Soutenance mémoire
Caractéristiques de l’anesthésie
Caractéristiques de l’anesthésie
L’anesthésie sous péridurale était réalisée avec de la lidocaïne, de la ropivacaïne et du sufentanil. Un bolus d’anesthésique local était réalisé au moment de passer au bloc opératoire ainsi qu’un bolus de morphine après l’intervention.
L’anesthésie sous rachianesthésie était réalisée avec de la bupivacaïne, de la morphine et du sufentanil.
L’anesthésie sous péri-rachianesthésie était réalisée avec de la lidocaïne, du sufentanil associés soit à de la ropivacaïne (2/5) soit à de la morphine et du bupivacaïne (3/5).
L’anesthésie sous anesthésie générale était réalisée avec un curare (célocurine ou tracrium), du sufentanil et un hypnotique (thiopental ou propofol ou midazolam).
Après la césarienne, l’ensemble des patientes ont eu une injection cicatricielle unique de ropivacaïne (naropéïne®) en sous-cutanée.
L’ensemble des patientes ont eu une administration de 5 UI d’ocytocine en IV au clampage du cordon puis un relai en perfusion avec 10 UI d’ocytocine sur 2 heures était fait.
Une thromboprophylaxie par bas de contention et héparine de bas poids moléculaire (posologie variable selon facteurs de risque) a été réalisée.
Effets secondaires
139/248 (56,05%) patientes ont présenté aucun effet secondaire durant l’hospitalisation.
Durant les 24 premières heures
87/248 (35,08%) patientes ont présenté des effets secondaires :
– 36/248 (14,52%) patientes ont eu des nausées.
Elles étaient observées chez 33/248 (13,31%) patientes sous anesthésie locorégionale dont 21/248 (8,47%) sous péridurale et 12/248 (4,84%) sous rachianesthésie, et 3/248 (1,21%) sous anesthésie générale.
– 20/248 (8,06%) patientes ont eu des vomissements.
Ils étaient observés chez 18/248 (7,26%) patientes sous anesthésie locorégionale dont 16/248 (6,45%) sous péridurale, 2/248 (0,81%) sous rachianesthésie, et 2/248 (0,81%) sous anesthésie générale.
– 13/248 (5,24%) patientes ont eu un prurit.
Il était observé chez 13/248 (5,24%) patientes sous anesthésie locorégionale dont 7/248 (2,82%) sous péridurale, 6/248 (2,42%) sous rachianesthésie.
– 36/248 (14,52%) patientes ont eu des ballonnements.
Ils étaient observés chez 29/248 (11,69%) patientes sous anesthésie locorégionale dont 20/248 (8,06%) sous péridurale, 9/248 (3,63%) sous rachianesthésie, et 7/248 (2,82%) sous anesthésie générale.
Après les 24 premières heures
36/248 (14,52%) patientes ont présenté un effet secondaire :
– 4/248 (1,61%) patientes ont eu des nausées.
Elles étaient observées chez 4/248 (1,61%) patientes sous anesthésie locorégionale dont 2/248 (0,81%) sous péridurale, 2/248 (0,81%) sous rachianesthésie.
– 2/248 (0,81%) patientes ont eu un prurit.
Il était observé chez 2/248 (0,81%) patientes sous anesthésie locorégionale dont 2/248 (0,81%) sous péridurale.
– 32/248 (12,90%) patientes ont eu des ballonnements.
Ils étaient observés chez 28/248 (11,29%) patientes sous anesthésie locorégionale dont 13/248 (5,24%) sous péridurale, 14/248 (5,65%) sous rachianesthésie, 1/248 (0,40%) sous périrachianesthésie), et 4/248 (1,61%) sous anesthésie générale.
Prévention antiémétique
93/248 (37,5%) patientes ont reçu un traitement anti-émétique par voie intraveineuse (IV). 100 doses de
traitements anti-émétiques ont été administrés par voie intraveineuse : 89/100 (89%) étaient de l’ondansétron,
6/100 (6%) de la dexaméthasone, 5/100 (5%) de la métoclopramide.
Traitements antalgiques
Lors d’une anesthésie générale, une titration de morphine en SSPI si ENS > 4 était faite selon le protocole standard (Annexe 1).
