Soutenance mémoire
Structure de l’utérus : Corps de l’utérus :
L’utérus augmente progressivement de volume, d’autant plus vite que la grossesse est plus avancée. Cette croissance se fait en deux périodes distinctes : La première est la phase d’épaississement des parois : l’utérus a une forme sphéroïde ; La seconde est la phase de distension : l’utérus est en réalité ovoïde à grosse extrémité supérieure. Le passage de la première phase à la seconde porte le nom de conversion. Elle survient habituellement au cours de la vingtième semaine. La forme de l’utérus varie avec l’âge de la grossesse : globuleux pendant les premiers mois, il dévient ovoïde à grand axe vertical et à grosse extrémité supérieure pendant les derniers mois. [1] Au début de la grossesse, les parois s’hypertrophient, puis s’amincissent progressivement en proportion de la distension de l’organe. A terme, l’épaisseur est de 8 à 10 mm au niveau du fond, de 5 à 7 mm au niveau du corps.
Après l’accouchement, elle se rétracte et deviennent plus épaisses qu’au cours de la grossesse. L’utérus non gravide est ferme et il se ramollit au cours de la grossesse. L’utérus est pelvien pendant la première semaine de la grossesse, son fond déborde le bord supérieur du pubis dès la fin du deuxième mois, puis, il se développe dans l’abdomen pour atteindre à terme, l’appendice xyphoïde. Au début de la grossesse, l’utérus conserve ou même accentue son antéversion. Puis, il s’élève dans l’abdomen, derrière la paroi abdominale antérieure. A terme, la direction de l’utérus dans le sens antéro-postérieur dépend de l’état de la paroi abdominale. Sur la femme débout, l’axe de l’utérus est sensiblement parallèle à celui du détroit supérieur si la paroi abdominale est résistante. Quand la paroi est flasque, l’utérus se place en antéversion. Sur le plan frontal, le grand axe utérin s’incline en général du coté droit (76%), plus rarement à gauche. L’utérus subit un mouvement de rotation sur son axe vertical, de gauche à droite, qui oriente sa face antérieure en avant et à droite.
Le segment inférieur : C’est la partie basse, amincie de l’utérus gravide, situé entre le corps et le col. Il n’existe que pendant la grossesse et n’acquiert son plein développement que dans les trois derniers mois. Sa forme, ses caractères, ses rapports, sa physiologie, sa pathologie sont d’une importance obstétricale considérable. [1] Il a la forme d’une calotte évasée ouverte en haut. Le col s’attache sur la convexité, mais assez en arrière, de sorte que la paroi antérieure est plus bombé et plus longue que la paroi postérieure : caractère important, puisque c’est sur la paroi antérieure que porte l’incision de la césarienne segmentaire. Le caractère essentiel de cette partie est sa minceur de 2 à 4 mm, qui s’oppose à l’épaisseur du corps. Cette minceur est d’autant plus marquée que le segment inférieur coiffe plus intimement la présentation, circonstance réalisée au maximum sur la présentation du sommet engagée. C’est dire que la minceur du segment, qui traduit l’excellence de sa formation, est la marque de l’eutocie. La bonne ampliation du segment inférieur, appréciée par la clinique, est donc un élément du pronostic de l’accouchement. La limite inférieure correspond à l’orifice interne du col, bien visible après l’hystérotomie lors de l’opération césarienne pratiquée avant le travail. La limite supérieure est marquée par le changement d’épaisseur de la paroi, qui augmente assez brusquement en devenant corporéale. Cet épaississement donne l’impression d’un anneau musculaire, surtout au moment de la contraction et plus encore après l’expulsion du foetus. Le segment inférieur se développe aux dépens de l’isthme utérin, zone ramollie dès le début de la grossesse comme le prouve le signe de Hégar. Mais il n’acquiert son ampleur qu’après le sixième mois, plus tôt et plus complètement chez la primipare que chez la multipare. Pendant le travail, le col effacé et dilaté se confond avec le segment inférieur pour constituer le canal cervico-segmentaire.
L’expulsion : L’étude clinique se superpose à celle des phénomènes physiologiques. La contraction s’accompagne du besoin de pousser. Sous l’influence simultanée de la contraction et de l’effort abdominal, le périnée postérieur s’étend, l’orifice anal devient béant. Après la contraction, la présentation remonte et le périnée se détend. Mais, à chaque poussée, les phénomènes s’accentuent, puis le périnée antérieur se distend à son tour. La longueur ano-vulvaire augmente progressivement ; de 3 à 4 cm, elle passe à 12 à 15 cm. La peau s’amincit, le périnée bombe à chaque contraction. L’orifice vulvaire, de travail devient horizontal. Il se dilate progressivement, en même temps que s’y encadre à chaque poussée, une partie de plus en plus grande de la présentation, jusqu’à ce que les releveurs franchis, le terrain gagné reste entièrement acquis. A ce moment, un petit écoulement sanguin traduit chez la primipare, la déchirure du reste de l’anneau hyménéal. La dilatation vulvaire se poursuit jusqu‘à atteindre les dimensions de la grande circonférence de la présentation. Celle-ci ayant franchi l’orifice, le retrait du périnée en arrière dégage complètement la présentation. Chez la primipare, la durée de la période d’expulsion était, en moyenne, pour les classiques, d’une à deux heures. Mais, elle ne devrait pas, dans l’intérêt de foetus, dépasser trente minutes. Chez la multipare, elle est beaucoup plus rapide, excédant rarement quinze minutes.
