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ACTEURS INTERCELLULAIRES : LES VOIES DE SIGNALISATION
Les principales voies de signalisation impliquées dans l’inflammation sont TRAF/ IκBK/ NFκB, la voie des mitogen activated protein kinases (MAPK)/AP-1, la voie de la phosphoinositide- 3 kinase et la voie JAK/STAT [56].
PHASE DE DESTRUCTION ARTICULAIRE
Ladestruction ostéoarticulaire résulte des actions combinées de prolifération pseudotumorale de la synoviale et des cytokines [56].
L’IL1 et le TNFα participent à cette destruction articulaire en induisant non seulement la synthèse de facteurs de croissance nécessaires à la prolifération de la synoviale, mais aussi la production par les synoviocytes de métalloprotéinases, de cathepsines et de collagénases responsables de la dégradation des principaux composants du cartilage [56]. IL1 et le TNFαrégulent la production de RANKL qui est une cytokine exprimée à la surface des cellules de la lignée ostéoblastique, des lymphocytes activés, des cellules endothéliales.
Le RANKL et son récepteur le RANK jouent un rôle important dans la résorption osseuse sous chondrale. En effet la liaison de RANKL à son récepteur membranaire RANK, présent sur les préostéoclastes, favorise la différenciation et l’activation des ostéoclastes [56].
Le RANKL a son inhibiteur naturel appelé ostéoprotégérine.
La prolifération pseudotumorale de la synoviale est due à la perte d’inhibition de contact et à l’augmentation de plusieurs proto-oncogènes tels que Bcl2, Myc, Ras, fos ou encore la phosphoinositide- 3 kinase [56].
Les synoviocytes de la PR ont des caractéristiques qui se rapprochent des cellules tumorales par leur morphologie, la perte d’inhibition de contact, mais aussi l’augmentation de plusieurs proto oncogènes tels que Bcl2, Myc, Ras, fos ou encore la phosphoinositide- 3 kinase [56].
ETUDE CLINIQUE
PHASES EVOLUTIVES
Phase de début
Le début est insidieux, progressif, précédé par un facteur de stress ou des phénomènes vasomoteurs des membres supérieurs appelés syndrome de Raynaud. La douleur articulaire est le maître symptôme, elle est bilatérale symétrique fixe avec un caractère inflammatoire net. Cette douleur est de siège articulaire ou périarticulaire pouvant intéresser le carpe, la 2 e ou 3 e articulation méta-carpo-phalangienne et les interphalangiennes proximales correspondantes. Les coudes, épaules sont rarement douloureuses.
Cette phase de début est caractérisée à l’examen physique par l’absence de déformation mais il est fréquent de retrouver des ténosynovites surtout aux mains et aux pieds. Les signes généraux sont absents ou peu marqués, il peut s’agir d’une fébricule, d’une altération de état général.
L’association des signes articulaires inflammatoires à une ténosynovite du poignet et de la main est très évocatrice du diagnostic de PR débutante [33].
Sur le plan paraclinique le syndrome inflammatoire biologique non spécifique est absent ou modéré avec une vitesse de sédimentation augmentée [24], un dosage de la CRP positive [24, 66], une électrophorèse des protéines sériques qui montre une augmentation des α2 globulines [24, 44, 47, 66]. Les facteurs rhumatoïdes sont négatifs à ce stade [57]. La ponction articulaire ramène un liquide synovial inflammatoire avec un nombre de cellules supérieur à 1500 éléments/ml. Ce liquide est à prédominance composé de polynucléaires neutrophiles stérile et sans microcristaux [57]. La biopsie faites de vasodilatation, d’œdème, de prolifération fibroblastique et d’infiltration cellulaire [4, 6, 66].
Les moyens d’imageries modernes sont d’un très grand apport diagnostic au stade de début.
La radiographie conventionnelle est normal ou tout au plus montre une déminéralisation épiphysaire en bande, érosion de la tête du 5 e métatarsien. L’échographie articulaire permet la détection des synovites [57].
