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Facteurs de risque des complications obstétricales
Facteurs de risque présents avant la grossesse (tableau I)
L’âge
La mortalité chez les femmes enceintes de plus de 35 ans est élevée et augmente rapidement avec l’âge : l’anémie, la rupture utérine, les hémorragies de la délivrance sont les principales pathologies rencontrées.
L’âge est souvent associé à la grande multiparité. La grossesse chez l’adolescente est une grossesse à haut risque. La croissance n’est pas terminée et les besoins nutritionnels sont élevés. Par ailleurs on retrouve dans ce groupe beaucoup de célibataires, de patientes mal intégrées dans les circuits sociaux et qui ne font pas leur CPN. Les grossesses non désirées sont fréquentes et les problèmes psychologiques sont importants.
La taille
La petite taille < 1,50 m constitue un facteur de risque important.
Le risque de dystocie mécanique diminue lorsque la taille augmente.
La parité
La parité est une information à recueillir car les primipares, d’autant plus si elles sont très jeunes, présentent des risques plus grands de dystocie et d’hémorragie de la délivrance. Les grandes multipares ont les mêmes risques que les femmes de plus de 35 ans.
Statut social, niveau d’instruction, et facteurs socio-économiques
Le statut social peut apporter une indication car la pauvreté (analphabétisme, malnutrition) est un facteur de risque important. Les veuves et célibataires souvent démunies ou exclues représentent un groupe à fort taux de mortalité maternelle.
Antécédents obstétricaux, intervalle inter génésique
Les antécédents obstétricaux ne doivent pas être négligés car ils peuvent constituer des facteurs de risque importants : utérus cicatriciel, mort-né, mort intra-utérine. L’intervalle inter génésique peut constituer un facteur de risque quand il est inférieur à 2 ans.
Facteurs de risque apparaissant en cours de grossesse (tableau 2) (13- 15)
Hémorragie génitale
Une hémorragie génitale est un signe qui doit toujours alerter et faire référer. Au premier trimestre, elle peut être le signe d’une fausse couche spontanée ou d’une grossesse ectopique (grossesse extra-utérine). Au troisième trimestre, elle doit évoquer un placenta prævia (placenta bas inséré) ou un hématome rétro-placentaire.
Œdèmes
Les œdèmes peuvent se traduire par une cassure de la courbe de poids et leur apparition doit faire rechercher les autres signes de la triade pré-éclamptique :
– Hypertension artérielle (supérieure à 130/80 ou 140-90 mmHg selon les populations).
– Albuminurie (supérieure à deux croix).
Devant l’un de ces trois signes, la consultation médicale ou l’hospitalisation s’impose.
Position anormale du fœtus
Une position fœtale transversale et une présentation pelvienne (siège) doivent être dépistées en fin de grossesse et doivent faire l’objet d’un transfert vers un centre de référence. Après élimination d’une viciation pelvienne (bassin anormal) d’une tumeur prævia (fibrome, placenta prævia), une présentation transversale peut être verticalisée et un siège versé par un manœuvre externe.
Grossesse multiple
Une grossesse multiple sera systématiquement référée car l’accouchement peut nécessiter des manœuvres ou une césarienne.
Grossesse prolongée
Une grossesse prolongée doit être déclenchée dans des délais brefs, sous peine d’une mort in utéro qui peut avoir comme conséquence des troubles de la coagulation dont le pronostic est dramatique pour la mère.
Pâleur ou anémie
L’anémie est un facteur de risque dont la prévalence est souvent forte chez les femmes enceintes. Il ne faut pas attendre la survenue des signes fonctionnels comme l’essoufflement ou des malaises par épuisement pour intervenir, car l’organisme des femmes enceintes peut s’habituer aux anémies chroniques et l’apparition des signes traduit déjà des anémies graves.
Les pathologies de la grossesse (16- 18)
La plupart des grossesses se terminent par la naissance d’un enfant vivant sans qu’il se pose des problèmes pour la mère. Cependant, il arrive que pendant la grossesse et l’accouchement apparaissent des pathologies qui peuvent entraîner une issue fatale. Parmi ces pathologies, on peut citer :
– les nausées et vomissements gravidiques.
– les brûlures épigastriques.
– la constipation.
– les hémorroïdes.
– les varices.
– les saignements du premier trimestre qui peuvent traduire un avortement, une grossesse extra-utérine, une grossesse molaire.
– les avortements.
– la syphilis.
– le paludisme.
– l’anémie.
– les infections urinaires.
– les leucorrhées pathologiques (candidoses, gonococcie, trichomonas).
– le diabète au cours de la grossesse.
– l’hypertension artérielle gravidique.
– la pré-éclampsie.
– l’hémorragie du troisième trimestre qui peut traduire un placenta prævia, un hématome rétro-placentaire, ou une rupture utérine.
– un accouchement prématuré.
– une rupture prématurée des membranes.
Les pathologies de travail
Le début du travail est souvent précédé par la perte du « bouchon muqueux » (écoulement de glaires épaisses et brunâtres par la vulve). Il est marqué par l’apparition des contractions utérines régulières (plus de deux contractions par 10 minutes), rythmées, dont l’intensité, la fréquence, vont en augmentant et qui s’accompagnent de modifications du col utérin. Toute anomalie est appelée « dystocie ». Il y a autant de types de dystocie que d’étiologies (mécanique, dynamique, présentation…) (19).
L´accouchement dystocique c´est un accouchement qui entraîne des difficultés ou des impossibilités d’accouchement par voie basse (20).
Ŕ les dystocies (21, 22)
Dystocie mécanique
C´est l´impossibilité pour le fœtus de traverser le bassin maternel, soit par les disproportions fœto- pelviennes, soit par les présentations dystociques.
Les disproportions fœto-pelviennes sont la conséquence de rétrécissement pelvien et/ ou de fœtus trop gros.
Les présentations dystociques responsables d´une dystocie mécanique sont :
– les présentations céphaliques (sommet variétés postérieur, bregma, front et face).
– les présentations non céphaliques (présentation de siège, présentation transversale).
Dystocie dynamique
C´est la perturbation du fonctionnement des muscles utérins pendant le travail, par anomalie de contraction soit par hypocinésie ou par hypercinésie. La conséquence entraîne une inefficacité sur la dilatation du col utérin.
Hémorragie lors de travail
C´est la conséquence d´un touché vaginal itératif, ou de poussée en cas de dilatation incomplète.
ITINERAIRES THERAPEUTIQUES DES PARTURIENTES
Selon Larousse les itinéraires sont des parcours et /ou trajets qui représentent le tour d´un lieu. Les itinéraires thérapeutiques de parturiente sont représentés tous les trajets du début de la grossesse jusqu´à l´accouchement. Ils comprennent :
– l´inscription en CPN ou non.
– si inscription en CPN : le début, le nombre ou la fréquence, le lieu.
– tous les événements qui se passent au cours de grossesse.
– la consultation d´une ou des personne(s) avant l´arrivée à l´hôpital au cours du travail.
– la distance entre le domicile et la personne consultante s´il existe.
– le mode de transport.
caractéristiques du site d´étude
La présente étude a été effectuée au centre hospitalier de référence de district Itaosy (CRHD Itaosy) qui est le centre hospitalier de référence de district sanitaire d´Antananarivo Atsimondrano. C’est un centre conçu pour pouvoir effectuer des interventions d’urgence en gynécologie obstétrique et la particularité de ce centre est la présence de service de maternité.
Le CRHD Itaosy, appartenant aux zones d’Itaosy, est une enclave entre deux fleuves : le Sisaony et l’Ikopa, bien délimitée à 5 km à l’ouest d’Antananarivo.
Ce Centre est situé à 8 km du Centre Hospitalier Universitaire de Gynécologie Obstétrique de Befelatanana, localisé à Tsarahonenana Fokontany d´Amboatavo dans la commune rurale d’Ambavahaditokana, district d’Antananarivo Atsimondrano, de la région d’Analamanga, province d’Antananarivo Cet Hôpital comprend une unité de service de :
– Maternité .
– Chirurgie .
– Médecine générale .
– Une salle de réanimation à vocation polyvalente .
– Consultation prénatale du troisième trimestre de grossesse .
– Examen para clinique tel que : la radiographie, l’échographie, la fibroscopie et le service laboratoire .
– Dentisterie .
