Soutenance mémoire
Au cours du développement de la glande
Avant la puberté, il n’existe pas de différences perceptibles, fonctionnelles ou structurelles, entre le sein masculin et le sein féminin. Histologiquement, le sein prépubère chez l’homme comme chez la femme, consiste simplement en plusieurs canaux rudimentaires disposés circonférentiellement et convergeant vers le mamelon avec à leurs extrémités des acini, certes peu développés mais potentiellement sécrétant. Avec le début de la puberté, le sein féminin subit des changements morphologiques et fonctionnels sous l’influence de plusieurs hormones sécrétées physiologiquement [9 – 12] (figure 21). La croissance initiale du sein à la puberté est régie essentiellement par les œstrogènes qui induisent la prolifération et la ramification du système lactifère, ainsi que la maturation et la proéminence du mamelon. Cependant, le développement et la prolifération des alvéoles sont le résultat combiné et synergique de l’œstrogène et de la progestérone. Dans le tissu mammaire, il existe un certain nombre de facteurs paracrines qui influencent la division cellulaire et la différenciation, soit en les stimulant, soit en les inhibant. Parmi ces Carcinome épidermoïde du sein Rappels régulateurs, nous citons l’Insulin-like Growth Factor (ILGF), l’Epidermal Growth Factor (EGF) et le Transforming Growth Factor (TGF).
Histoire naturelle du cancer du sein
Le cancer du sein naît à partir d’une cellule d’un canal galactophore dans 85% des cas et d’un lobule sécrétoire dans 1% des cas [14] (figure 29). Le temps de doublement est estimé à 3 mois en moyenne, avec des extrêmes allant d’une semaine à un an. On considère qu’il faudra en moyenne 10 ans avec des extrêmes de 1,5 à 20 ans avant que la tumeur devienne cliniquement palpable, soit 1 cm environ. On est alors au 30ème doublement. La tumeur fait 1 milliard de cellules et 3 millions de cellules cancéreuses sont déversées dans le sang ou la lymphe toutes les 24 heures. Ce fait explique que les métastases soient en place au moment du diagnostic clinique (figure 30), mais trop petites pour être détectables [14]. L’extension locale se fait en surface, le long du galactophore avec extension multicentrique, ensuite la graisse et le tissu conjonctif sont envahis, puis la peau. L’extension lymphatique régionale se fait par embolie des cellules néoplasiques et par perméation. Elle est d’autant plus fréquente que la tumeur est plus grosse : un tiers des patientes dont la taille de la tumeur est inférieure à 3 cm a des ganglions envahis et la moitié des patientes dont la tumeur est supérieure à 3 cm a des ganglions envahis. L’extension se fait d’abord aux ganglions axillaires centraux, puis axillaires hauts, puis sous-claviculaires. La chaîne mammaire interne est surtout envahie en cas de lésions des quadrants internes [14]. Les métastases se font par voies veineuses et lymphatiques vers les os (43%), le poumon et la plèvre (29%), le foie (17%), le cerveau (5%). Dans 27% des cas, les métastases sont multiples. La dissémination métastatique dépend de la taille de la tumeur, du nombre de ganglions envahis, mais aussi du grade histologique et du temps de doublement. Le temps de doublement des métastases est en général supérieur à celui de la tumeur primitive [14] (figure 30). Le temps de doublement moyen étant de 3 mois environ, il faut 9 ans pour que la tumeur fasse 1 cm. Les métastases existent au moment du diagnostic mais sont trop petites pour être décelables par les techniques actuelles. La vitesse de croissance de la métastase est en général supérieure à celle de la tumeur primitive. On aurait tort de croire que le cancer du sein est une maladie d’abord locale, puis régionale lorsqu’il y a envahissement des ganglions, puis générale lorsqu’il y a des métastases. Lorsqu’il existe 1 g de tumeur, on a calculé que 3 millions de cellules cancéreuses sont déversées dans le sang ou la lymphe toutes les 24 heures. Ce fait est très important et explique que :
– Sur 100 femmes qui récidivent, 92 ont des métastases à distance et seulement 8 ont des récidives locorégionales.
– Chez les femmes qui meurent dans les 5 ans après le traitement initial (50% des N+ et 25% des N-), toutes meurent de métastases qui existaient à l’état microscopique lors du traitement initial.