Etat
Cette phase survient quelques mois à 2 ans après l’apparition des premiers signes [47]. Les signes fonctionnels de la phase de début sont conservés mais à ce stade on a une altération de l’état général avec une fébricule, une asthénie et un amaigrissement.
L’examen physique retrouve des signes d’atteintes articulaires à type de synovites chroniques et des déformations articulaires. Ces atteintes articulaires évolue volontiers par des poussées, dont chacune entraîne une aggravation des lésions préexistantes et de nouvelles localisations.
Cliniquement la synovite chronique se traduit par une tuméfaction articulaire avec une hydarthrose et un épaississement de la synoviale.
Les déformations articulaires s’installent progressivement. Elles sont dans un premier temps réversibles, puis se fixent secondairement entraînant un handicap fonctionnel [2, 6, 18, 19, 66]. Elles sont nombreuses et aussi caractéristiques les unes que les autres : Aux mains :
– « coup de vent cubital » : il s’agit d’une déviation des quatre derniers doigts vers le bord cubital
– déformation en « col de cygne » : comporte flexion MCP et extension IPP
– déformation en boutonnière : c’est une extension MCP et une flexion IPP
– déformation en « Z » de Leri du pouce : c’est une distension de l’insertion.
– l’extenseur du pouce et une légère déviation de ce dernier, puis une flexion .
– la MCP, le tendon restant en position subluxée et accentuant la déformation Aux poignets : on peut avoir.
– uneténosynovite avec risque de rupture
– ou un gonflement dorsal du carpe avec aspect en « dos de chameau »
Aux pieds :
– coup de vent péronier des orteils qui est une déviation en dehors de ces- orteils
– hallux valgus
Autres articulations : elles peuvent être le siège de déformations à type de flessum, d’ankylose, de subluxation, cependant le rachis dorsal, le rachis lombaire et les articulations sacro-iliaques sont épargnées.
Formes associées
Syndrome sec ou syndrome de GOUGEROT-SJOGREN
Il est présent dans plus de 20 à 25 % des cas. Il se traduit par une xérophtalmie, une xérostomie, une sensation de corps étranger, un prurit et une brûlure dans l’œil [16]. Les anticorps anti-SSA et anti-SSB ont une fréquence de l’ordre de 5 % au cours de la polyarthrite rhumatoïde [16].
Amylose et polyarthrite rhumatoïde (amylose de type secondaire AA)
Cliniquement l’amylose se traduit par une atteinte rénale avec, au début, une protéinurie, puis, secondairement, un syndrome néphrotique puis une insuffisance rénale progressive [16].
Formes selon l’âge
Forme du sujet âgé
Lorsque la PR débute après 65 ans, elle devient presque aussi fréquente dans les deux sexes.
Le début est souvent aigu. La localisation initiale est rhizomélique. [4, 64]. Les particularités tendent à en faire une forme à part.
Formes selon le sexe
PR de l’homme
Elle serait liée à un déficit en testostérone [65].
Elle est proche de celle des femmes que ce soit sur le plan clinique, génétique et thérapeutique.
Cependant on note quelques particularités chez l’homme. Le début de la symptomatologie clinique est significativement plus tardif avec une positivité du facteur rhumatoïde plus fréquente chez les hommes. La particularité biologique la plus remarquable se retrouve au niveau de l’aspect génétique. En effet chez l’homme on aurait une augmentation des gènes HLA associés à la PR.
En ce qui concerne les formes associées elles sont moins fréquentes que chez la femme.
Les formes extra articulaires telles que les nodules, les vascularites ou les manifestations pulmonaires ou cardiaques, sont retrouvées une fréquence et une sévérité à peu près comparable à celle de la femme
Globalement, il semble que le pronostic de la polyarthrite rhumatoïde soit assez comparable chez les hommes et chez les femmes.