– Un CRENI (Centre de Récupération et Education Nutritionnelle Intensive).
Historique du CHRD Itaosy et de sa Maternité
– Ce en 1905 a été construit l’Hôpital d’Itaosy, avec les services de Maternité, de Psychiatrie et de Lèpre.
– De 1914 à 1918, l’hôpital a cessé de fonctionner.
– En 1923, construction de nouveaux bâtiments qui comportaient des Services de Médecine Générale, de Tuberculose, de Maternité, de Consultation et des Résidences.
– En 1947, construction d’un autre bâtiment.
– Pendant la Première République, cet hôpital était nommé « Circonscription Médicale de l’Imerina Ouest » où le Docteur RAHANTALALAO Henriette était la première « Médecin Inspecteur », en 1982.
– En 1995, la Maternité est devenue un Hôpital Amis de Bébé.
– En 1999, l’Hôpital est devenu un Site de Maternité sans Risque.
– Le 07 Avril 2000, mise en place d’un « Bloc Opératoire » et l’établissement hospitalier prend le nom de C.H.D.II.
– En 2010, l´hôpital prend le nom de CHRD.
Personnel
Le personnel du CHRD Itaosy est composé de :
1 médecin chef qui est gynécologue.
16 médecins traitants..
2 chirurgiens dentistes.
23 paramédicaux dont : 8 sages femmes,.
6 infirmières généralistes.
3 techniciens de laboratoire.
2 manipulateurs de radiologie.
1 masso-kinésithérapeute.
3 infirmières anesthésistes.
23 agents administratifs dont : 6 agents d’appui
17 agents administratifs.
Taille d´échantillon
N= nombre de parturientes arrivées au CHRD Itaosy pendant la période étudiée.
Nous prenons:
Intervalle de confiance à 95 %.
Puissance à 80 %.
Ratio cas/ témoins à 1 : 2.
Fréquence d´exposition chez les témoins à 11 %.
Odds – Ratio à 3.
D´après le logiciel « épi info ».
Cas = 75 et témoins =150.
Mode d´échantillonnage
Le nombre de cas correspond au nombre des cas admis pendant la période étudiée et les parturientes présentant des complications obstétricales lors de l´évolution du travail dans la salle d´accouchement.
Le nombre des témoins est égal au nombre des parturientes deux fois plus élevé que le nombre des cas (nombres des femmes ayant accouché par un accouchement eutocique).
Variables étudiées
Variable dépendante : La présence ou non de complications obstétricales définissant ainsi les cas et les témoins est la variable dépendante de cette étude.
Variables indépendantes : Les variables suivantes.
selon le profil socio Ŕ économique et culturel.
– Profil social : Age.
Situation matrimoniale.
Niveau d´instruction.
Profession.
– Profil économique : revenu par mois.
– Profil culturel : religion.
selon l´antécédent gynécologie Ŕ obstétrique :
– Ménarche.
– Caractéristiques du cycle.
– Contraception.
– Date de dernière règle (DDR).
– Gestité Parité des Accouchées (GPA).
– Chirurgie gynécologie obstétrique.
selon les facteurs de risque :
– Socio – économique : âge, revenue par mois.
– Antécédents généraux : taille, poids, tension artérielle, groupe sanguin rhésus négatif, boiterie, épileptique, diabétique, alcoolo Ŕ tabagique, toxicomane.
– Pathologies : pulmonaire, cardiaque, vasculaire, neuropsychiatrique, maladie génétique héréditaire.
– Antécédents gynécologie Ŕ obstétricaux : avortement (fausse couche) plus des deux, parité plus de cinq, intervalle inter génésique < 2ans, stérilité supérieur à 5 ans si parité plus de 2, utérus cicatriciel (OCA).
dystocie, HTA gravidique, pré éclampsie, éclampsie, chirurgie gynécologie-obstétrique, accouchement prématuré, mort- né, maladie psychiatrique après l´accouchement.
selon l’itinéraire thérapeutique de la parturiente de début de la grossesse jusqu´à l´arrivée à l´hôpital :
– Selon la CPN : suivi de la CPN non suivi de la CPN.