– Chez les malades qui survivent au-delà de 10 ans (50% des N- et 25% des N+), existaient des métastases microscopiques qui ont dû régresser après le traitement de la tumeur initiale ou sous l’influence de l’amélioration immunitaire [14].
Le cancer du sein est donc une maladie générale, aucun traitement local (chirurgical ou radiothérapique) n’est suffisant. Le fait que la mortalité par le cancer du sein soit la même depuis près de 40 ans en témoigne largement. Cela conduit à deux pistes pour améliorer le pronostic :
– Le dépistage, puisque plus le diagnostic est précoce, meilleur devrait être le résultat car l’on peut espérer intervenir avant l’installation des micrométastases.
– L’utilisation de la chimiothérapie (CT) ou de l’hormonothérapie adjuvante puisque les micrométastases sont en place lors du traitement locorégional et qu’elles sont particulièrement chimio- et/ou hormonosensibles [14].
Le carcinome épidermoïde du sein fait partie des carcinomes canalaires infiltrants comportant des remaniements métaplasiques de type épidermoïde, en l’absence de toute autre composante néoplasique ductale ou mésenchymateuse et d’autre foyer de carcinome épidermoïde à distance. Ces tumeurs naissent par métaplasie totale ou partielle, transformant une cellule épithéliale, myoépithéliale ou totipotente de réserve en un autre type de cellule épithéliale ou mésenchymateuse. D’autre part, elles pourraient survenir à partir d’un kyste dermoïde mammaire, d´un abcès chronique du sein, ou à partir d´un cystosarcome phyllode [15].
Réunion pluridisciplinaire et dispositif d’annonce
Le diagnostic et le bilan ayant été faits, le dossier est présenté à une réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) qui comporte au moins un chirurgien, un radiothérapeute, un chimiothérapeute, un anatomopathologiste et un radiologue [14]. Un projet thérapeutique est proposé de manière collégiale : ce n’est pas une décision thérapeutique, mais une proposition à discuter avec la patiente. Le médecin qui a en charge la patiente (le plus souvent le chirurgien) aura à lui annoncer le diagnostic et à lui expliquer le plan de traitement proposé. La patiente est libre d’accepter ou de refuser certaines options thérapeutiques comme une mastectomie ou une chimiothérapie. Des explications seront données sur les avantages et les inconvénients de la solution proposée de façon à obtenir une décision partagée. Celle-ci sera matérialisée par un courrier fait au médecin de famille et aux différents intervenants [14]. Si la patiente accepte le traitement proposé, elle pourra bénéficier d’une consultation avec une infirmière qui lui donnera d’autres explications. On lui proposera aussi l’aide d’un psychologue. L’acceptation et l’entrée dans le programme de traitement ne doivent pas être imposées, mais accompagnées. Un temps de réflexion doit être laissé si nécessaire. La patiente peut désirer demander un autre avis, son dossier lui sera alors remis avec un courrier pour le consultant qu’elle souhaite voir [14].
Chirurgie conservatrice
Une résection in sano de la zone cancéreuse, au prix d’un résultat cosmétique satisfaisant, peut faire appel à plusieurs types d’exérèses, qui reposent toutes sur les mêmes bases chirurgicales [22]. Les incisions cutanées sont en général en regard de la tumeur, l’exérèse cutanée n’étant nécessaire que pour les tumeurs adhérentes à la peau ou très superficielles. Plusieurs incisions sont possibles [22] :
– Arciformes, souvent moins délabrantes car respectant les lignes de tensions cutanées, particulièrement utilisées pour les quadrants supérieurs.
– Radiaires, en regard de la tumeur.
– Dans le sillon sous-mammaire, très peu visibles, pour les tumeurs très bas situées.
– Péri-aréolaires, à réserver aux lésions proches du mamelon et de petite taille.
Quelle que soit l’incision choisie, elle doit permettre l’exérèse au large et sans fragmentation de la pièce opératoire [22]. Selon le type d’exérèse glandulaire, 4 types d’interventions sont décrits [22] :
– La zonectomie consiste à réséquer une zone du sein où siège une tumeur non palpable, préalablement repérée par une technique stéréotaxique ou sous échographie.
– La tumorectomie est l’exérèse de la tumeur palpable et d’une quantité suffisante de tissu mammaire indemne en périphérie.