Pendant leur séjour en unité d’hospitalisation, par voie IV, 243/248 (97,98%) patientes ont reçu du néfopam, 246/248 (99,19%) du paracétamol, 227/248 (91,53%) du kétoprofène, 4/248 (1,61%) de la nalbuphine, 2/248 (0,81%) du tramadol. 227/248 (91,53%) patientes ont reçu en association du kétoprofène-paracétamol, 243/248 (97,98%) du paracétamol-néfopam et 224/248 (90,32%) patientes du kétoprofène-paracétamolnéfopam.
Per-os (PO), 16/248 (6,45%) patientes ont reçu du néfopam, 243/248 (97,99%) du paracétamol, 230/248 (92,74%) patientes du kétoprofène, 168/248 (67,74%) du paracétamol codéïné, 7/248 (2,82%) du tramadol, 28/248 (11,29%) du spasfon.
Autres composants de la réhabilitation
Pour les 248 patientes, le délai du premier lever était de 21,8 ± 5,2 [min 9,4 ; max 3,1] et de 22,1 ± 5,4 [min 0 ; max 38,1] pour le délai de retrait de la sonde urinaire.
Pour 232/248 (93,5%) patientes le retrait de la sonde urinaire s’est fait dans le même temps que le premier lever. Pour 5/248 (2%) patientes le retrait de la sonde urinaire s’est fait en moyenne 6,94 heures avant le premier lever. Et pour 11/248 (4,4%) patientes le retrait de la sonde urinaire s’est fait en moyenne 9,36 heures après le premier lever.
2/248 (0,81%) patientes ont eu un sondage évacuateur pour l’absence de miction spontanée au delà de 6 heures après l’ablation de la sonde urinaire.
Pour les 248 patientes, le délai de retrait de la perfusion était de 28,2 ± 0,51 [min 13,5 ; max 55,9].
Pour les 248 patientes, le délai de reprise des gaz était de 30,7 ± 11,1 [min 8,2 ; max 71,6] et de 87,7 ± 24,5 [min 24,2 ; max 152,3] pour le délai de reprise du transit.
Pour 123/248 (49,60%) patientes le délai de retrait de la perfusion correspond au délai de reprise des gaz.
Discussion
En tant qu’étude rétrospective, l’étude présentait des biais concernant la fiabilité des données (heure de réalisation des actes, heure d’administration des traitements), les données manquantes (surtout au niveau des antalgiques per-os qui n’étaient pas toujours retranscrits dans le dossier de soins informatisé), la multiplicité des supports de prescription (dossier de soins informatisé ou feuille de prescription pour les traitements IV).
Avec un taux de 18,6% de césariennes, le CHU d’Angers se situait en dessous du taux national de 21% (11).
Sur un semestre, un nombre important de patientes a pu être inclus. De nombreuses données ont été recueillies sur les caractéristiques des patientes, de la césarienne, de l’anesthésie et de l’hospitalisation, permettant de décrire assez précisément la réhabilitation au CHU d’Angers. De plus, l’étude incluait un panel élargi de césariennes en regroupant des césariennes soit programmées soit en urgence et bénéficiant de tout type d’anesthésie.
La satisfaction et le ressenti maternel de la prise en charge auraient mérité d’être recueillis. Leur évaluation témoigne d’une amélioration de la qualité de soin et d’un meilleur rétablissement physique et psychique de la patiente. Ce sont donc des aspects de la réhabilitation à ne pas négliger. D’autant que, contrairement aux autres chirurgies, la réhabilitation post-césarienne va jouer un rôle dans la mise en place du lien mère-enfant.
Des informations telles que la possibilité de voir et de toucher le nouveau-né au bloc opératoire, de faire du peau à peau, le lieu de la première tétée, la présence du père auraient été intéressantes à collecter. Ce sont des composants qui sont développés dans le concept de césarienne naturelle (19), s’inscrivant dans le prolongement de la réhabilitation précoce en favorisant la création du lien mère-enfant.
