Cholécystite aigüe lithiasique dans le service de chirurgie générale du CHU Gabriel TOURE

La cholécystite aigue est une inflammation de la vésicule biliaire et de son contenu [1]. Elle représente une urgence médico-chirurgicale. En Occident 10 à 20% de la population générale souffrent de lithiase biliaire et 20% des lithiases biliaires se compliquent d’une cholécystite aigue : c’est la complication de la lithiase vésiculaire la plus fréquente. Elle est dans 90% des cas secondaire à un enclavement calculeux au niveau du col de la vésicule biliaire ou du canal cystique et alithiasique dans 10% des cas. [2] En Irlande, Cheema et Coll. Ont réalisé 132 cholécystectomies pour cholécystite aigue en cinq ans [49]. Carotozzolo en Italie en 8 ans a recensé et opéré 190 patients. [5] Aux Etats unis, 70 cholécystectomies ont été faites dans le Norwalk hospital en 2008. [6] En Afrique, la prévalence de cette pathologie n’est pas connue. Cependant le changement des habitudes alimentaires du noir africain, l’apparition de la contraception orale et la plus longue survie des patients atteints de maladies hémolytiques telles que la drépanocytose ont pu entraîner ces derniers temps un accroissement de la fréquence de cette pathologie [7]. La possibilité de réaliser les échographies dans nos structures hospitalières a aussi augmenté la fréquence de découverte des calculs vésiculaires souvent silencieux et paucisymptomatiques. Le traitement chirurgical de la lithiase biliaire a connu une évolution spectaculaire et rapidement médiatisée avec l’introduction de la cholécystectomie coelioscopique depuis 1988 par Philippe Mouret [8,9] et il s’est enrichi des techniques interventionnelles nouvelles radiologiques et endoscopiques. Ces nouvelles techniques ont montré leurs avantages dans les séries occidentales sur la laparotomie par rapport à la simplification des suites opératoires, le respect de la paroi abdominale et la diminution de la durée d’hospitalisation [9, 10] ; mais elles demandent beaucoup de moyens. En Afrique subsaharienne ce concept de chirurgie minimale invasive a fait l’objet des premières journées de chirurgie endoscopique digestive d’Afrique Francophone à Dakar en 1998 qui est en fait « l’appel de Dakar » [10] vers les pays de cette région pour la faisabilité de ce type de chirurgie.

Anatomie des voies biliaires

Généralités

Les voies biliaires sont des canaux qui sont chargés de collecter et de drainer la sécrétion biliaire hépatique au duodénum. A l’origine, apparait à la troisième semaine du développement embryonnaire, l’ébauche hépatique sous forme d’un bourgeonnement de l’endoblaste à l’extrémité distale de l’intestin antérieur. La vésicule biliaire, les voies biliaires (cholédoque+cystique) se développent à partir de cette ébauche hépatique. Au plan anatomique les voies biliaires sont mieux connues de nos jours grâce aux examens radiologiques non invasifs et reproductibles qui affichent leur bonne cartographie. Nous distinguons : les voies biliaires intra hépatiques et extra -hépatiques. Ces voies biliaires sont parfois le siège de calculs dus a une précipitation des sels biliaires favorisée par la stase et l’infection. Ce qui leur donne une grande importance chirurgicale. Elles seront décrites dans leur position crânio – caudale en position opératoire.

Repères cliniques des voies biliaires

Dans l’ensemble les voies biliaires se projettent entre :
– Un plan supérieur passant par les extrémités antérieures des 9ème côtes ;
– Un plan inferieur passant par le disque L3-L4 ;
– Deux plans latéraux passant l’un par la ligne médiane ; l’autre passant par le bord externe du muscle grand droit.

Les voies biliaires intra hépatiques

Anatomie descriptive

Ce sont des canaux segmentaires qui se réunissent pour former les canaux hépatiques droit et gauche.
• Les canaux segmentaires du foie gauche
Le canal du segment 3 : d’abord oblique en avant et à droite se recourbe pour devenir sagittal. Il s’unit au canal du segment 2 pour former un tronc transversal, dirigé vers la droite et qui reçoit par sa face antérieur un ou plusieurs canaux du segment 4 et par sa face postérieure, un ou plusieurs canaux du segment 1. Ainsi est formé habituellement le canal hépatique gauche.
• Les canaux segmentaires du foie droit
Les canaux des segments 6 et 7 s’unissent pour former le canal latéral droit. Les canaux des segments 5 et 8 s’unissent pour former le canal para médian droit. Le canal para médian et le canal latéral droit s’unissent rapidement pour former le canal hépatique droit. Cette distribution modale est sujette à de nombreuses variations qui sont importantes à reconnaitre en chirurgie biliaire par la cholangiographie per opératoire.

Rapports anatomiques

Ils sont surtout vasculaires. D’une manière générale, les canaux biliaires sont placés au dessus des éléments portes qui séparent des branches artérielles.
Variations anatomiques
De nombreuses variations existent à côté de la confluence des deux canaux hépatiques. Elles intéressent essentiellement le foie droit. Lorsque le canal hépatique droit manque, les deux canaux sectoriels peuvent s’aboucher séparément. Il réalise alors :
– Soit une bifurcation d’origine ;
– Soit un abouchement inférieur du canal latéral droit ;
– Soit un abouchement du canal para médian droit ;
– Soit une transposition gauche d’un des deux canaux sectoriels.
Un canal segmentaire ou sectoriel peut se jeter dans la voie biliaire accessoire.

Les voies biliaires extra-hépatiques

Anatomie descriptive

Il existe deux voies biliaires extra-hépatiques:
– La voie biliaire principale formée par le canal hépato-cholédoque;
– La voie biliaire accessoire constituée par la vésicule biliaire et le canal cystique.
• Voie biliaire principale : hépato-cholédoque
Dans l’ensemble la voie biliaire principale descend sur la face antérieure de la veine porte, passe en arrière du premier duodénum, puis se plaque à la face postérieure du pancréas qu’elle pénètre avant de rejoindre l’ampoule de VATER. La voie biliaire principale a une longueur située entre 80-100mm. Son diamètre est variable de 5-6 mm avec un rétrécissement au niveau de la partie inferieure du cholédoque.
– Le canal hépatique commun
Il est formé au hile du foie par les 2 canaux hépatiques droit et gauche. Il se dirige vers le bas et vers la droite pour regagner le canal cystique et former avec lui le canal cholédoque. Le canal hépatique gauche habituellement plus large que le droit rejoint ce dernier à angle aigu. La plus fréquente des variations est la jonction à un niveau assez bas des deux canaux hépatiques. La longueur du canal hépatique varie de 3-4 cm. Son diamètre transversal qui s’accroit en descendant est de 5 mm.
– Le canal cholédoque
Il parcourt le bord libre du petit épiploon, passe derrière la première partie du duodénum. Chez le vivant il décrit un angle ou une courbe de 4-8 cm de long et dont la concavité regarde à droite. Sa longueur moyenne est de 5 cm. Lorsqu’il atteint la concavité de la deuxième partie du duodénum, ce canal se situe en arrière et légèrement au dessus du canal pancréatique (de WIRSUNG) long de 5 cm. Le diamètre cholédocien va en diminuant, mais mesurant en moyenne 5-6 mm. L’orifice dans l’ampoule de VATER n’a plus que 2-3 mm de diamètre.

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