– La quadrantectomie, décrite par Veronesi, comporte l’ablation d’un quadrant du sein, avec de larges marges saines en général, mais au prix d’un résultat cosmétique souvent médiocre.
– Cas particuliers : en cas de tumeur centrale du sein, le chirurgien peut être amené à réséquer la PAM lors de la tumorectomie.
L’exérèse glandulaire est de préférence réalisée au bistouri froid et/ou aux ciseaux afin de ne pas détériorer les berges par une éventuelle électrocoagulation. La résection porte sur toute l’épaisseur de la glande, après décollement de la glande des muscles pectoraux. Le chirurgien doit confier au pathologiste une pièce opératoire orientée dans l’espace et impérativement non ouverte. Le respect de cette dernière recommandation permet au pathologiste d’encrer la totalité du spécimen et de pouvoir préciser avec fiabilité le caractère suffisamment large de la résection (en règle, 1 cm au-delà de la lésion palpable). Un repérage du lit tumoral par des clips est utile pour une éventuelle radiothérapie (RT) secondaire, notamment si la cicatrice est excentrée par rapport au lit tumoral ou si le remodelage de la glande nécessite des lambeaux complexes [22]. Un examen macroscopique immédiat conduit parfois le pathologiste à demander la réalisation de recoupes des berges. Ces recoupes sont réalisées en respectant les mêmes règles techniques (prélèvement, orientation) [22]. Un modelage de la glande mammaire restante est également nécessaire afin de ne pas laisser de défect glandulaire inesthétique. Dans 95% des cas, un simple capitonnage de la glande est suffisant pour obtenir un résultat cosmétique satisfaisant. Un large décollement de la glande des plans musculaires permet le plus souvent une suture bord à bord au fil résorbable. Pour les 5% des cas restants, il faut faire appel aux techniques d’oncoplastie, fonction de la localisation tumorale et de l’importance du sacrifice glandulaire. L’exérèse de lésions du QSI est souvent associée à une reconstitution plus difficile de la glande (d’où l’importance d’une information préalable de la patiente). De plus, les tumeurs volumineuses des quadrants inférieurs peuvent parfois nécessiter des gestes plus importants d’oncoplastie : décollement et lambeaux glandulaires, transposition de la PAM. Certaines équipes proposent une plastie mammaire controlatérale dans le même temps. Dans tous les cas de figure, l’information de la patiente et sa participation au choix thérapeutique sont importantes [22]. Le drainage n’est pas systématique et doit être géré au cas par cas [22]. Le revêtement cutané peut être décollé précautionneusement pour éviter les plis disgracieux. La fermeture comporte toujours un plan sous-cutané au fil résorbable et une fermeture cutanée par surjet intradermique [22].
Imagerie
Les aspects mammographiques ne sont pas spécifiques et sont identiques aux autres carcinomes mammaires [42, 50]. Un caractère mammographique a été rapporté comme étant évocateur est l’absence de microcalcifications [51]. Pour certains auteurs, le recours à cet examen comme moyen de diagnostic précoce n’est pas valable [52]. Les images radiologiques ne sont pas spécifiques et ils peuvent même prêter confusion avec les images de lésions bénignes. Un carcinome épidermoïde peut se présenter à la mammographie comme une masse contenant quelques microcalcifications et l’aspect irrégulier de cette masse peut être difficile à apprécier [53]. Les résultats mammographiques pour Mychaluk et al [35] montraient une opacité stellaire dans huit cas, associée à une image échographique typique dans six cas (lésion atténuante, hypoéchogène et irrégulière), une patiente n’avait pas eu d’échographie et une patiente présentait une lésion hétérogène avec une composante tissulaire et liquidienne. Dans un cas, il s’agissait de microcalcifications isolées. L’échographie mammaire pourrait, pour certains auteurs, être utile. Le nodule peut se présenter comme une masse hypoéchogène avec des composantes kystiques. Cet aspect suggérant que le diagnostic différentiel d’un kyste mammaire complexe pourrait se poser avec le carcinome épidermoïde primitif du sein [47] La moitié des patientes de la série de Benoist et al [36] avaient une image hypoéchogène avec une composante solide et l’autre moitié avait un aspect d’une masse nécrotique avec une composante mixte solide et liquidienne. Aucune des patientes n’avaient des microcalcifications. Dans la série de Liu et al [40], 18 patientes avaient bénéficié d’une échographie mammaire. Toutes étaient suspectes de malignité. Douze patientes (deux tiers) avaient une image d’une masse solide alors que les autres 6 (un tiers) avaient une image solido-kystique. A noter que 8 patientes avaient un renforcement postérieur et 6 avaient un cône d’ombre postérieur. Parmi ces 29 patientes, les données mammographiques étaient disponibles pour 16 patientes. La masse était bien circonscrite dans un seul cas. Cependant, toutes les images étaient évocatrices de malignité. Les descriptions mammographiques étaient disponibles pour 10 patientes dans la série d’Aparicio et al [43]. Toutes les images étaient évocatrices de malignité sans un caractère spécifique. Parmi les 23 patientes de Benlachhab et al [44], 5 ont eu recours à une mammographie et le principal résultat était une opacité dans 2 cas et l’échographie des 8 patientes retrouvait une masse.