En France, des auteurs de la littérature obstétricale tels que A. Le Gouez, D. Benhamou, A. Wyniecki, B. Deniau et H. Keïta, tendent à développer le concept de réhabilitation précoce après césarienne (4–7). Extrait des Annales de la Sfar de 2013, l’article de Keïta fait une synthèse des pratiques de réhabilitation après césarienne programmée en France (10). Il s’appuie sur deux enquêtes, l’une réalisée auprès des établissements de la région Ile-de-France et Provence-Alpes Côte d’Azur (8) et l’autre à partir d’un questionnaire adressé aux anesthésistes membres du CARO sur l’échelle nationale (9). Cet article permet ainsi de comparer les pratiques du CHU d’Angers avec celles actuelles.
Dans l’étude, la technique opératoire la plus utilisée était celle de type Misgav-Ladach ou Stark ou JoelCohen (81,85%), c’est actuellement la technique de référence. Elle permet de diminuer au maximum le traumatisme physique lié à l’intervention (20).
L’anesthésie locorégionale (ALR), privilégiée dans le cadre de la césarienne (21), est largement employée. En effet, elle représentait 92,34% des césariennes de l’étude, ce qui est supérieur au taux national de 82% (11).
D’après les Recommandations pour la Pratique Clinique (RPC) de la Sfar sur les blocs péri médullaires, pour obtenir une analgésie efficace, il faut combiner deux types de morphiniques, un hydrosoluble et un liposoluble, associés à un anesthésique local (AL) (21). Il est recommandé d’employer une dose optimale de 0,1 mg de morphine en intrathécale et 1 à 2 mg en péridurale (21). Elle permet d’obtenir une analgésie comparable à celle obtenue avec des doses supérieures de morphine tout en entrainant moins d’effets secondaires (21).
L’amélioration de la qualité de l’analgésie et de sa durée est obtenue en combinant une dose optimale de 2,5 à 5 µg de sufentanil (21), son effet est supérieur au fentanyl (22). La référence en AL, pour potentialiser l’efficacité du morphinique liposoluble, est la bupivacaïne, dose recommandée de 10 mg en intrathécale. La ropivacaïne a une durée d’analgésie plus longue mais entraine un bloc moteur prolongé avec une dose recommandée de 15 mg en intrathécale (21). De ce fait, aucun AL ne peut être conseillé de façon préférentielle (21).
Les prescriptions anesthésiques écrites étaient parfois difficiles à lire rendant leur recueil inexploitable.
Toutefois, comme il s’agit d’un paramètre important dans la réhabilitation, certaines posologies ont été relevées, créant inévitablement un biais. Ainsi, il a été constaté qu’en cas de rachianesthésie, les doses de morphine allaient de 0,75 à 0,1 mg, de 7,5 à 10 mg pour la bupivacaïne et de 3 à 5 µg pour le sufentanil. Lors d’une césarienne sous péridurale, un bolus de 2 à 3 mg de morphine était réalisé après l’intervention. Ainsi, les produits anesthésiques utilisés correspondent à ceux recommandés actuellement (21).
Concernant les effets secondaires, en comparant l’étude à celle de Dahl et al. (22) utilisant des doses d’opioïdes intrathécaux identiques, sont retrouvés respectivement, de façon similaire 13,31% vs 10% de nausées ; 7,26% vs 12% de vomissements ; et non similaire 5,24% vs 43% de prurit. Le faible pourcentage de prurit relevé dans l’étude était peut être lié à un manque de traçabilité dans le dossier car jugé habituel et rapidement résolutif. Avec une incidence estimée entre 16 et 32% des nausées et vomissements post-opératoires (NVPO) après administration de morphine intrathécale (23), une prévention antiémétique systématique par bithérapie est recommandée (18). Dans l’étude, 37,5% des patientes ont reçu au moins un traitement antiémétique.
Même si l’indication de ces traitements (préventive ou curative) n’a pas été recueillie, ceux-ci sont peu prescrits contrairement aux recommandations (18).
En France, en complément de l’anesthésie après césarienne, une infiltration cicatricielle est couramment pratiquée (51 à 61,9% des établissements (8–10)). Au CHU d’Angers, celle-ci était réalisée en injection unique avec de la ropivacaïne dans le plan sous-cutané, méthode la plus employée (46% des établissements (8,9)).