Il n’y a aucune différence de prise en charge thérapeutique à envisager en fonction du sexe
En résumé, le sexe intervient peu sur la présentation clinique, l’évolution et la sévérité de la polyarthrite rhumatoïde. L’effet des traitements est également comparable et il n’y a aucune différence de prise en charge thérapeutique a envisager en fonction du sexe.
Formes à début atypique
La PR peut se présenter au début sous la forme :
– d’unemonoarthrite chronique touchant les poignets, les genoux épargnant les mains [4, 64].
– d’une polyarthrite aigue, volontiers fébrile, avec altération de l’état général, simulant une infection aigue [65] ;
– d’un rhumatisme intermittent, du type rhumatisme palindromique ou d’une hydarthrose intermittente [65]
– d’une simple polyarthralgie [65]
– d’une ténosynovite [4, 65]
– d’une atteinte asymétrique [4]
Formes évolutives
On distingue trois modalités évolutives : les formes monocycliques, les formes polycycliques et les formes progressives.
Les formes monocycliques
Elles représentent 20% des PR. Elles se traduisent par une seule poussée articulaires et un arrêt total des signes après 2 ou 3 années d’évolution.
Les formes polycycliques
Elles représentent 70% des cas. L’évolution se fait par poussée et rémission avec une atteinte additive.
Les formes progressives
Elles représentent 10% des cas. Ce sont des formes généralement sévères. Elles évoluent d’un seul tenant vers l’aggravation, sans rémission, avec des destructions articulaires rapides.
Des atteintes systémiques plus ou moins graves y sont présentes [64].
DIAGNOSTIC
Diagnostic positif
A la phase de début (jusqu’à deux ans) le diagnostic est parfois difficile d’où l’importance des critères de classification dont les plus utilisés sont ceux du collège Américain de Rhumatologie (ACR) de 1987.
A la phase d’état le diagnostic est aisé : il s’agit d’une polyarthrite chronique, symétrique, déformante et ankylosante.
Les anticorps antipeptides citrulinisés (anti-CCP) grâce à leur spécificité et leur sensibilité, sont intégrés dans les derniers critères de EULAR/ACR. Ces critères concernent les formes débutantes.
Diagnostic différentiel
Au stade de début
Devant une monoarthrite ou une oligoarthrite, il faut d’urgence éliminer une arthrite infectieuse secondairement une arthrite microcristalline. L’examen cytobactériologique et biochimique du liquide de ponction articulaire permettent de faire le diagnostic [4, 48, 64].
A la phase d’état
Rhumatisme de Jaccoud
Il se caractérise par des déformations pseudo-rhumatoïdes réductibles, indolores prédominantes au niveau des structures capsulo-ligamentaires. Elles touchent les pieds, les genoux et surtout les mains réalisant la main de Jaccoud qui est une déformation indolore ou peu douloureuse des rayons digitaux II, III, IV et V avec luxation ulnaire des tendons extenseurs dans les vallées métacarpiennes.
L’absence de destruction articulaire à l’imagerie permet de faire le diagnostic différentiel avec la PR.
Arthrose digitale
Il s’agit d’une lésion dégénérative des articulations digitales affectant les articulations interphalangiennes distales (IPD) moins souvent proximales (IPP) rarement les metacarpophalangiennes, contrairement à la PR.
L’arthrose interphalangienne distale se caractérise par les nodosités d’Heberden qui sont faites d’une double tuméfaction de la partie postérolatérale de l’articulation déterminant des saillies arrondies de volume variable séparées par une dépression longitudinale entraînant parfois des déformations importantes (en flessum ou latéralement).
L’arthrose interphalangienne proximale est elle caractérisée par des nodosités de Bouchard qui revêt un aspect différent par son caractère plus global sans tuméfaction postérieure responsable d’une hypertrophie noueuse de l’articulation.
Goutte polyarticulaire
La goutte polyarticulaire chronique est une arthropathie métabolique inflammatoire déformante en rapport avec la répétition d’accès goutteux aigus séparés par des périodes de rémission. La présence de tophi goutteux à la clinique, d’une hyperuricémie à la biologie et d’image de géode juxta-articulaires à l’imagerie oriente la diagnostic positif.
