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Type d’infertilité
L’infertilité primaire concernait 33 patientes soit 54,1 %, contre 28 patientes pour l’infertilité secondaire soit 45,9 %.
Durée de l’infertilité
La durée moyenne de l’infertilité était de 5,8 avec un écart-type de 3,8 ans et des extrêmes de 1 et 18 ans.
Antécédents
Un antécédent d’infection génitale avait été noté chez 31,1 % des patientes. La répartition des patientes selon les antécédents est donnée par la figure 2.
Technique d’examen
L’HSG était réalisée entre le 6e et le 12e jour du cycle, en dehors de toute grossesse, infection génitale ou allergie au PDC iodé.
Le protocole d’examen était le suivant :
réalisation d’un cliché de pelvis sans préparation ;
mise en place du spéculum ;
désinfection du col utérin ;
préhension pneumatique du col;
remplissage de la cavité utérine avec du PDC iodé ;
réalisation des clichés de face en début de réplétion, face en réplétion, obliques droit et gauche, profil, évacuation précoce après retrait de la canule et tardif.
Paramètres étudiés
Les paramètres étudiés étaient les suivants :
aspect de la cavité utérine et du canal endocervical (taille, forme, contours, opacification) ;
anomalies intracavitaires décelées (congénitales, acquises) ;
aspect des trompes (calibre, régularité, visibilité ou non des replis muqueux) ;
anomalies tubaires décelées (obstruction, dilatation …) ;
aspect de l’environnement péritonéal péritubaire (brassage péritonéal, stagnation du PDC iodé).
Exploitation des données
L’HSG était considérée comme normale lorsque (figure 3):
la cavité utérine avait la forme d’un triangle isocèle d’environ 4 cm de coté, à contours réguliers, d’opacification homogène ;
le canal endocervical était de calibre inférieur ou égal à 10 mm, d’opacification homogène ;
les trompes étaient de calibre fin, sans sténose ni image d’addition sur leur trajet, avec visibilité des replis muqueux ;
il existait un passage péritonéal bilatéral du PDC iodé avec un brassage satisfaisant.
RESULTATS GLOBAUX
L’HSG était normale chez 8 patientes (soit 13,1 %) , et anormale chez 53 patientes (soit 86,9 %) avec 96 lésions identifiées. On notait :
39 lésions cavitaires chez 33 patientes;
49 lésions tubaires chez 42 patientes;
8 lésions péritonéales chez 8 patientes.
L’examen était hyperalgique chez 7 patientes. Aucun accident majeur n’avait été noté.
RESULTATS GLOBAUX
L’HSG nous avait permis d’évoquer des causes d’infertilité féminine chez 86,9% de nos patientes. Gueye [24] et Kalala [27] en retrouvaient respectivement dans 51,85 % et 55 % des cas.
L’HSG est un examen de première intention dans l’exploration de la cavité utérine et des trompes [4]. Dans le contexte rural, c’est la modalité la plus utilisée dans l’exploration de l’infertilité féminine.
L’examen était hyperalgique chez 7 patientes. Il existe deux types de douleurs : celle due au traumatisme cervical, comparable à celle de l’hystéroscopie ou de la pose d’un dispositif intra-utérin et celle secondaire à l’hyperpression [35]. Elles cèdent aux antispasmodiques et antalgiques habituels, mais il n’existe pas de consensus pour une prémédication systématique [12, 35]. Il est nécessaire de diminuer l’anxiété de la patiente en lui expliquant la procédure.
RESULTATS DESCRIPTIFS
Lésions cavitaires
La cavité utérine est le lieu de passage des spermatozoïdes pour atteindre la trompe ; elle est également le siège de l’implantation et du développement de l’oeuf fécondé. Plusieurs processus pathologiques peuvent interférer avec ces phénomènes physiologiques et entraîner une infertilité [3].Les lésions cavitaires représentaient 40,6 % des lésions dans notre étude. Gueye [24] et Kalala [27] en retrouvaient respectivement 37,93 % et 32,5 %.
