Soutenance mémoire
Caractéristiques du cancer du col de l’utérus
Deuxième cause de mortalité par cancer chez la femme, le cancer du col de l’utérus représente environ 10 % de la totalité des cancers dans le monde. Classé au premier rang des cancers gynécologiques au Sénégal, il constitue un réel problème de santé publique. En effet, En 2018, environ 570.000 femmes dans le monde ont développé un cancer du col de l’utérus et 311.000 femmes sont décédées des suites de la maladie (OMS, 2019). Près de 83 % des cas et trois quarts des décès sont concentrés dans les pays en développement. De manière générale, une corrélation existe entre l’incidence et la mortalité ; ainsi certaines régions ont un taux de mortalité anormalement élevé. Par exemple, moins de 5 % des femmes des pays en développement survivent après 5 ans, alors que dans les pays développés ce taux passe à 66 % (Parkin et al., 2005). Le taux d’incidence standardisé (sur la structure d’âge de la population mondiale) varie de 2,5 (Israël) à 55,0 (Zimbabwe) cancers invasifs pour 100 000 femmes selon les pays (Parkin et al., 2002).
L’incidence de ce cancer est très inégale selon les pays et ce en faveur des pays industrialisés. L’Amérique centrale et l’Amérique du Sud, les Caraïbes, l’Afrique Sub saharienne et certaines régions d’Océanie et d’Asie sont les plus touchées et sont également parmi les régions les plus pauvres du monde. Ceci s’explique par le manque de moyens de ces pays, où le dépistage et le traitement des lésions précancéreuses sont insuffisants. Le risque d’être atteint d’un cancer du col utérin au cours de la vie est estimé à 4 % dans les pays en voie de développement et inférieur à 1 % dans les pays industrialisés (Curado et al., 2007). Il présente une mortalité qui est particulièrement élevée en Afrique, en particulier dans les régions Sud et Est du continent. Le taux de survie à cinq ans y est inférieur à 50 % pendant qu’en Europe, il est supérieur à 66 % (Monsonego, 2006). Le cancer du col de l’utérus est à la fois le cancer le plus fréquent et le plus meurtrier chez la femme africaine. Bien que le cancer du col utérin soit une maladie évitable, il reste encore un lourd fardeau sur les ressources de santé publique en Afrique sub-saharienne. Chaque minute, un nouveau cas de cancer du col de l’utérus frappe une femme (Ferlay et al., 2015). Ce cancer est le plus fréquent chez la femme dans de nombreux pays d’Afrique subsaharienne, avec plus de 75 000 nouveaux cas et près de 50 000 décès par an (De Vuyst et al., 2013 ; Pisani et al., 1990). Par exemple, l’incidence annuelle du cancer du col est de l’ordre 50 cas pour 100 000 femmes en Tanzanie ou au Mozambique (De Vuyst et al., 2013). Chaque année en Afrique, le cancer du col touche 27,6% femmes pour 100 000 et 17,5% pour 100 000 en décèdent (Ferlay et al., 2015). En comparaison, l’incidence du cancer du col aux Etats-Unis au sein de la population afroaméricaine était d’environ 70 cas pour 100 000 femmes dans les années 1960, durant lesquelles furent introduits les premiers frottis cervicaux de dépistage, contre actuellement environ 6 nouveaux cas pour 100 000 femmes (De Vuyst et al., 2013 ; Ferlay et al., 2015). Ainsi, contrairement aux pays développés caractérisés par le déclin progressif du cancer du col, la progression constante et alarmante de ce cancer est observée en Afrique subsaharienne. En effet, depuis les années 2010, la mortalité liée au cancer du col y est plus importante que la mortalité maternelle. En 2030, la mortalité prévisionnelle par cancer du col pourrait avoir annihilé la diminution de la mortalité maternelle observée depuis les années 1990 (De Vuyst et al., 2013 ; Ferlay et al., 2015 and Pisani et al., 1990). En effet, la diminution de près de 45 % de la mortalité maternelle depuis plus de 20 ans en Afrique est désormais et paradoxalement devenue contemporaine de l’augmentation de la mortalité féminine liée au cancer du col de l’utérus en Afrique (De Vuyst et al., 2013) (Figure 1). En Afrique du Sud, le dépistage cytologique du cancer du col de l’utérus a lieu sur demande dans les cliniques prénatales, postnatales ou dans les services de planning familial (Fonn, 1994). Ce cancer reste le plus fréquent chez les femmes et concerne surtout les femmes noires. Chez elles, il représente 32.7% des cancers. On estime que 4.7% des femmes sud-africaines développeront un cancer du col de l’utérus dans leur vie (South African National Cancer Registry Annual Report, 1989). Des données précises sur l’ampleur de la morbidité et la mortalité du cancer du col utérin dans les pays de l’Afrique orientale, centrale sont rares et généralement en milieu hospitalier .
