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L’avortement proprement dit
Il est annoncé par l’importance des pertes sanguines, par l’apparition de douleurs ou leur augmentation en fréquence, en intensité, en régularité.
A l’examen, le col est ouvert, la partie basse de l’utérus évasée est distendue par l’œuf.
L’avortement spontané est naturel et en général complet s’opérant en un temps ou en 2 temps. Il est peu hémorragique et rarement compliqué d’infection.
A l’échographie, plusieurs tableaux peuvent s’observer :
z Grossesse arrêtée avec embryon visible
L’embryon est visible parfois hypoéchogène avec une activité cardiaque absente et un sac ovulaire de taille discordante : soit petit, hypotonique voire aplati, soit volumineux. Le trophoblaste est hétérogène, irrégulier et la vésicule ombilicale dilatée (> 7mm).
Extension des SAA dans les HR de Kaolack et Diourbel et dans le CS de Sokone
z Grossesse arrêtée sans embryon visible : œuf clair Le sac ovulaire est sans embryon (lyse embryonnaire) avec ou sans vésicule vitelline. Le diamètre du sac est supérieur à 25 mm. En cas de doute, faire un contrôle huit (8) jours plus tard.
z Rétention ovulaire
Il existe une vacuolisation du trophoblaste. Le décollement peut être incomplet : expulsion partielle. Parfois le décollement est complet : œuf bas situé dans la cavité ou dans le col.
Extension des SAA dans les HR de Kaolack et Diourbel et dans le CS de Sokone
L’avortement provoqué clandestin
Les circonstances de découverte sont essentiellement représentées par les métrorragies et les complications.
Les signes fonctionnels
– Les hémorragies, parfois réduites à un simple suintement, ne tardent pas à devenir abondantes. Elles sont faites de sang rouge mêlé à des caillots souvent expulsés par saccades. Le sang peut être mêlé à un liquide sanieux .
– L’écoulement de liquide amniotique est parfois le premier signe. D’abord clair, le liquide ne tarde pas à se mêler de sang qu’il dilue.
– Les douleurs sont constantes, plus ou moins intenses, continues ou rythmées de paroxysmes, de siége hypogastrique et lombaire.
Les signes généraux sont variables.
La teinte du visage, le pouls et la température sont fonction de l’importance de l’hémorragie et de l’infection associées.
A l’examen physique :
– le col utérin est tantôt long et fermé, tantôt ouvert. A travers l’orifice cervical, le doigt peut percevoir le pôle inférieur de l’œuf, ou une partie fœtale, ou un cotylédon placentaire, ou seulement des caillots ;
– l’isthme est tantôt de morphologie normale, tantôt distendu par l’œuf venu se loger dans sa concavité ;
– le corps utérin, augmenté de volume, sphérique et mou, manifestement gravide, est souvent sensible ou même douloureux.
Ces différents signes ne sont pas spécifiques à l’avortement provoqué. Le caractère provoqué de l’avortement peut être facilement établi si la patiente même ou son entourage fait l’aveu d’un recours à des manœuvres abortives. Ailleurs, c’est un faisceau d’arguments qui amène à établir le diagnostic d’avortement provoqué. En sa faveur, plaident l’importance de l’hémorragie, l’infection ovulaire, la trace de manœuvres abortives (traumatismes cervicaux…), ou le fait que la grossesse n’ait pas été programmée. C’est ainsi que certains auteurs distinguent [22] :
l’avortement provoqué certain lorsque la patiente même ou son entourage fait l’aveu du recours à cette pratique ;
l’avortement provoqué probable quand il n’y a pas d’aveu mais que la patiente présente d’une part des signes cliniques évocateurs (infection localisée, péritonite, traces de manœuvres abortives) et d’autre part affirme que la grossesse n’était pas programmée (avec ou sans contraception) ;
l’avortement provoqué possible quand il n’y a ni aveu ni signes cliniques évocateurs, mais qu’il existe un contexte particulier de grossesse non désirée ou non programmée notamment chez une femme célibataire.