Les LSM étaient les lésions les plus fréquentes dans notre série ; ils représentaient 39,4 % des lésions cavitaires et 17,7 % de l’ensemble des lésions. Kalala [27] et Zorom [61] avaient également dans leurs séries une prédominance de léiomyomes avec respectivement 69 % et 75,3 % de l’ensemble des lésions. Les léiomyomes sont les tumeurs bénignes les plus fréquentes chez la femme en âge de procréer, et sont plus fréquents chez les femmes de race noire [11]. Ils peuvent altérer la fertilité par de nombreux mécanismes [11, 59] tels que :
pertubation de l’implantation (altération ou modification de la muqueuse endométriale, apparition d’ectasies veineuses au contact des léiomyomes sous-muqueux) ;
distorsion anatomique réduisant l’accès du sperme au col ;
élargissement et déformation cavitaire pouvant interférer avec le transport spermatique ;
altération quantitative de la contractilité utérine ;
distorsion ou obstruction des ostia tubaires.
Cependant, leur existence n’est pas toujours corrélée à une infertilité. Un léiomyome est considéré comme défavorable lorsqu’il entraîne une déformation de la cavité utérine, est de topographie isthmique, cornuale, sous-muqueux pédiculé et lorsqu’il mesure plus de 5cm [56].
Les polypes endométriaux représentaient 24,2 % des lésions cavitaires et 12,5 % de l’ensemble des lésions. Par contre, Cissé [18] retrouvait 4,8 % de polypes. Les polypes endométriaux sont des zones localisées d’hyperplasie endométriale dont l’impact sur la fertilité reste discuté. Pour certains auteurs, il n’est pas clairement établi que la polypectomie améliorerait l’implantation embryonnaire ou le taux de naissance [1, 39]. Par contre, Pérez-Medina et al [40] retrouvaient un taux de grossesses spontanées de 65% après polypectomie hystéroscopique chez des patientes infertiles. Le mécanisme par lequel les polypes peuvent retentir sur la fertilité reste mal compris et peut être lié à une inflammation locale, une baisse de la réponse à la stimulation progestéronique ou une distorsion de la cavité utérine, interférant avec le transport spermatique, l’implantation et le développement de l’embryon [1, 3].
Les synéchies représentaient 9,1 % des lésions cavitaires et 4,2 % de l’ensemble des lésions. Gueye [24] et Sima Ole [46] en retrouvaient respectivement 10,71% et 13,58 %. Les synéchies se définissent comme un accolement partiel ou total des parois de l’utérus, survenant après agression de la muqueuse endométriale, entrainant une oblitération de tout ou partie de la cavité utérine et/ou du canal cervical [41]. Elles sont d’origine infectieuse, traumatique (curetage ou aspiration après avortement) ou postopératoire [41, 56]. Les synéchies constituent la complication la plus fréquente des gestes endoscopiques intra-utérins [57]. Ainsi, Taskin et al [51] décrivaient des taux de synéchies post-opératoires allant de 3,6 % en cas de résection de polype à 6,7 % en cas de résection de cloison utérine et jusqu’à 45,5 % après résection de myomes multiples. Les synéchies représentent l’une des principales causes d’infertilité secondaire, avec des taux variant de 1,7 % à 20 % à l’hystéroscopie chez des femmes infertiles [57].
Les anomalies congénitales étaient représentées par des troubles de résorption des canaux de Müller : 1 utérus hypoplasique (3,0 % des lésions cavitaires et 1,0% de l’ensemble des lésions) et 5 utérus arqués (9,1 % des lésions cavitaires et 5,2 % de l’ensemble des lésions). Les utérus arqués correspondent à la classe VI de la classification des malformations müllériennes de l’American Fertility Society datant de 1988, mais sont considérés comme des variantes de la normale [10, 56] ; ils n’entrainent pas de troubles de la fertilité de manière isolée dans la majorité des cas [42]. Ainsi, dans le système de classification ESHRE/ESGE des anomalies congénitales du tractus génital féminin datant de 2013, ils sont considérés comme des utérus normaux (classe U0) [19, 23]. Un utérus peut être considéré comme hypoplasique en HSG lorsque sa longueur est inférieure à 5 cm, sa distance intercornuale à hauteur du fond utérin inférieure à 4 cm et sa capacité très faible (< 3ml) [6]. Si la longueur devient inférieure à 2,5 cm, on parle d’hypotrophie utérine globale.
L’HSG a une bonne spécificité mais une sensibilité faible pour le diagnostic des lésions endocavitaires. Ainsi, Soares et al [47] retrouvaient une sensibilité faible de l’HSG pour les diagnostics de polypes (50 %), malformations utérines (44 %) et hyperplasie endométriale (0 %), pour une spécificité supérieure à 80 %; Taskin et al [50], de même que Fadhlaoui et al [22] retrouvaient respectivement une sensibilité globale de 21.56 % et 39.47 % pour une spécificité de 83.76 % et 85.71 %.
L’échographie pelvienne est indiquée en première intention dans le bilan d’infertilité en association avec l’HSG. Elle permet d’évaluer l’utérus, les ovaires et permet de rechercher une dilatation tubaire [25]. En l’absence d’appareil d’échographie au sein de notre cadre d’étude, nous n’avions pas réalisé cet examen chez nos patientes.
L’ Hystérosonographie (HSonoG) présente une meilleure précision diagnostique par rapport à l’HSG pour l’exploration de la cavité utérine [45, 47]. Dans la série de Moreira et al [37], l’HSonoG avait permis de corriger le diagnostic posé par l’échographie endovaginale classique dans 20 % des cas. Couplée à l’HSG, elle améliore les performances diagnostiques d’anomalies cavitaires.
L’ Imagerie par résonance magnétique (IRM) abdomino-pelvienne est indiquée en seconde intention, principalement pour le diagnostic des anomalies müllériennes et de l’endométriose [25].L’ IRM pelvienne est l’examen le plus performant pour réaliser une cartographie des léiomyomes ; il permet de définir précisément la taille, la localisation (antérieure ou postérieure), la limite inférieure par rapport à l’isthme utérin et la présence de remaniements éventuels (analyse du signal en T1 et T2), le degré de vascularisation éventuelle (IRM de perfusion) permettant ou non une exérèse par voie basse par les culs-de-sac vaginaux antérieur ou postérieur.
Lésions tubaires
Les trompes de Fallope sont des conduits musculomembraneux pairs et symétriques qui prolongent latéralement les cornes utérines. Elles mesurent entre 10 et 14 cm de long et comportent deux segments : le segment proximal constitué des portions interstitielle et isthmique, le segment distal constitué par l’ampoule et le pavillon. Elles sont en contact avec les ovaires grâce aux franges ovariennes. La cavité péritonéale est en contact avec l’extérieur du corps par l’intermédiaire de l’ostium abdominal des trompes, de l’utérus et du vagin [28, 48]. Les fonctions tubaires sont multiples : captation et progression des ovocytes, progression et capacitation des spermatozoïdes, maintien du milieu nécessaire à la fécondation, progression de l’embryon vers la cavité utérine. Une altération fonctionnelle ou un obstacle mécanique peuvent entraîner une infertilité d’origine tubaire.
Les lésions tubaires représentaient 51,1 % de l’ensemble des lésions dans notre étude. Diop [20] et Gueye [24] retrouvaient respectivement 59,6 % et 62,07 % d’anomalies tubaires. Par contre, Moreira et al [36] en retrouvaient 20,9 %, Kalala [27] 17,5 %, tandis que Cissé et al [17] en retrouvaient 80 %.
Les lésions tubaires étaient dominées par les OTPU et les OTDU qui représentaient chacune 12,5 % de l’ensemble des lésions. Les OTPB représentaient 7,3 % de l’ensemble des lésions, contre 6,3 % pour les OTDB. Sima Ole et al [46] retrouvaient 43,20 % d’OTDB, tandis que Traoré [55] avait 17,6 % d’OTPB. On notait 1,0 % d’hydrosalpinx bilatéral et 1,0 % de phimosis bilatéral. Kalala [27] retrouvait 2,5 % d’hydrosalpinx bilatéral.
L’obstruction tubaire avec ou sans hydrosalpinx constitue un obstacle mécanique à la progression des gamètes et de l’oeuf fécondé. Les étiologies d’obstruction tubaire proximale peuvent être classées en [5] :
étiologies nodulaires (salpingite isthmique nodulaire, endométriose) ;
étiologies non nodulaires (obstruction fibreuse, polypes) :
pseudo-occlusions (spasme tubaire, bouchon muqueux, trompes hypoplasiques).
Les obstructions tubaires distales sont essentiellement dues à des séquelles d’infection tubaire ; elles peuvent également être dues à de la fibrose, l’endométriose ou une grossesse ectopique [31] Le phimosis tubaire peut être d’origine infectieuse ou endométriosique ; il s’agit d’un rétrécissement à l’extrêmité ampullaire évoluant vers la sténose ; la résistance à l’opacification tubaire distale au cours de la réalisation de l’HSG est considérée comme un bon signe d’orientation. L’hydrosalpinx se traduit par une dilatation des segments ampullaire et infundibulaire associée à un effacement des replis muqueux tubaires ; le passage péritonéal ne doit pas être provoqué en raison du risque infectieux [56].