– Histoire de cette dernière grossesse : vomissements incoercibles, non suivi de la CPN, infections (leucorrhée pathologique ; IST [VIH, syphilis, gonocoque] ; paludisme ; hépatite ; infection urinaire ; …). massage utérin, prise de médicaments, traumatisme à point d´impact abdominale, grossesse gémellaire, hémorragie du 1ère et/ ou 2ème et/ ou 3ème trimestre.
– Circuits des parturientes.
– Distance entre le domicile de la parturiente et l´hôpital.
– Mode de transpor.
selon l´arrivée de la parturiente : prise en charge immédiate et satisfaction des prises en charge
Mode de collecte de données.
Les données ont été recueillies à l’aide d´un questionnaire individuel mieux pré-test et consultation de fiche de la CPN et/ ou carnet de la CPN lors de l´enquête. Une consultation de protocole d´accouchement ou protocole opératoire suivi pour chaque cas.
Un même questionnaire été rempli pour les cas et les témoins.
Mode de traitement des données et Analyse statistique
Les données recueillies manuellement ont été saisies, traitées et analysées sur ordinateur, sous logiciels Word pour le traitement de texte, Excel pour le traitement des graphiques.
Les données de l´enquête auprès des parturientes ont été saisies et analysées à l´aide du logiciel Epi Info.
La signification statistique est de p < 0,05.
considérations éthiques :
Une demande préalable a été adressée aux :
Médecin inspecteur d´Antananarivo Atsimondrano, Directeur d´établissement du CHRD Itaosy, Cette étude s´est déroulée avec le consentement éclairé de chaque personne incluse dans l´étude et la nécessité d´informer la participante sur les objectifs de l´enquête.
Cette étude s´est engagée à garantir au niveau des sujets enquêtés pour :
le respect du secret professionnel.
le respect de la confidentialité sur les renseignements recueillis durant l´enquête, avec un système d’anonymat. Les refus de participer à l’étude ne constituent pas un motif de non obtention des avantages liés à l’admission à l’hôpital.
Le respect du droit des malades.
Limites de l´étude
Les résultats de l´enquête pourraient être influencés par :
Des mensonges.
Une non- réponse par crainte du non respect de la confidentialité, Des réponses non valables des répondants.
L´étude est limitée au niveau du centre hospitalier de district d´Antananarivo Atsimondrano (CHRD Itaosy).
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I- Grossesse
I-1- Définition
I- 2- Diagnostic positif
II- Complications obstétricales
II-1- Définition
II-2- Facteurs des risques
II-2-1 Facteurs des risques présents avant la grossesse
II-2-2 Facteurs des risques apparaissant en cours de la grossesse08
II-3- Les pathologies de la grossesse
II-4- Les pathologies de travail
III- Itinéraires thérapeutiques des parturientes
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I- MATERIELS ET METHODES
I-1- Caractéristiques de site d´étude
I-2- Types d´étude
I-3- Période et durée d´étude
I-4- Population d´étude
I-5- Taille d´échantillon
I-6- Mode d´échantillonnage
I-7- Variables étudiées
I-8- Mode de collecte de données
I-9- Mode de traitement de données et analyse statistique
I- 10- Considérations éthiques
I- 11- Limites de l´étude
II- RESULTATS
II- 1- Caractéristiques socio démographiques des cas
II- 2- Facteurs associés aux complications obstétricales
II- 2-1 Caractéristiques des parturientes selon les profils socio- démographiques
II- 2-2 Caractéristiques des parturientes selon la GPA et la contraception
II- 2-3 Caractéristiques des parturientes selon les facteurs de risque
II-2-4 Caractéristiques des parturientes selon les itinéraires thérapeutiques
II-2-5 Pour l’ensemble des cas-témoins
TROISIEME PARTIE : DISCUSSIONS ET SUGGESTIONS
I- DISCUSSIONS
I -1- Caractéristiques socio-démographiques des cas
I- 2- Facteurs associés aux complications obstétricales
I-2-1 Selon les profils socio-démographiques
I-2-2 Selon la GPA
I-2-3 Selon les facteurs de risque
I-2-4 Selon les itinéraires thérapeutiques des parturientes
I-2-5 Pour l’ensemble des cas-témoins
II- SUGGESTIONS
CONCLUSION
ANNEXE
BIBLIOGRAPHIE
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