L’avortement môlaire
La môle hydatiforme ou vésiculaire est un œuf pathologique caractérisé, outre son aspect macroscopique de villosités kystiques, par un processus à la fois hyperplasique et dystrophique et par un dysfonctionnement vasculaire frappant les villosités choriales. L’évolution naturelle de la grossesse môlaire est l’avortement môlaire qui survient vers le 4éme mois. Cet avortement a deux caractéristiques : il est parcellaire et hémorragique.
A la macroscopie, l’œuf môlaire est constitué de villosités kystiques dont la confluence rappelle la grappe de raisin ou le frai de grenouille. Le diagnostic est conforté par des taux sanguins élevés de l’hormone gonadotrophine chorionique et à l’échographie une image caractéristique en tempête de neige ou en nid d’abeille.
Evolution et pronostic de l’avortement
Plusieurs cas de figure peuvent se présenter au décours d’un avortement :
– soit l’avortement s’est limité à une simple phase de menace ; dans certaines situations, la grossesse peut être sauvée sinon l’évolution se fait inéluctablement vers la deuxième phase ;
– soit l’expulsion de l’œuf est inévitable. Elle est alors naturelle et complète, éventualité la plus fréquente dans l’avortement spontané ; sinon l’avortement est dit incomplet nécessitant donc un traitement évacuateur ;
– parfois l’évolution peut être émaillée de complications :
• Les complications locales sont :
o l’hémorragie, o l’infection,
o les lésions traumatiques, essentiellement représentées par les perforations utérines
o les lésions toxiques locales : l’infarctus utérin est consécutif à l’injection dans l’utérus de liquides divers, mais principalement d’eau savonneuse ;
Perforation utérine compliquant un avortement provoqué clandestin ayant nécessité une hystérectomie (Clinique Gynécologique et Obstétricale du CHU Le Dantec)
• Les complications régionales infectieuses : salpingites, pelvipéritonites, abcès du Douglas, phlegmons du ligament large ou de la gaine hypogastrique et péritonites ont vu leur fréquence régresser avec l’usage préventif des antibiotiques.
• Les complications générales sont la toxi-infection à Clostridium perfringens qui est la complication infectieuse la plus redoutable et les toxi-infections à germes banals (les germes gram négatif, notamment l’Escherichia coli) et le tétanos ;
• les complications thromboemboliques peuvent être observées.
• les accidents neurologiques sont :
o précoces tels que la syncope mortelle ; ou
o secondaires voire tardifs tels que les thromboses veineuses intracrâniennes.
• certaines complications sont propres aux avortements provoqués car liées aux manœuvres endo-utérines à visée abortive :
o les séquelles inflammatoires chroniques sont désespérantes par leur tenacité : salpingites, paramétrites;
o la stérilité est le plus souvent d’origine tubaire par destruction de la perméabilité, parfois d’origine utérine par synéchies ;
o les séquelles menstruelles à type d’irrégularités du cycle, de métrorragies, d’hypoménorrhées ou d’aménorrhées par synéchies utérines ;
o les séquelles psychiques à type de névrose dépressive, de complexe de culpabilité ;
o les séquelles obstétricales peuvent être :
les grossesses ectopiques,
des avortements ou accouchements prématurés à répétition par synéchies ou par béance cervico-isthmique ;
les vices d’insertion placentaire (insertions basses, placentas accreta, increta, percreta) ; et
certaines ruptures utérines par désunion d’une cicatrice de perforation, connue ou méconnue.
• Enfin, dans l’avortement môlaire, le risque hémorragique et la transformation maligne en choriocarcinome dominent le tableau des complications.
La morbidité et la mortalité maternelles liées aux complications obstétricales du premier trimestre restent encore préoccupantes dans nos régions, elles sont dominées par l’avortement. En effet, une étude menée dans trois pays d’Afrique de l’Ouest, (Bénin, Côte-d’Ivoire et Sénégal) indique que les complications obstétricales du premier trimestre sont essentiellement liées à l’avortement (86%), avec par ordre d’importance les complications de fausses couches (50% des admissions), les complications d’avortement provoqué (34%) et les grossesses môlaires (2%).