Or, selon les RPC de la Sfar et du CNGOF, il n’y a pas d’intérêt significatif à réaliser une infiltration cicatricielle en injection unique en dehors du Transversus Abdominal Plane block (TAP block) (12,18). Le TAP block consiste à injecter l’AL dans un plan plus profond, celui du muscle transverse de l’abdomen (5,12). Dans le cadre de la césarienne, le TAP block bilatéral permet d’obtenir une analgésie efficace, des effets indésirables moins importants et un délai de recours aux antalgiques plus long (24). Cependant, lorsque le TAP block est réalisé en complément de la morphine intrathécale, il n’y a pas d’amélioration de la douleur (24). En cas de rachianesthésie, son utilisation ne présente donc pas d’intérêt, cependant il est à privilégier lors d’anesthésie générale (4,5,7,12,18). L’infiltration pariétale continue par cathéter multiperforé d’anesthésique local permet de réduire l’intensité des douleurs post-césarienne (25,26). Son usage est recommandée par la Sfar (12), toutefois il s’agit d’un dispositif invasif et ne va donc pas dans le sens de la réhabilitation précoce(5).
De nombreuses études ont démontré qu’il était possible d’améliorer la qualité de l’analgésie et de diminuer les effets secondaires de la morphine en administrant des Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens (AINS) (6,7,27,28). Dans le cadre de l’analgésie multimodale, les AINS tiennent une grande place et doivent être administrés systématiquement (12). Leur consommation passe de 68% en 2005 (29) à 96,4% en 2010 (9).
Dans l’étude, 91,53% des patientes ont reçu du kétoprofène par voie IV en post-opératoire ce qui montre que leur utilisation est bien ancrée au CHU d’Angers. On constate qu’une prescription combinée d’antalgiques de palier 1 associant paracétamol-AINS-néfopam était largement employée (90,32% des patientes). Selon les RPC du CNGOF de 2015 sur la césarienne et le post-partum, il s’agit d’une base thérapeutique efficace (18). Lors du relai des antalgiques IV, 67,74% patientes ont reçu un antalgique de palier 2 : le paracétamol codéïné.
Selon l’échelle numérique de Likert, un score inférieur à 4 correspond à une douleur faible (30). Au CHU d’Angers, l’utilisation conjointe de la morphine et de plusieurs antalgiques non morphiniques de paliers différents, a permis d’obtenir une ENS maximale de 3,33 durant les 24 premières heures. Ainsi, la prise en charge de la douleur était multimodale et efficace.
La majorité des établissements français autorisaient à reprendre des boissons avant la 6e heure postopératoire (70 à 73% (8–10)), 10% dès l’arrivée en SSPI (8). La reprise de l’alimentation était proposée pour 40 à 89% (8–10) des centres après la 6e heure, 13% attendaient la reprise du transit (8) et dans 28% des cas l’alimentation était normale dès le premier repas (8). Cela suggère que la réintroduction des boissons et de l’alimentation de manière précoce est de plus en plus ancrée dans les habitudes.
De nombreuses études ont montré qu’une réalimentation précoce est non seulement bien tolérée (pas d’augmentation des complications digestives (31–33), ni des nausées et vomissements (31)), mais qu’elle accélère aussi la reprise des gaz (32,34) et du transit (31), et qu’elle augmente la satisfaction maternelle (31,33,34). Elle permet également une déambulation plus précoce (34) par rapport à une réalimentation retardée et réduit la durée d’hospitalisation (32).
D’après les RPC du CNGOF de 2015 (18), quel que soit le type d’anesthésie et le contexte de la césarienne (programmée ou en urgence), une reprise des boissons doit se faire 2 heures après l’intervention, une alimentation légère entre la 4e et 8e heure et un repas complet à partir du 2-3 e
repas. Cette reprise précoce doit être associée à une prévention systématique des NVPO (18).