L’HSG présente une sensibilité et une spécificité élevées pour le diagnostic des lésions tubaires, variant respectivement entre 65-96 % et 68-96 % [26, 33, 49]. Elle doit être complétée par une salpingographie sélective en cas d’obstruction tubaire proximale dans un double but diagnostique (préciser la réalité de l’obstruction proximale) et thérapeutique (tentative de recanalisation tubaire) [12]. C’est une procédure peu invasive qui peut permettre de restaurer la perméabilité tubaire dans certains cas, évitant ainsi le recours à des procédures plus invasives et plus coûteuses [31].
La Sonohystérosalpingographie (SonoHSG) permet, en plus d’une meilleure exploration de la cavité utérine, une évaluation de la morphologie et de la perméabilité tubaire [35, 44]. Une trompe est considérée comme perméable lorsqu’un flux est repéré en son sein en mode B [32] ; le passage péritonéal se manisfeste par le passage du liquide dans le cul-de-sac de Douglas. Dans leur méta-analyse portant sur 30 études, Maheux-Lacroix et al [34] ne retrouvent pas de différence statistique significative entre l’HSG et la sonoHSG pour le diagnostic d’obstruction tubaire. C’ est une méthode peu douloureuse qui doit être réalisée par un échographiste expérimenté [4, 43]. Cependant, à cause de leur tortuosité, il n’est pas toujours possible de suivre la progression du contraste sur toute la longueur des trompes ; de plus, il est difficile de distinguer la portion infundibulaire des trompes des anses intestinales avoisinantes à cause de leur échogénicité similaire; l’utilisation du mode 3 D permet d’y remédier [58].
L’hystéroscanner multidétecteurs est un examen simple à réaliser, performant pour évaluer la perméabilité des trompes mais également pour étudier de façon plus fiable que l’HSG les anomalies de la cavité utérine ; il permet en outre de réaliser une hystéroscopie virtuelle de qualité [15]. Il offre la possibilité d’une réduction significative de la dose d’irradiation de la patiente en comparaison avec l’HSG grâce à l’utilisation d’un logiciel de modulation automatique de la dose délivrée [14,16]. L’utilisation d’un injecteur automatique pour l’administration du PDC ne nécessite pas la présence de l’équipe radiologique dans la salle d’examen durant de l’acquisition, ce qui permet de réduire leur exposition [15]. Cependant, son coût élevé par rapport à celui de l’HSG et l’accessibilité limitée des scanners multidétecteurs (en particulier dans le contexte rural) ne permettent pas son usage en routine quotidienne.
Lésions péritonéales
Nous avions retrouvé 8,3 % d’adhérences péritonéales, résultat qui se rapproche de ceux de Lawan et al [30] avec 7,7 %. Par contre,Mvondo Abeng et Aidara retrouvaient respectivement 29,9 % et 35 %. Les APU prédominaient dans notre série et représentaient 87,5 % des lésions péritonéales et 7,3 % de l’ensemble des lésions.
Les adhérences sont des accolements anormaux entre des tissus ou organes, qui se forment le plus souvent à la suite d’une affection inflammatoire (endométriose, infection) ou d’un traumatisme chirurgical [8,35]. Elles provoquent une modification de l’anatomie annexielle et interfèrent dans la migration des gamètes et de l’embryon.
La sensibilité et la spécificité de l’HSG pour la détection des lésions péritonéales péritubaires est faible ; la laparoscopie reste l’examen de référence pour cette indication.
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Table des matières
MATERIELS ET METHODE
1. TYPE ET PERIODE D’ETUDE
2. CADRE D’ETUDE
3. POPULATION D’ETUDE
3.1 Critères d’inclusion
3.2 Caractéristiques de la population d’étude
3.2.1 Age
3.2.2 Type d’infertilité
3.2.3 Durée de l’infertilité
3.2.4 Antécédents
3.2.5 Bilan de fertilité effectué par les conjoints
4. MATERIEL
5. METHODOLOGIE
5.1 Technique d’examen
5.2 Paramètres étudiés
5.3 Exploitation des données
RESULTATS
1. RESULTATS GLOBAUX
2. RESULTATS DESCRIPTIFS
2.1 Lésions cavitaires
2.2 Lésions tubaires
2.3 Lésions péritonéales
2.4 Récapitulatif des lésions retrouvées
DISCUSSION
1. RESULTATS GLOBAUX
2. RESULTATS DESCRIPTIFS
2.2 Lésions cavitaires
2.2 Lésions tubaires
2.3 Lésions péritonéales
CONCLUSION
REFERENCES
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