Soutenance mémoire
Dissection
La dissection de la veine splénique et de la queue du pancréas sur une longueur d’au moins 5 cm, permet la découverte progressive de la veine rénale, puis de la veine surrénalienne.
Veine splénique
La dissection de la veine splénique se poursuit sur une longueur d’au moins 5 ou 7cm de la face postérieure du pancréas.
La dissection de la veine splénique permet de repérer la veine rénale, qui doit être parfaitement identifiée. Elle est alors disséquée à son tour, sur sa face supérieure jusqu’ à la découverte de la veine surrénalienne principale.
Veine rénale
Elle est disséquée vers le haut sur une longueur de 2 cm. Cette dissection permet de découvrir la confluence avec une veine phrénique inférieure.
Veine surrénalienne principale : ( figure 9)
Ligature des veines
Une fois focalisée, la veine surrénalienne principale préalablement disséquée est clipée au ras de la veine rénale, puis sectionnée. La veine phrénique est ensuite disséquée au crochet, clipée, puis sectionnée à son tour.
Ligature des artères
L’artère surrénalienne moyenne issue de l’aorte, est localisée derrière la veine surrénale accessoire. L’artère est repérée, disséquée à partir de l’aorte dans les tissus adipeux, clipée puis sectionnée.
La bascule délicate de la glande vers l’extérieur est alors nécessaire pour faciliter l’accès à l’artère surrénale supérieure située sur la face droite interne supérieure de la glande. Ce geste est réalisé avec un tampon monté sur une pince atraumatique. L’artère surrénale supérieure, issue d’une artère phrénique inférieure, est identifiée sur la partie haute de la glande. Elle est disséquée, clipée puis sectionnée. La partie supérieure de la glande est alors totalement disséquée du diaphragme.
La dissection se poursuit progressivement sur les faces supérieure et postérieure puis sur la face externe gauche de la glande qui sont libérées de leurs tissus adipeux.
Une nouvelle bascule de la glande vers le haut, également réalisés avec un tampon monté sur une pince atraumatique, est nécessaire. Elle facilite en effet la recherche du pédicule surrénal inférieur. Ce dernier est issu de l’artère rénale et localisé sur la face postéro-inférieure de la glande. Il se présente sous forme de 2 à 3 rameaux vasculaires. Ils sont disséqués aux crochets, clippés puis sectionnés.
Chez certains patients, le pédicule inférieur se présente sous forme de rameaux qui doivent alors être disséqués afin de compléter la dissection artérielle. A ce moment de l’intervention, la glande est totalement libérée du rein.
La quasi-totalité du système vasculaire de la glande ayant été sectionné, la fin de l’intervention consiste en la libération complète de la glande afin de réaliser son extraction. La dissection minutieuse des dernières attaches entre la partie inféroexterne de la glande et le pôle supérieur du rein est réalisée au crochet coagulateur monopolaire ou bipolaire.
Les données épidémiologiques
Effectifs des malades par année
Nous avons colligés 15 malades porteurs de tumeurs surrénaliennes ayant bénéficiés d’une surrénalectomie laparoscopique, hospitalisés au service d’urologie de l’Hôpital Militaire Avicenne de Marrakech durant une période de 3ans, s’étalant de 2012 à 2015.
Répartition des malades selon l’âge
L’âge de nos patients variait entre 31 ans et 68 ans, avec une moyenne d’environ 54 ans.
Concernant la répartition selon la tranche d’âge, on note une plus grande fréquence entre 50 et 60 ans et soit pourcentage de 46.66%.
• 30-40 : 2
• 40-50 : 4
• 50-60 : 7
• 60-70 : 2
ATCD Pathologiques familiaux
Deux terrains de diabète familial
Alors que 13 patients restants n’ont rapporté aucun ATCD familial de pathologie endocrinienne.
Mode de découverte
• Découverte symptomatique (lombalgies sans signe urinaire) chez 5 patients (soit 33.33%).
• Découverte lors d’un Bilan d’HTA résistante au traitement médical chez 6 Patients (soit 4%).
• Découverte lors d’un Bilan d’HTA avec Flush syndrome chez 2 Patients (soit 13.33%).
• Découverte fortuite chez 2 patients (soit 13.33%).
Examen clinique
Nous nous sommes basés sur le score ASA pour l’évaluation de l’état général de nos malades :
• 12 patients (soit 80%) avaient une activité normale sans restriction ASA1
• 2 patients (soit 13.33%) avaient un ASA 2.
• 1patients (soit 6.66%) avaient un ASA 3.