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Table des matières
Introduction
Première partie : Rappels
I- Anatomie du sein et du creux axillaire
I-1- Glande mammaire
I-1-1- Embryologie
I-1-2- Morphologie, structure et rapports
I-1-3- Vascularisation
I-1-4- Lymphatiques du sein
I-1-5- Innervation du sein
I-1-6- Quadrants et segments du sein
I-2- Aisselle
I-2-1- Limite de l’aisselle
I-2-2- Contenu de l’aisselle
II- Physiologie du sein
II-1- Au cours du développement de la glande
II-2- Grossesse et lactation
II-3- A la ménopause
III- Histologie
IV- Epidémiologie des cancers du sein
V- Histoire naturelle du cancer du sein
VI- Anatomie pathologique et biologie moléculaire
VII- Diagnostic des cancers du sein
VII-1- Diagnostic positif
VII-1-1- Examen clinique
VII-1-2- Examens para-cliniques
VII-1-2-1- Imagerie médicale
VII-1-2-2- Cytologie et anatomie pathologiques
VII-2- Diagnostic d’extension et classifications
VII-2-1- Bilan d’extension
VII-2-2- Classifications
VII-3- Diagnostic différentiel
VIII- Traitement
VIII-1- Buts
VIII-2- Moyens et méthodes
VIII-2-1- Réunion pluridisciplinaire et dispositif d’annonce
VIII-2-2- Chirurgie
VIII-2-2-1- Chirurgie du sein
VIII-2-2-1-1- Mastectomie radicale
VIII-2-2-1-2- Mastectomie sous-cutanée
VIII-2-2-1-3- Mastectomie avec conservation de l’étui cutané
VIII-2-2-1-4- Chirurgie conservatrice
VIII-2-2-2- Chirurgie des aires ganglionnaires
VIII-2-2-2-1- Curage axillaire fonctionnel
VIII-2-2-2-2- Curage mammaire interne
VIII-2-2-2-3- Biopsie du ganglion sentinelle
VIII-2-2-3- Reconstruction mammaire
VIII-2-2-4- Complications de la chirurgie
VIII-2-3- Moyens médicamenteux spécifiques
VIII-2-3-1- Chimiothérapie
VIII-2-3-2- Hormonothérapie
VIII-2-3-3- Traitement anti-Her 2
VIII-2-4- Radiothérapie
VIII-2-5- Moyens non spécifiques
VIII-3- Indications
IX- Surveillance
X- Pronostic
Deuxième partie : Notre étude
I- Patients et méthodes
I-1- Cadre et type de l’étude
I-2- Critères d’inclusion
I-3- Critères de non inclusion
I-4- Recueil des données
II- Résultats
II-1- Observation 1
II-2- Observation 2
II-3- Observation 3
III- Discussion
III-1- Données épidémiologiques
III-1-1- Incidence et fréquence
III-1-2- Age
III-1-3- Sexe
III-2- Données cliniques
III-2-1- Circonstances de découverte
III-2-2- Antécédents personnels, gynécologiques et familiaux
III-2-3- Examen clinique
III-2-4- Bilan d’extension et classification
III-3- Données paracliniques
III-3-1- Imagerie
III-3-2- Analyse histologique
III-4- Données thérapeutiques
III-4-1- Chimiothérapie
III-4-2- Chirurgie
III-4-3- Hormonothérapie et thérapies ciblées
III-4-4- Radiothérapie
III-5- Survie et récidive
Conclusion
Références
Annexes
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