Motif de référence : 26,6% de notre cas sont arrivées pour une hémorragie du post-partum immédiat dont 6,3% ont présenté des états de choc hémorragiques. Une plaie du col doit être évoquée devant la persistance d’une hémorragie, malgré une bonne rétraction utérine et la verification de la vacuité utérine. [16] Dans notre étude, nous avons eu un cas de décès maternel par choc hypovolemique. Elle est référée pour un état de choc au cours du travail avec déchirure cervico-segmentaire très hémorragique. Les décès par hémorragie représentent en France l’une des toutes premières causes de la mortalité maternelle [22], de même dans les pays en voie de développement. Ce type de déchirure est très hémorragique, donc le retard de diagnostic et de la prise en charge met en jeu le pronostic vital de la mère. La primipare âgée et celle de petite taille constituent le 14,1% de notre cas. 12,5% de nos parturientes sont référés pour dilatation stationnaire. Tous ces cas sont caractérisés par la dystocie cervicale fonctionnelle ; le travail est long, par conséquent, l’impatience des parturientes ou une mauvaise surveillance entraîne une poussée précoce avant la dilatation complète, cette dernière est responsable de la déchirure du col utérin. [1, 5, 8] Les parturientes référées par une hauteur utérine exagérée constituent le 12,5% de notre cas. La survenue de déchirure dans ce cas est évoquée par la forte pression effectuée par le foetus au cours de la contraction sur un utérus hypertendu.
Conclusion
Nos études ont évalué les paramètres impliqués à la survenue des déchirures cervicales du post partum immédiat vues à la maternité du CHU de Mahajanga du janvier 1999 au mois d’août 2006. Dans 4363 parturientes enregistrées, nous avons trouvés 64 cas de déchirures cervicales qui constituent un taux de 1,53%. L’élévation de la fréquence durant cette année nous motive à faire cette étude. Nous avons évalué que l’âge inférieur à 21ans, la primigeste, la primiparité et la situation socio-économique fait partie des facteurs de risques prédisposant. L’extraction instrumentale et la prescription d’ocytocique, la poussée à dilatation incomplète exposent les parturientes à la déchirure du col utérin. Le motif de référence est dominé par l’hémorragie post-partum immédiat avec ou sans état de choc à l’entrée. Nous avons vu un cas de décès maternel par choc hypovolémique qui est référé pour état de choc au cours du travail et diagnostiqué comme déchirure cervicosegmentaire. Face à tous ces facteurs de risques, la déchirure cervicale est évitable par la communication pour changement des comportements des femmes, des formations et recyclage des praticiens de chaque centre de santé, amélioration de l’infrastructure du centre de référence et la participation du gouvernement à l’amélioration du niveau socio-économique des gens. Ainsi les suggestions que nous avons avancées dans le présent travail puissent apporter une amélioration de la pris en charge des femmes enceintes pour avoir une maternité à moindre risque.
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Table des matières
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
I-RAPPEL ANATOMO-PHYSIOLOGIQUE DES ORGANES GENITAUX DE LA FEMME
I-1 Anatomie
I-1-1- Structure de l’utérus
I-1-2 -Rapport de l’utérus
I-1-3- Vascularisation de l’utérus
I-1-4-Structure histologique du col utérin
I-2 Les différents aspects physiologiques du col utérin
I-2-1-Aspect du col utérin en dehors de la grossesse
I-2-2-Aspect du col utérin au cours de la grossesse
I-2-3-Maturation du col utérin à la fin de la gestation
II-ACCOUCHEMENT
II-1-Définition
II-2- Les présentations rencontrées
II-3 Le travail
III-LA DECHIRURE DU COL UTERIN
III-1- Définition
III-2- Circonstance de découverte et manifestation clinique
III-3- Forme anatomo-pathologique
III-4- Etio-pathogénie
III-5 -Complications
III-6- Traitement
III-7- Pronostic
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I-OBJECTIFS D’ETUDE
II-CADRE D’ETUDE
III-METHODE ET MATERIELS D’ETUDE
IV-RESULTATS
IV-1-Fréquence
IV–2-Aspects épidémiologiques selon les antécédents maternels
IV-3-Mode d’admission
IV-4-Mode d’accouchement
IV-5-Caractéristiques foetales
IV-6-Réfection de la déchirure cervicale
V-COMMENTAIRE ET DISCUSSION
VI- SUGGESTIONS
CONLUSION
BIBLIOGRAPHIES
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