Suivi et surveillance d’un patient atteint de PR
L’objectif du suivi du patient est de pouvoir adapter rapidement lastratégie de prise en charge thérapeutique afin d’obtenir une rémission ou à défaut un faible niveau d’activité de la maladie.
La surveillance d’un malade atteint d’une polyarthrite rhumatoïde repose sur la collaboration étroite entre, au minimum, le rhumatologue et le médecin généraliste du patient[16].
Une évaluation est nécessaire tous les mois lors d’une polyarthrite rhumatoïde débutante et tous les 6 mois à 1 an pour une polyarthrite rhumatoïde contrôlée ou en rémission [16].
Au cours du suivi, le médecin doit :
– receuillir des éléments cliniques d’activité de la maladie
.le caractère inflammatoire des douleurs (présence de réveils nocturnes, durée du dérouillage matinal quantifiée en minutes)
.le nombre d’articulations douloureuses soit spontanément, soit a la pression
.le nombre d’articulations fluxionnaires (ou synovites)
.la recherche de manifestations extra-articulaires (examen clinique, TA, etc.).
.évaluation des paramètres cliniques et biologiques permettant le calcul du score du DAS 28
-recueillir des résultats d’examens complémentaires
. l’évaluation du syndrome inflammatoire (VS, CRP et taux d’hémoglobine)
.les radiographies standards des mains, poignets et pieds et leur comparaison avec les radiographies initiales (évolutivité dans le temps des lésions radiologiques). L’exploration radiographique standard doit être faite au diagnostic puis de façon régulière (tous les 6 mois la première année puis tous les ans pendant 3 ans puis tous les 2 a 4 ans).
– apprécier le degré de réponse au traitement et la tolérance du traitement NB Évaluation de la réponse thérapeutique entre 2 mesuresdu DAS 28
Lorsque le score du DAS 28 final est ≤3,2 :
-une bonneréponse thérapeutique se définit par une amélioration du score du DAS 28 > 1,2 ;
-une réponse thérapeutique modérée se définit par une diminution du score du DAS 28 > 0,6 et ≤1,2;
-une non-réponse thérapeutique se définit par une diminution du score du DAS 28 ≤0,6.
Lorsque le score du DAS 28 final est ≤5,1 et > 3,2 :
-une réponse thérapeutique modérée se définit par une diminution du score du DAS 28> 0,6 ;
-une non-réponse thérapeutique se définit par une diminution du score du DAS 28 ≤0,6.
Lorsque le score du DAS 28 final est > 5,1 :
-une réponse thérapeutique modérée se définit par une diminution du score du DAS 28 > 1,2
-une non-réponse thérapeutique se définit par une diminution du score du DAS 28 ≤1,2.
Une évaluation radiologique des mains et poignets de face, des pieds de face et de 3/4, et des autres articulations en fonction de la symptomatologie doit être effectuée. Les radiographies sont réalisées en grandeur normale (1/1) et de préférence selon la même technique que celle utilisée lors du bilan initial. Il est proposé de réaliser cette évaluation tous les 6 mois [36] au début de la maladie.
ANALYSE DES DONNEES
Les variables quantitatives sont décrites en terme de médiane (1er quartile ; 3 e quartile) du fait du caractère non gaussien de leur distribution. Les variables qualitatives sont décrites en terme d’effectif (pourcentage) pour chacune des modalités de la variable.
Pour l’analyse en sous-groupe, les variables quantitatives sont comparées à l’aide du test non paramétrique de Wilcoxon-Mann-Whitney et les variables qualitatives avec un test du Chi 2 si les conditions d’application sont respectées ou un test exact de Fisher dans le cas contraire.
Le seuil de significativité est de 5%.
DISCUSSION
Notre étude concerne les patients du genre masculin suivis dans la cohorte de PR du service de Médecine Interne de l’hôpital Aristide le Dantec. Il s’agit d’une étude hospitalière ne permettant pas de faire des projections dans la population générale. A notre connaissance aucune étude n’a spécifiquement portée sur la PR de l’homme en Afrique sub-saharienne. Dans le cadre de ce travail nous avons rencontré une étude tunisienne ayant portée sur la PR de l’homme [29].