Parmi les femmes admises pour une complication d’avortement provoqué, 26% d’entre elles présentaient des complications graves à type de perforation vaginale ou utérine, de péritonite, de septicémie ou encore de nécrose vaginale.
Trois cas de décès ont été recensés [15].
Par ailleurs, une étude réalisée en Côte-d’Ivoire [24] et portant sur une série de 20 patientes a estimé la fréquence des lésions intestinales au cours des avortements provoqués clandestins à 3,6%. Trois cas de décès ont été enregistrés dans cette série ; soit une mortalité de 15%.
Une étude réalisée à la clinique Gynécologique et Obstétricale du CHU Le DANTEC à Dakar entre 1997 et 1998 a retrouvé quatre (4) cas de péritonite par perforation utérine sur une série de 101 avortements provoqués clandestins. Les quatre patientes ont bénéficié toutes d’une hystérectomie, 1 cas de décès par infarctus iléo-mésentérique a été noté, soit un taux de létalité de 25% [6].
Les antibiotiques
Il s’agit d’antibiotiques à large spectre tels que les bêta-lactamines (ampicilline, benzylpénicilline…), les imidazolés (métronidazole), les cyclines (tétracycline) ; les aminosides (gentamycine).
Dans les avortements simples, ils sont utilisés en prophylaxie et dans les complications, ils servent à traiter l’infection.
Les prostaglandines
Le misoprostol appartient à la classe chimique des prostaglandines. Il existe sous forme de comprimés sécables à 200 microgrammes présentés en étui de 60 sous plaquettes thermoformées.
Le misoprostol est indiqué :
– dans le traitement de l’ulcère gastrique ou duodénal évolutif,
– dans le traitement curatif et préventif des lésions gastro-duodénales induites par les anti-inflammatoires non stéroïdiens,
Les différentes voies d’administration sont : orale, sublinguale, vaginale au niveau des culs de sac, ou rectale.
Les contre-indications sont représentées par : la grossesse, l’allaitement et les cas d’hypersensibilité à l’un des constituants. Des effets secondaires ont été décrits :
– troubles digestifs à type de diarrhée, nausées, vomissements et douleurs abdominales,
– hyperthermie
– céphalées et vertiges,
– ruptures utérines,
– et des effets sur la descendance (effet tératogène, mort fœtale et syndrome de Moebius qui associe une diplégie faciale centrale à une paralysie de la latéralité du regard )
Les utérotoniques
L’ocytocine est un médicament largement utilisé. Il existe sous forme d’ampoules de 5UI en boite de 3, ou en boite de 10 en conditionnement hospitalier.
Ses indications se résument à induire ou à renforcer les contractions utérines.
Ses contre-indications sont :
• Hypersensibilité au médicament ;
• Dystocies;
• Fragilité ou distension excessive de l’utérus;
• Hypertonie utérine ou souffrance foetale quand l’accouchement n’est pas imminent;
• Troubles cardiovasculaires et toxémie gravidique sévères;
• Prédisposition à l’embolie amniotique (mort foetale in utero, hématome rétroplacentaire); et
• Placenta prævia.
Ses effets indésirables sont :
• Rarement : nausées, vomissements, troubles du rythme;
• Très rarement, une perfusion trop prolongée de Syntocinon peut entraîner un effet antidiurétique qui se manifeste par une intoxication par l’eau transitoire avec céphalées et nausées. Une hyponatrémie est également possible chez le nouveau-né;
• Une hypotension immédiate transitoire avec flush et tachycardie réflexe peut être observée après injection intraveineuse rapide;
• Exceptionnellement, possibilité de rash, réaction anaphylactoïde, voire de choc anaphylactique. L’ergométrine existe sous forme de comprimés à 0,125mg ; sous forme de solution buvable à 0,25mg/ml et sous forme de solution injectable à 0,2mg/ml.