En l’absence de protocole établi au CHU d’Angers, il n’a pas été possible de façon rétrospective de savoir comment s’est faite la réalimentation dans l’étude par manque de traçabilité. Toutefois, après interrogation orale, les équipes soignantes ont déclaré servir de l’eau à volonté dès le retour en chambre. Une réalimentation progressive était faite avec un repas léger dès la 6e heure (bouillon, potage, compote, laitage). Sauf prescriptions spécifiques de l’anesthésiste, une alimentation normale était débutée à la reprise des gaz. Ceci va dans le sens des recommandations du CNGOF (18).
La voie veineuse est généralement maintenue au moins 24 heures après la césarienne (51 à 70% des établissements (8–10)). Dans l’étude, le délai de retrait de la perfusion était de 28,2 heures. Pour 49,60% des patientes, la perfusion était ôtée dès la reprise des gaz, critère de son retrait. De plus, pendant les 24 premières heures, la majorité des traitements antalgiques étaient administrés par voie IV (720 traitements IV vs 77 traitements PO), ce qui peut expliquer le maintien de celle-ci, comme l’ont déjà constaté les auteurs de la réhabilitation post-césarienne cités précédemment (4–7). En effet, le relai des antalgiques per-os se fait après la 24e heure dans 48% des centres (8) ou le lendemain de l’intervention dans 45% des centres (9). D’après les RPC de la Sfar, la voie orale peut s’envisager en post-opératoire immédiat (12). Ainsi, se développe le concept de Patient Controlled Oral Analgesia (PCOA) où le patient contrôle la prise orale des antalgiques. Seul 16% des établissements le mettent en place (9). Pourtant, plusieurs études analysant l’administration orale d’antalgiques dans les premières heures après césarienne, ont montré une efficacité au moins égale à celle de la PCA et une diminution des effets secondaires, ainsi qu’une augmentation de la satisfaction des femmes (36–39). Ces études démontrent une efficacité de la morphine à libération immédiate par voie orale, elle peut être débutée en post-opératoire immédiat (12). Cependant, dans le cadre de la césarienne, elle est plutôt utilisée en traitement d’appoint. En effet, dans l’étude, un faible pourcentage de patientes recevait un antalgique IV par opioïdes (0,81% du tramadol et 1,61% de nalbuphine). Ainsi, le concept de PCOA mérite d’être développé pour la prise des antalgiques de palier 1 et le recours à la morphine à libération immédiate en seconde intention
(6,7).
Selon Keïta (10), un autre facteur expliquant le maintien de la voie veineuse est l’administration prolongé d’utérotonique (69 à 81% des maternités), parfois pendant 24 heures (5,7). Pourtant, selon les RPC du CNGOF de 2014 sur l’hémorragie du post-partum (40), le maintien de la perfusion d’ocytocine au-delà de 2 heures n’est pas justifiée. Au CHU d’Angers, l’administration d’ocytocine en perfusion était faite en SSPI, ce n’était donc pas un frein à l’ablation de la voie veineuse. La carbétocine qui est administrée en dose unique sans relai et présentant une efficacité comparable à l’ocytocine peut représenter une alternative à celle-ci (41). Elle est peu utilisée en France (15-31% des établissements (10)), du fait de son coût élevé et de ses effets cardiovasculaires en cas de recours conjoint au Nalador® (5,7,10,41).
Selon les RPC du CNGOF de 2015 (18), il est préférable de maintenir une voie veineuse périphérique pendant 24 heures comme élément de sécurité. Au vue des antalgiques administrés en post-opératoire au CHU d’Angers et par les avantages et l’efficacité qu’offre la PCOA ainsi qu’une reprise hydrique précoce (favorisant la reprise des bruits hydro-aériques (34)), il semble envisageable de retirer la voie veineuse en maintenant un cathéter obturé à la sortie de SSPI. Cela permettrait à la mère d’être libre de ses mouvements et de faciliter les interactions avec le nouveau-né (3).
|
Table des matières
Sommaire
GLOSSAIRE
INTRODUCTION
MATERIEL ET METHODE
RESULTATS
1. Caractéristiques de l’anesthésie
2. Effets secondaires
2.1. Durant les 24 premières heures
2.2. Après les 24 premières heures
3. Prévention antiémétique
4.Traitements antalgiques
5. Autres composants de la réhabilitation
DISCUSSION
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
Télécharger le rapport complet