ASPECTS SOCIO DEMOGRAPHIQUES
Fréquence
La PR est le plus fréquent rhumatisme inflammatoire chronique au monde, avec cependant une variation d’un continent à l’autre, d’un pays à l’autre et d’une région à l’autre. Cela est probablement lié au caractère multifactoriel de la PR qui relève de facteurs génétiques et environnementaux.
D’une manière générale la prévalence de la PR au niveau de la population mondiale varie de 1 à 3% [26]. Les enquêtes de population dans les pays d’Europe et d’Amérique ont retrouvé des taux de prévalence avoisinant 1% [27, 52]. Dans notre cohorte 11.4% des patients était du genre masculin.
La PR a fait l’objet de nombreuses études au Sénégal et dans d’autres pays d’Afrique subsaharienne. En effet Affangla [3] a rapporté une prévalence de 1,96% chez les malades hospitalisés en Médecine Interne à Dakar au Sénégal, Eti en Côte d’ivoire, 4,60% [25], Mijiawa au Togo, 0,4% [54] et Hadonou au Bénin, 0,8% [35]. Une étude plus récente effectuée au Burkina Faso par Singbo a noté une prévalence de 2,18 % [73].
Dans tous ces cas, il s’agissait d’études hospitalières intéressant hommes et femmes. Dans la cohorte de Frikha en Tunisie[29], le genre masculin représentait (21 %).
Age
L’âge de prédilection de la PR est entre la 4 ème et la 6 ème décennie [35]. Cet âge correspond chez la femme à la pré-ménopause. La diminution du taux des hormones stéroïdiennes qui survient à cette période explique en partie la survenue de la PR [65]. Chez l’homme un tel parallélisme ne peut être fait, il y aurait certainement d’autres facteurs qui entrent en jeu tels que l’alcoolisme et le tabagisme. Dans notre cohorte nous n’avons noté aucun cas d’alcoolisme déclaré.
Dans notre étude l’âge moyen des patients était de 42 ans avec des extrêmes de 17 et 80ans. Nos résultats concordent avec ceux d’études antérieures qui trouvaient un âge de prédilection voisin du notre : Hadonou au Bénin (42,39) [35], Affangla au Sénégal (42) [3], Bileckot au Congo Brazzaville ( 43,5) [10], Eti en Côte d’Ivoire (42) [25], Singbo au Burkina Faso (41,70) [73], Mody et Meyers en Afrique du sud (44,6) [55]. F. Frikha a rapporté un âge moyen légèrement supérieur au nôtre, mais compris entre la 4 ème etla 6 ème décennie (51,6) [29].
Dans les séries occidentales en général l’âge moyen est plus élevé, cela étant certainement lié à une espérance de vie plus élevée.
Ethnie
Quarante sept pour cent des patients de notre série était de l’ethnie wolof. Un tel résultat pourrait être en rapport avec la distribution ethnique au Sénégal où l’ethnie wolof est majoritaire. L’ethnie wolof occupe les provinces du Djolof, du Cayor, du Ndiambour, du Baol, du Waalo, du Fouta et du Saloum, ainsi que la presqu’île du Cap-Vert. Lors du recensement de 2002 cette ethnie représentait 47% de la population [23].
Profession
Certains patients de notre étude (40,74%) avaient une profession qui présageait d’un bas niveau socio-économique : retraité (22,22%), autres professions (18,52%). L’autre moitié de notre étude (59,26%) avait une profession aux revenus modérés ou élevés. Plusieurs études antérieures ont établi un lien entre PR et bas niveau socio-économique [3; 48; 73].