Ses indications :
• En relais des ocytociques, dans les hémorragies de la délivrance et du post-partum liées à une atonie utérine. Les formes orales ne sont pas adaptées à la phase aiguë en cas d’urgence,
• Métrorragies des suites de couches liées à une atonie utérine, en l’absence de rétention placentaire ;
• Métrorragies après avortement spontané en l’absence de rétention placentaire ;
• Métrorragies succédant à une interruption de grossesse par aspiration ou curetage;
Ses contre-indications : elles peuvent être absolues ou relatives.
Absolues :
• Grossesse et état de parturition;
• Pré-éclampsie ou éclampsie;
• Hypertension artérielle sévère ;
• Affections vasculaires oblitérantes (y compris insuffisance coronaire) ;
• États infectieux sévères ;
• Hypersensibilité connue aux dérivés de l’ergot de seigle ou à l’un des autres constituants;
• Hémorragies après interruption de grossesse obtenue par méthode médicale (avec ou sans geste chirurgical) en l’absence de données sur l’association ;
• Association à la sulprostone et à la phénylpropanolamine.
Relatives :
• Association avec certains médicaments : bromocriptine, cabergoline, pergolide.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE SUR LES AVORTEMENTS
1. Définitions
2. Epidémiologie
2.1. Fréquence
2.2. Etiologies
2.2.1. Causes mécaniques
2.2.2. Causes infectieuses
2.2.3. Causes hormonales
2.2.4. Causes chromosomiques
2.2.5. Causes immunologiques
3. Diagnostic positif
3.1. L’avortement spontané
3.1.1. La phase de menace d’avortement
3.1.2. L’avortement proprement dit
3.2. L’avortement provoqué clandestin
3 .3. L’avortement môlaire
3 .4. Evolution et pronostic de l’avortement
4. Traitement
4.1 .Buts
4.2. Moyens et méthodes
4.2.1. Moyens médicaux
4.2.1.1. Les mesures de réanimation
4.2.1.2. Les antibiotiques
4.2.1.3. Les prostaglandines
4.2.1.4. Les utérotoniques
4.2.1.5. Les anesthésiques locaux
4.2.1.6. La progestérone
4.2.1.7. Les antiseptiques
4.2 .1.8.Les antispasmodiques
4.2.1.9. Autres
4.2.2. Moyens obstétricaux
4.2.2.1. Le curage
4.2.2.2. Le curetage
4.2.2.3. L’aspiration manuelle intra-utérine (AMIU)
4.3. Les indications
DEUXIEME PARTIE : NOTRE TRAVAIL
1. Méthodologie
1.1. Type d’étude
1.2. Cadre d’étude
1.3. Cibles de l’étude
1.4. Matériel et méthodes
2. Analyse de la situation antérieure à l’introduction du modèle
3. Résultats
3.1. Enquête auprès des patientes
3.1.1 Caractéristiques sociodémographiques des patientes des trois sites
a) L’âge
b) Le statut matrimonial
c) L’ethnie
d) Le niveau et le type d’instruction
e) L’activité professionnelle
3.1.2 Bilan de la collecte et données de la prise en charge
a) Répartition des patientes
b) L’âge gestationnel
c) Types d’avortement
d) Techniques d’évacuation utérine
e) Durée d’hospitalisation
3.1.3. Itinéraire thérapeutique des patientes
a) Délai de consultation
b) Délais de prise en charge
c) Le nombre de contacts
d) Structure de première consultation
3.1.4. Motifs de consultation
3.1.5. Coûts des prestations supportés par les patientes
3.1.6. Planification familiale
3.2. Enquête sur le personnel de santé
3.2.1. Catégorie professionnelle
3.2.2. Unités de la structure
3.2.3. Formation en SAA
COMMENTAIRES
I .Enquête auprès des patientes
1.1. Description générale
1.2 .Caractéristiques socio-demographiques
1.3. Motifs de consultation
1.4. L’itinéraire thérapeutique
1.5. Coûts des prestations
1.6. La planification familiale
II. Enquête auprès du personnel
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES
ANNEXES
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