Le cancer du col de l’utérus est une pathologie très fréquente en Afrique subsaharienne. Au Sénégal des milliers de cas sont recensés chaque année. 75% des femmes se font consulter à un stade tardif pour le cancer du col de l’utérus. Aussi, ont-elles peu de chance de guérir. Nous dénombrons 2000 cas par année (parmi lesquels 60-80% sont en stade avancé et 20% sont des lésions précancéreuses) et plus de 750 décès. Selon le Fonds mondial de Recherche sur le Cancer, le taux de cancer du col de l’utérus au Sénégal figure parmi « les 20 les plus élevées au monde ». Au Sénégal et dans les pays en développement, on note un déficit dans la prévention et parfois un manque de volonté politique dans la lutte contre le cancer. Selon l’Organisation mondiale de la Santé (OMS), parmi les pays à revenu faible ou intermédiaire, « seul un pays sur cinq dispose des données nécessaires pour conduire une politique de lutte contre le cancer ».
Anatomie du pelvis féminin
Le vagin
Le vagin, qui s’étend de l’intoïtus au col de l’utérus, est un conduit fibromusculaire élastique. Ces nombreux replis au niveau de sa paroi lui permettent d’augmenter de volume lors des rapports sexuels et de l’accouchement. En temps normal, ses parois sont en contact l’une contre l’autre. L’exocol, correspondant à la partie basse du col, ressort au niveau de l’extrémité supérieure du vagin. La zone vaginale entourant l’exocol contient les culs de sacs antérieurs, postérieurs et latéraux.
L’utérus
L’utérus, qui est un muscle lisse creux ayant une forme de poire, possède des parois épaisses. Un ensemble de structures conjonctives, à savoir les ligaments transverses (le ligament utéro- sacré et le ligament large), soutient ce muscle. Les ovaires sont, quant à eux, fixés au dos du ligament large. La cavité utérine est tapissée d’un tissu appelé endomètre. Il s’agit d’un épithélium cylindrique (ou épithélium glandulaire). Celui-ci subit d’importants changements au cours du cycle menstruel. L’utérus mesure normalement environ 10 cm de haut. Le col de l’utérus, constitué d’un tissu fibromusculaire dense tapissé de deux épithéliums, correspond au tiers inférieur de l’utérus. Il mesure 3 cm de long pour 2,5 cm de diamètre. L’exocol, qui correspond à la partie inférieure du col, s’avance dans le vagin. Il est visible lors d’un examen au spéculum. L’endocol, qui correspond aux deux tiers supérieurs, est situé audessus du vagin. Au milieu du col, on trouve le canal cervical qui traverse depuis l’orifice interne jusqu’à l’orifice externe. L’orifice externe, visible lors de l’examen au spéculum, se présente sous forme d’une petite ouverture circulaire chez les femmes nullipares. Chez les femmes ayant eu des enfants, celui ci à l’aspect d’une fente large et irrégulière, en forme de bouche. Enfin, on peut visualiser grâce à un spéculum endocervical la portion inférieure du canal endocervical.
Les vaisseaux sanguins et lymphatiques
L’utérus et le col sont alimentés via des artères issues des artères iliaques internes et de leurs branches utérines, cervicales et vaginales. Parallèlement aux artères, on trouve les veines du col. Du fait de la proximité entre les canaux et ganglions lymphatiques, drainant les organes pelviens, et les vaisseaux sanguins, il existe une voie de dissémination possible du cancer. Enfin, dans les stades où le cancer est avancé, le drainage lymphatique peut parfois être bloqué par l’important volume de la tumeur et ainsi provoquer des oedèmes des membres inférieurs ou lymphoedèmes.
