Soutenance mémoire
Cardiopathie rhumatismale chronique
DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES
Les enquêtes épidémiologiques montrent que la prévalence du SBHGA dans les voies aériennes supérieures des enfants d’âge scolaire n’est pas modifiée, celui-ci étant invariablement à l’origine de 10 à 40 % des angines [4]. Même si depuis le début du siècle, la régression du RAA dans les pays industrialisés a été spectaculaire, la réapparition de cas récents graves nous prouve que le risque est toujours réel dans les pays occidentaux [5,6]. Dans les pays en développement, il demeure un fléau redoutable principalement en raison de ses séquelles cardiaques [7]. Le RAA reste, en effet la première cause de cardiopathie acquise chez l’enfant et l’adulte jeune dans le monde [1]. Le RAA et les cardiopathies rhumatismales sont chaque année à l’origine de 400 000 décès principalement chez les enfants et les jeunes adultes [1]. On estime que la maladie affecte actuellement au moins 12 millions personnes par an : deux millions dont l’état nécessite des hospitalisations à répétition, et un million va subir une intervention de chirurgie cardiaque, souvent inabordable, dans les cinq à vingt ans [8] (Figure 22).
Dans les pays en développement :
Le nombre de nouveaux cas rapportés en 1996 était de 5195 avec une légère augmentation par rapport à l’année 1995 [13]. En 1997, la surveillance épidémiologique du RAA a été plus performante: le nombre des nouveaux cas enregistrés était de l’ordre de 7731 [13]. Selon le Service de la Surveillance Epidémiologique, il ne s’agissait pas d’une augmentation réelle de l’incidence mais plutôt d’une meilleure notification et cela était expliqué par le fait que la déclaration de la maladie n’était pas obligatoire. Au Maroc, deux enquêtes menées en milieu scolaire, l’une à Rabat, l’autre à Casablanca, ont permis de trouver un taux de prévalence de cardiopathie rhumatismale à 10,5 et 3,5 ‰ respectivement [14]. Nous constatons donc que la prévalence exacte du RAA reste actuellement méconnue d’où la nécessité d’un registre national et d’une déclaration obligatoire. Notons enfin que les données épidémiologiques sous-estiment sûrement la prévalence dans les minorités, car la couverture sociale ne permet pas toujours une hospitalisation et le recours à la médecine traditionnelle est loin d’être exceptionnel [14].
Par rapport à l’année 2004, il y avait globalement une recrudescence des cas de RAA dans les provinces de Fès-Boulemane et de Rabat-Salé-Zemmour-Zaër, la province du Grand- Casablanca restant globalement stable. Quant à la province de Marrakech-Tensift-ElHaouz, nous constatons une très forte baisse du nombre de cas, puis une remontée sensible en 2007. La remontée la plus spectaculaire restait celle de la province de Rabat-Salé-Zemmour-Zaër qui avait passé de 425 cas en 2006 à 1025 cas en 2007. De 2004 à 2005, nous constatons une baisse du nombre de cas sur toutes les provinces à l’exception de Rabat-Salé-Zemmour-Zaër, ceci est consistant avec l’action de prévention du Ministère de la Santé. Cette recrudescence est liée à la vague de froid de 2005, et a été entretenue, si ce n’est aggravée les années suivantes par la froideur du climat. Nous pouvons séparer les provinces étudiées en deux groupes, les provinces côtières, à climat tempéré, à savoir Rabat-Salé-Zemmour-Zaër et le Grand-Casablanca, et les provinces « intérieures » (à climat continental) que sont Marrakech-Tensift-ElHaouz et Fès-Boulmane. On constate dès lors que pour les provinces intérieures, la recrudescence (à partir de 2005) a été présente mais sans être trop forte, avec une plus forte recrudescence globalement pour Fès- Boulmane que pour Marrakech-Tensift-ElHaouz. Nous pensons que ceci est dû aux pluies plus présentes à Fès-Boulmane qu’à Marrakech-Tensift-ElHaouz.
Quant aux provinces côtières, nous traiterons Rabat-Salé-Zemmour-Zaër et le Grand- Casablanca séparément. En effet, l’évolution des cas de RAA dans la province de Rabat-Salé- Zemmour-Zaër était conforme à notre conjecture, car étant de climat tempéré, puisque régulé par l’océan Atlantique, et n’étant donc pas habituée aux changements de température de grande amplitude (contrairement aux provinces intérieures), la vague de froid de 2005 et le climat de grande amplitude qui avait suivi ont surpris la province dont la population n’avait ni l’habitude vestimentaire, ni l’équipement nécessaires pour le supporter. Le cas de la province du Grand-Casablanca était, nous semble-t-il, à traiter spécialement, car l’évolution des atteintes était pratiquement stationnaire sur les quatre années, bien que la province soit côtière. Nous pensons que cela est dû au fait que la ville de Casablanca dispose d’un micro-climat dû à la pollution.
Atteinte cardiaque :
La cardite rhumatismale est un critère majeur, elle est le principal élément pronostic. Elle fait toute la gravité du RAA soit immédiatement à travers l’atteinte isolée ou simultanée des tuniques du coeur, soit ultérieurement du fait de séquelles définitives graves. Elle est la seule manifestation du RAA ayant la capacité de causer l’invalidité à long terme. Elle peut s’observer à tout âge, mais elle est plus grave quand le RAA apparaît avant l’âge de 5 ans [4, 25,78]. Lors d’une poussée initiale, la cardite est précoce, apparaît dès les deux premières semaines; elle est décelée chez 50 % des malades par l’examen clinique seul et chez 70% d’entre eux par l’échocardiographie Doppler cardiaque [78-80]. La cardite s’installe le plus souvent à bas bruit et son diagnostic repose sur la surveillance répétée du coeur de tout rhumatisme: auscultations biquotidiennes et électrocardiogramme. Quand le RAA atteint le coeur, il s’agit d’une pancardite inflammatoire atteignant les trois tuniques (péricarde, myocarde et endocarde) à des degrés variables. La précocité du diagnostic et du traitement d’une crise de RAA reste le meilleur garant d’un pronostic cardiaque favorable.
Atteinte neurologique :
La chorée de Sydenham est rare, de 10 à 15 % touchant plus volontiers les filles surtout entre 5 et 15 ans [85,86]. Sa fréquence chez l’adulte varie de 0 à 7,2 % [1,18]. Elle est due aux anticorps antinoyaux gris centraux et antinoyau caudé. C’est une manifestation tardive de la maladie streptococcique, pouvant survenir de 3 à 6 mois après l’épisode aigu, ce qui explique son caractère le plus souvent isolé et la difficulté d’apporter la preuve d’une infection streptococcique [88]. Le début est insidieux, marqué par une hypotonie et une modification de l’humeur. A la phase d’état, apparaissent l’ataxie et les mouvements anormaux, marqués par des gestes maladroits, souvent explosifs, désordonnés, involontaires, des grimaces, le langage devient bredouillant, l’écriture illisible puis impossible [89]. Les mouvements choréiques sont de plus en plus fréquents, intenses, rapides, de grande amplitude, siégeant aux racines des membres, leur fréquence est exagérée par l’émotion et diminuée par le repos. Ces mouvements peuvent être unilatéraux (19 %) ou bilatéraux (81 %) [86]. Un changement de la personnalité, une labilité émotionnelle, un trouble de l’attention ou une anomalie des réflexes peuvent s’y associer. La chorée, si elle est accompagnée d’un syndrome inflammatoire, est sensible à la corticothérapie [90]. L’hypotonie, l’ataxie et les mouvements choréiques disparaissent sans séquelles, lentement en 2 à 3 mois, dans certains cas en 1 à 2 ans. Dans notre étude, nous avons observé 3 cas de chorée.
Echocardiographie Doppler :
L’étude physiopathologique et diagnostique des cardiopathies rhumatismales est devenue beaucoup plus précise grâce à l’échocardiographie Doppler qui reste un examen précieux en infirmant l’intégrité cardiaque ou en portant le diagnostic exact tout en donnant simultanément les éléments du pronostic. Les fuites mitrales et aortiques sont de loin les valvulopathies rhumatismales les plus fréquentes. Ceci concorde avec toutes les études réalisées dans ce cadre [72]. Mais, lors de la dernière révision des critères de Jones en 1992, les experts de l’American Heart Association recommandaient l’utilisation de l’échocardiographie Doppler uniquement pour le diagnostic d’épanchement péricardique, de myocardite, mais ne retenaient pas sa valeur pour le diagnostic d’atteinte valvulaire infraclinique, en raison de sa grande sensibilité et de son manque de spécificité avec la présence d’une fuite « physiologique » ; qui peut être considérée comme une cardite rhumatismale, surtout si la fuite est mitrale [83]. Toutefois ces fuites sont fréquemment retrouvées chez l’adulte et beaucoup moins chez l’enfant [18].
Le Doppler donne des arguments en faveur d’une origine rhumatismale si des flux sont retrouvés à plus de 1 cm de l’anneau mitral, occupant toute la systole ou la mésosystole [72]. L’écho Doppler est moins contributive pour l’atteinte aortique et tricuspide. Elle montre un épaississement de ces valves. L’échographie transoesophagienne, nouvellement introduite, permet de mettre en évidence l’aspect inflammatoire et nodulaire des valves qui est pathognomonique d’une atteinte rhumatismale [18]. Lorsqu’une atteinte valvulaire est présente à la phase aiguë, l’échographie Doppler doit être refaite pour la surveillance de son évolution. En effet, la valvulopathie peut rester stable pendant plusieurs années, comme elle peut s’aggraver progressivement et nécessiter des traitements médicaux, une valvuloplastie ou un remplacement valvulaire. Le plus souvent et à long terme, l’insuffisance valvulaire mitrale et/ou aortique sont compliquées par un degré de sténose: maladie valvulaire, accélérant le besoin de chirurgie [91].