Cette différence de résultats dans ces zones géographiquement et sociologiquement proche pourrait s’expliquer par la spécificité de notre étude. En effet les études précédentes ne faisaient pas de distinction de sexe prenant en compte la PR dans sa globalité. La nôtre ne concerne que l’homme qui, dans ces sociétés est celui qui a une profession génératrice de revenu, même si il y a maintenant de plus en plus de femme impliquées dans le tissu économique.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
1 HISTORIQUE
2 EPIDEMIOLOGIE
3 IMMUNOLOGIE DE LA PR
3.1 ACTEURS CELLULAIRES
3.1 1 Cellules présentatrices d’antigènes
3.1.2 Lymphocytes T
3.1.3 Synoviocytes
3.1.4 Lymphocytes B
3.2 ACTEURS INTERCELLULAIRES : LES CYTOKINES
3.3ACTEURS INTERCELLULAIRES : LES VOIES DE SIGNALISATION
3.4PHASE DE DESTRUCTION ARTICULAIRE
4 ETUDE CLINIQUE
4.1 PHASES EVOLUTIVES
4.1.1 Phase de début
4.1.2 Etat
4.1.3 Evolution
4.1.3.1 L’indice de SHARP
4.1.3.2 L’indice de LARSEN
4.1.3.3 L’indice fonctionnel de STEINBROKER
4.1.3.4 L’indice de qualité de vie : HAQ
4.1.3.4 Le Disease Activity Score (DAS) 28
4.2 FORMES CLINIQUES
4.2.1 Formes symptomatiques
4.2.2 Formes extra articulaires
4.2.3 Formes associées
4.2.4 Formes selon l’âge
4.2.5 Formes selon le sexe
4.2.6 Formes à début atypique
4.2.7 Formes évolutives
4.3 DIAGNOSTIC
4.3.1 Diagnostic positif
4.3.2 Diagnostic différentiel
4.3.2.1 Au stade de début
4.3.2.2 A la phase d’état
4.3.2.3 Diagnostic étiologique
4.4 TRAITEMENT
4.4.1 Buts
4.4.2 Moyens
4.4.2.1 Information et éducation du patient
4.4.2.2 Traitement médicamenteux général
4.4.2.3 Traitement médicamenteux local
4.4.2.4 Traitement local non-médicamenteux
4.4.2.5 Physiothérapie et rééducation fonctionnelle
4.4.2.6 Traitement chirurgical
4.4.3 Indications
4.4.4 Suivi et surveillance d’un patient atteint de P R
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
1 METHODOLOGIE
1.1 CADRE D’ETUDE
1.2 APPROCHE
1.2.1 Type d’étude
1.2.2 Population d’étude
1.2.3 Recueil des données
1.2.4 Définitions des seuils des paramètres immunologiques
1.3 ANALYSE DES DONNEES
2 RESULTATS
2.1 ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES
2.1.1 Prévalence
2.1.2 Age
2.1.3 Ethnie
2.1.4 Profession
2.1.5 Milieu d’habitation
2.1.6 Statut matrimonial
2.2 ASPECTS CLINIQUES
2.2.1 Durée d’évolution de la symptomatologie
2.2.2 Déformations articulaires
2.2.3 Répartition des déformations
2.2.4 Manifestations extra articulaires
2.3 DONNEES IMMUNO- BIOLOGIQUES
2.3.1 Vitesse de sédimentation
2.3.2 Protéine C-réactive
2.3.3 Facteurs rhumatoïdes
2.3.4 Anticorps anti peptides cycliques citrillunées
3 DISCUSSION
3.1 ASPECTS SOCIO DEMOGRAPHIQUES
3.1.1 Fréquence
3.1.2 Age
3.1.3 Ethnie
3.1.4 Profession
3.1.5 Habitat
3.2 ASPECTS CLINIQUES
3.2.1 Durée d’évolution de la symptomatologie
3.2.2 Déformations
3.2.3 Manifestations extra articulaires
3.3 DONNEES PARA CLINIQUES
3.3.1 Stigmates biologiques de l’inflammation
3.3.2 Facteur rhumatoïdes
3.3.2 Anticorps anti peptides citrulisés
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