Examens complémentaires
Biologie
Les examens biologiques effectués chez nos patients ont été orienté vers la recherche des anomalies hormonales suivantes :
Dosage des DMU: effectués chez tous les patients cas (soit 100 %) revenu : tous les patients.
Positif : chez 6 cas (soit 40 %)
Négatif: chez 9 cas soit (60%).
Echographie trans-thoracique
Tous les patients hypertendus ont bénéficiés d’une Echographie transthoracique (ETT).
Préparation médicale préopératoire
La préparation médicale préopératoire dépendait de la nature suspectée de la tumeur surrénalienne et du terrain du malade
Phéochromocytome
Les cas de phéochromocytome ont tous bénéficié d’une préparation médicale préopératoire lente à base de ß bloquants ou inhibiteurs calciques
Corticosurrénalome
Tous les patients diabétiques étaient sous sulfamides et hypertendue sous bithérapie à base d’Amlodipine et IEC. ils ont bénéficiée d’un équilibre glycémique par insuline. L’Amlodipine a été maintenue alors que l’IEC a été arrêté 48h avant l’acte chirurgical.
Hyperaldostéronisme
Les 4 patientes avaient une hypokaliémie qui a été corrigée par supplémentation potassique orale.
Les 6 patients avec HTA résistante au traitement médical et qui ont été mise sous trithérapie à base de Spironolactone.
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Table des matières
INTRODUCTION
MATÉRIELS ET MÉTHODES
I. LE CADRE D’ÉTUDE
II. LE MATÉRIEL D’ÉTUDE
III. LA MÉTHODOLOGIE
1. Type d’étude
2. Critères d’inclusion
3. Critères d’exclusion
4. Procédure d’étude
5. Préparation des patients
6. La technique opératoire
RESULTATS
I. Les données épidémiologiques
1. Effectifs des malades par année
2. Répartition des malades selon l’âge
3. Répartition des malades selon le sexe
4. Référence
II. Les données cliniques
1. Antécédents Personnels
2. ATCD Pathologiques familiaux
3. Mode de découverte
4. Examen clinique
III. Examens complémentaires
1. Biologie
2. Imagerie
IV. Prise en charge thérapeutique
1. Bilan d’opérabilité
2. Préparation médicale préopératoire
3. Préparation anesthésique
4. Traitement chirurgical
5. Les suites opératoires
6. Tableau récapitulatif
DISSCUSION
I. RAPPEL EMBRYOLOGIQUE
II. RAPPEL ANATOMIQUE
1. Anatomie descriptive
2. LES RAPPORTS
3. VASCULARISATION, INNERVATION ET DRAINAGE LYMPHATIQUE
III. RAPPEL PHYSIOLOGIQUE
1. Généralités
2. Physiologie de la corticosurrénale
3. Physiologie de la médullosurrénale
IV. CARACTERISTIQUES GLOBALES DES TUMEURS SURRENALIENNES
1. Fréquence et prévalence des tumeurs surrénaliennes
2. L’âge
3. Le sexe
4. la taille de la tumeur surrénalienne
5. Etude de la localisation tumorale
V. ETUDE CLINIQUE
1. Les tumeurs associées à une hypersécrétion
2. Tumeurs non sécretantes
VI. DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
1. Phéochromocytome
2. Syndrome de Cushing
3. Syndrome de Conn
4. Syndrome de virilisation dans les tumeurs corticosurrénaliennes
5. Syndrome de féminisation dans les tumeurs corticosurrénaliennes
6. Insuffisance surrénalienne
VII. EXAMENS PARACLINIQUES
1. Echographie abdominale
2. Tomodensitométrie (TDM)
3. Imagerie par résonance magnétique (IRM)
4. Scintigraphie
5. La ponction surrénalienne
VIII. PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
1. Traitement médical
2. Anesthésie et réanimation
3. La chirurgie de la surrénale
4. La chirurgie conventionnelle
5. Les indications du traitement chirurgical
6. Les risques liés à la chirurgie des surrénales
7. Comparaison entre surrénalectomie ouverte et laparoscopique
IX. ETUDE ANATOMOPATHOLOGIQUE
1. Phéochromocytome
2. Corticosurrénalome malin
3. Adénome de Conn
4. Adénomes corticaux bénins secrétant
5. Métastases
X. EVOLUTION ET PRONOSTIC
1. Phéochromocytome
2. Corticosurrénalome
3. Les recommandations de suivi de l’AFU
CONCLUSION
RESUMES
BIBLIOGRAPHIE
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