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Table des matières
INTRODUCTION GENERALE
PREMIERE PARTIE : SYNTHESE BIBLIOGRAPHIQUE
I. Caractéristiques du cancer du col de l’utérus
I.1 Anatomie du pelvis féminin
I.1.1 Le vagin
I.1.2 L’utérus
I.1.3 Les vaisseaux sanguins et lymphatiques
I.1.4 Les nerfs
I.1.5 Les épithéliums du col de l’utérus
I.1.6 Métaplasie pavimenteuse et zone de remaniement
I.2 Histoire naturelle du cancer du col de l’utérus
I.3 Classification cliniques et histopathologiques
I.3.1 Rappel des différentes classifications histocytopathologiques des lésions précancéreuses
I.3.2 Classification des tumeurs
I.4 Diagnostic du cancer du col de l’utérus
I.4.1 Les symptômes
I.4.2 Le diagnostic
I.4.3 Le bilan d’extension
I.5 Les supports de dépistage
I.5.1 Le frottis cervico-utérin ou FCU
I.5.2 La colposcopie
I.5.3 La biopsie cervicale dirigée
I.6 Techniques et procédures diagnostiques
I.6.1 La cervicographie
I.6.2 La spéculoscopie et le polaroprobe
I.7 Traitement du cancer du col de l’utérus
I.7.1 La chirurgie
I.7.2 La radiothérapie
I.7.3 La chimiothérapie
I.7.4 Traitement de la femme désireuse de grossesse
I.7.5 Traitement de la femme enceinte
I.8 La surveillance
I.9 Pronostic du cancer du col de l’utérus
II. Les papillomavirus humains
II.1 Organisation génomique des HPV
II.1.1 Les protéines virales précoces EARLY
II.1.2 Les protéines virales tardives LATE
II.2 Le Cycle viral
II.2.1 Infection primaire de l’épithélium : récepteurs cellulaires, attachement et endocytose
II.2.2 Phase de maintenance
II.2.3 Phase de prolifération
II.2.4 Phase d’amplification
II.3 Classification des HPV et tropisme viral
II.4 Epidémiologie des HPV
II.5 Les modes de transmission du virus
II.5.1 Mécanisme infectieux
II.5.2 Les lésions histologiques cervicales
II.5.3 Immunité naturelle face aux HPV et échappement
II.6 Les facteurs entrainant la persistance de l’infection
II.6.1 Les facteurs environnementaux ou exogènes
II.6.2 Les cofacteurs viraux
II.6.3 Les facteurs endogènes
II.7 Les facteurs de risque d’infection par les HPV
II.8 Les tests HPV
II.8.1 Principe et apports dans le dépistage
II.8.2 Techniques actuelles d’identification de l’infection à HPV
II.8.3 Utilisations possibles des tests HPV en dépistage
III. Gènes mitochondriaux et cancérogénèse
III.1 Structure et composition de la mitochondrie
III.1.1 Morphologie de la mitochondrie
III.1.2 Composition mitochondriale
III.1.3 ADN mitochondrial
III.1.4 Le « turnover » mitochondrial
III.2 Rôles des mitochondries dans la cellule
III.2.1 Fonctionnement de la chaîne respiratoire
III.2.2 Les mitochondries comme plateformes de signalisation cellulaire
III.3 Gènes mitochondriaux et cancérogénèse
III.4 Approche génétique des populations et cancers
IV. Problématique et Objectifs de notre étude
IV.1 Problématique
IV.2 Objectifs
IV.2.1 Objectif global de l’étude
IV.2.2 Objectifs spécifiques
DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL
I. Matériel et Méthodes
I.1 Le cadre d’étude
I.2 La population d’étude
I.3 Clarté éthique
I.4 Méthodologie
I.4.1 Extraction de l’ADN tumoral
I.4.2 Génotypage des HPV par deux méthodes
I.4.2.1 Génotypage des HPV par la méthode Réaction de polymérisation en chaîne (PCR) et Séquencage
I.4.2.2 Génotypage des HPV par la méthode PCR en temps réel avec deux approches : (BIONNER et CHIPERON)
I.4.3 Etude de la variabilité du géne MT-CO1
I.4.4 Analyses statistiques
II. Résultats
II.1 Caractéristiques démographiques et cliniques de la population d’étude
II.2 Génotypes HPV associées au cancer du col de l’utérus au Sénégal
II.2.1 Prévalence des monoinféctions
II.2.2 Prévalence des coinféctions
II.2.3 Association entre les coinfections les cofacteurs
II.3 Cancer du col de l’utérus et polymorphisme du gène MT-CO1
II.3.1 Polymorphismes du gène MT-CO1 chez des patients sénégalais
II.3.2 Les haplogroupes du MT-CO1
II.3.3 Diversité génétique du gène Cox I
II.3.4 Tests de neutralité intra-spécifiques des tissus cancéreux
III. Discussion
CONCLUSION GENERALE ET PERSPECTIVES
RECOMMANDATIONS
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXE
