoire
2-Examen clinique
3-Analyse des lésions tendineuses
3-1 Côté atteint
3-2 Zones topographiques
3-3 Rayons digitaux
3-4 Type de plaie tendineuse
4-Analyse du bilan des lésions associées
4-1 Lésions cutanées
4-2 Lésions ostéo-articulaires
4-3 Lésions nerveuses
4-5 Lésions vasculaires
5-Analyse de la classification anatomopathologique de la plaie tendineuse en zone 2
IV- Analyse du traitement
1-Traitement médicale adjuvant
2-Délai de prise en charge
3-Anesthésie
4-Traitement chirurgical
4-1 Voies d’abords
4-2 Récupération des extrémités tendineuses
4-3 Réparation chirurgicale
a-Matériel de suture
b-Techniques chirurgicales
b-1 Techniques de réparation primitive
b-2 Attitude vis-à-vis du canal digital
b-3 Réparation secondaire
c-La cicatrisation tendineuse
d-La réparation des lésions associées
4-4 Fermeture cutanée et pansement
5-Rééducation post opératoire
5-1 Immobilisation plâtrée simple
5-2 Utilisation des systèmes de blocage
5-3 Méthode de mobilisation active de Kleinert
5-4 Technique de mobilisation passive de Duran
5-5 Technique de Cooney de la Mayo Clinic
5-6 Techniques mixtes
5-7 Technique du << place and hold >>
5-8 Mobilisation active protégée
5-9 le choix d’une technique de rééducation
V- Analyse des résultats de l’évaluation
1-Méthodes d’évaluation
1-1 Système T.A.M
1-2 La méthode de Buck-Gramcko
1-3 La méthode de Kleinert
1-4 La méthode de Strickland
1-5 la méthode de White et Boyes
2-Analyse du résultat fonctionnel
2-1 Analyse du résultat global
2-2 Analyse du résultat fonctionnel selon le type de la plaie tendineuse en zone 2
2-3 Analyse du résultat selon la technique de suture tendineuse
2-4 Analyse des résultats selon les zones topographiques
2-5 Analyse des résultats selon le protocole de rééducation
Conclusion
Résumés Bibliographie

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