Le RAA est un véritable fléau social. Il peut revêtir plusieurs aspects : celui classique du RAA et d’autres moins typiques essentiellement articulaires. Cette réalité doit inciter à la prudence et à la rigueur dans l’établissement du diagnostic. D’une part, il faut savoir y penser en cas de tableau atypique. D’une autre part, il faut éviter les diagnostics par excès, car une sérologie streptococcique positive est très banale et un tel diagnostic implique un traitement lourd et prolongé. Le RAA demeure un important problème de santé dans les pays en développement où il est endémique, représentant 25 à 45% des maladies cardiovasculaires. Au Maroc, le RAA et les cardiopathies rhumatismales représentent un problème de santé de gravité reconnue; en témoignent la grande morbidité, la mortalité élevée, le nombre d’hospitalisations et les coûts qu’ils engendrent. Pour mieux apprécier l’ampleur du problème, il faut instaurer la déclaration obligatoire aussi bien dans le secteur public que dans le secteur privé et la réalisation d’enquêtes épidémiologiques de dépistage des cardiopathies rhumatismales dans toutes les régions du Royaume.
Pour réduire le taux du RAA, il faut améliorer les conditions de vie et lutter contre l’exode rurale et les bidonvilles, encourager les organisations non gouvernementales et les associations (jouant un rôle dans la prévention), améliorer la prise en charge des valvulopathies rhumatismales et finalement garantir d’une façon continue la disponibilité du traitement dans les hôpitaux publics, les dispensaires et les centres des santé. Le regain d’intérêt, surtout aux Etats-Unis en raison des nombreux cas de résurgence, est prometteur dans la compréhension de la pathogénie de cette affection; son intérêt est primordial entre autres pour la détermination d’une population à risque et pour l’élaboration d’un vaccin. Ainsi, la découverte d’un tel vaccin permettra de se protéger contre le streptocoque et ses complications, et pourra avoir un grand impact sur la santé publique.
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Table des matières
INTRODUCTION
PaTIENTS ET METHODES
I- Critères d’inclusion
II- Origine des informations
RESULTaTS
I- Le rhumatisme articulaire aigu en milieu hospitalier
1- Caractéristiques épidémiologiques
1-1- age
1-2- Sexe
1-3- Niveau socio-économique
1-4- Origine géographique
1-5- Influence du climat
2- antécédents personnels
2-1- Histoire antérieure de rhumatisme articulaire aigu
2-2- antécédents d’angine
2-3- Cardiopathie rhumatismale chronique
3- Etude clinique
3-1- atteinte cardiaque
3-2- atteinte articulaire
3-3- atteinte neurologique
3-4- atteinte cutanée
3-5- La fièvre
4- Etude biologique
4-1- Syndrome inflammatoire
a- Vitesse de sédimentation
b- Fibrinémie
c- Numération et formule sanguine
d- Protéine réactive C
4-2- antistreptolysines O
4-3- Prélèvement de gorge
5- Bilan radiologique et électro-échographique
5-1- Radiographie thoracique
5-2- Electrocardiogramme
5-3- Echocardiographie
6- Traitement
6-1- Repos
6-2- antibiothérapie
a- Curative
b- Préventive
6-3- Traitement anti-inflammatoire
a- aspirine
b- Corticothérapie
6-4- autres traitements utilisés
7- Evolution
II- Le rhumatisme articulaire aigu à Marrakech
1- Nombre de nouveaux cas
2- Taux d’incidence et de prévalence
3- Nombre de cas par tranche d’âge
4- Nombre de cas selon l’origine géographique
5- atteinte cardiaque
6- Rechutes
7- Surveillance du Raa
DISCUSSION
I- Données épidémiologiques
1- Déclin du rhumatisme articulaire aigu
1-1- Dans les pays en développement
1-2- Dans les pays développés
2- Répartition selon l’âge
3- Répartition selon le sexe
4- Origine et provenance des malades
5- Répartition selon le niveau socio-économique
6- Impact climatique
II- Etiopathogénie
1- Microbiologie
2- Immunologie
3- anatomie pathologique
3-1- Lésions histologiques communes
3-2- Cardite
3-3- Lésions extracardiaques
III- Données cliniques
1- Critères de diagnostic
2- Signes généraux
3- Signes articulaires
3-1- arthralgies
3-2- arthrite
3-3- Localisation
4- atteinte cardiaque
4-1- atteinte endocardique
4-2- atteinte myocardique
4-3- atteinte péricardique
4-4- Insuffisance cardiaque
4-5- Classification des cardites
5- atteinte neurologique
6- Manifestations cutanées
7- autres manifestations
IV- Examens complémentaires
1- Signes biologiques
1-1- Signes biologiques de l’inflammation rhumatismale
1-2- Signes biologiques de l’infection streptococcique récente
2- Etude radiologique et électro-échographique
V- aspects thérapeutiques
1- Traitement curatif
1-1- Repos
1-2- antibiothérapie
1-3- Traitement anti-inflammatoire
1-4- autres traitements utilisés
2- Traitement prophylactique
2-1- Prévention primaire
2-2- Prévention secondaire
2-3- Programme nationale de lutte contre le rhumatisme articulaire aigu
VI- Evolution et pronostic
CONCLUSION
aNNEXES
RESUMES
BIBLIOGRaPHIE
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