Soutenance mémoire
AVANTAGES DU DIU
Le DIU est une excellente méthode contraceptive grâce à ses multiples avantages.
C’est une méthode très efficace et sûre [7, 13] avec un taux annuel moyen d’échec de 0,4 % année-femme et un taux cumulatif d’échec après 12 ans de 2,2 % année-femme [13]. Le DIU offre une efficacité d’environ 99 %, donc une protection quasi complète contre la survenue d’une grossesse. Certains modèles tels que le TCU-380A sont même plus efficaces que la plupart desautres méthodes contraceptives [53]. Cependant le SIU-LNG est plus fiable que le DIU au cuivre avec un indice de Pearl entre 0 et 0,2 % [1] contre 0,2-0,7 % pour le DIU au cuivre. En effet, une étude randomisée multicentrique a démontré la supériorité du DIU hormonal sur le DIU au cuivre avec un pourcentage de grossesse cumulée sur 7 ans de 1,1 % pour le DIU hormonal contre 1,4 % pour le DIU au cuivre [19].
L’action du DIU est immédiate après la pose. C’est une méthode à longue durée d’action , jusqu’à 12 ans avec le TCu 380 A [7, 13, 53].
Le DIU est une méthode discrète et peu coûteuse [13] : le TCu 380A est vendu entre 500 et 1000 francs CFA dans les structures publiques de santé au Sénégal.
On ne lui connaît pas de contrainte d’observance : pas d’oubli, en comparaison avec la pilule. Le DIU n’interfère pas avec les rapports sexuels et n’affecte pas l’allaitement maternel. L’insertion est possible dans le post-partum, le postabortum et chez lafemme séropositive [1, 7].
Il nécessite peu de visites de suivi en absence d’effets indésirables et le retrait est possible à tout moment avec un retour immédiat de la fécondité [45].
Le DIU-LNG diminue le volume des règles et les douleurs menstruelles [34].
LIMITES DU DIU
Malgré ses multiples avantages, le DIU présente certaines limites qui découragent parfois son adoption :
– examen gynécologique préalable et périodique,
– dépistage des Infections Sexuellement Transmissibles recommandé avant l’insertion,
– nécessité d’un personnel formé pour l’insertion et le retrait,
– coût élevé pour les DIU aux progestatifs,– nécessité d’une vérification régulière de la présence des fils aprèsmenstruations,
– saignements et crampes menstruelles possibles,
– expulsion spontanée possible si mal inséré [13],
– risque de perforation utérine si procédures d’insertion non conformes aux règles,
– absence de protection contre les IST/SIDA, et
– augmentation du risque de maladies inflammatoires pelviennes (MIP) chez la femme exposée.
INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS DE LA CONTRACEPTION PAR LE DIU
Critères d’éligibilité de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS)
Le choix d’une contraception nécessite une analyse parfaite des avantages, des inconvénients et des conséquences des différentes méthodes. Ainsi, l’OMS a mis en place des critères d’éligibilité [13, 33] qui permettront au praticiend’opter pour la méthode la plus appropriée.
On distingue quatre classes :
– Classe 1 : il n’existe pas de restriction pesant sur l’emploi de la méthode contraceptive (utiliser la méthode quelles que soient les circonstances).
– Classe 2 : les avantages liés à l’emploi de la méthode dépassent généralement les risques théoriques ou prouvés (utiliser généralement la méthode).
– Classe 3 : les risques théoriques ou prouvés dépassent généralement les avantages liés à l’emploi de la méthode (l’emploi de celle-ci n’est généralement pas recommandé, à condition qu’il n’existe pas d’autres méthodes appropriées ou que ces dernières ne soient pas acceptables).
– Classe 4 : risque de santé inacceptable lié à l’emploi de la méthode contraceptive (la méthode ne devrait pas être utilisée).
Indications (classes I et II)
Contraception intra-utérine usuelle
Les DIU conviennent aux [44]:
• femmes en âge de procréer,
• femmes de toute parité, et aux multipares,
• femmes qui souhaitent une protection très efficace et à long terme contre la grossesse,
• femmes qui ont déjà utilisé un DIU avec succès,
• femmes qui allaitent et ont besoin de contraception,
• femmes en post-partum qui n’allaitent pas,
• clientes en période post -avortement qui n’ont aucun signe d’infection pelvienne,
• femmes qui préfèrent ne pas utiliser des méthodes hormonales ou qui ne devraient pas les utiliser,
• femmes qui ne peuvent pas se rappeler de prendre une pilule chaque jour,
• femmes courant un faible risque de contracter des infections du tractus génital ou des infections sexuellement transmissibles. On peut poser sans risques un DIU à des femmes qui sont exposées au risque de contracter le VIH ou qui sont infectées par le VIH. On peut également poser un DIU sans risques à des femmes qui ont le SIDA, qui suivent un traitement antirétroviral (ARV) et qui sont cliniquement bien portantes.
Alternative à la stérilisation tubaire
Les multipares utilisent souvent le DIU comme contraception leur permettant, grâce à sa longue durée d’action, d’atteindre l’âge de la ménopause sans avoir recours à une méthode radicale pour éviter une grossesse.
Contraception post-coïtale (contraception d’urgence)
Le DIU au cuivre offre une très bonne efficacité avec moins de 0,2 % de grossesses si le rapport sexuel non protégé remonte à moins de 120 heures quel que soit le moment du cycle menstruel. Par contre le DIU hormonal ne peut être utilisé à cet effet.
EFFETS SECONDAIRES ET PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE
Réaction vagale et crise d’épilepsie
La réaction vagale
La réaction vagale survient surtout chez les femmes mal préparées, stressées ou à jeun. Elle se traduit par une pâleur, une perte de connaissance, une hypotension et une bradycardie. Dans ce cas, il faut mettre la patiente en position latérale de sécurité, assurer la liberté des voies aériennes supérieures, prendre la tension artérielle et le pouls. Puis, on procède à une injection de sulfate d’atropine (2 ampoules de 0,25 mg en sous-cutanée ou en intraveineuse) si nécessaire. En cas d’amélioration, il faut garder la femme en observation pendant 1 à 2 h.
Crise d’épilepsie
La pose du DIU peut précipiter une crise chez les femmes souffrant d’épilepsie.
L’opérateur doit faire preuve de beaucoup de prudence et respecter les précautions recommandées lors de la pose.
Perforation utérine et ancrage
Le DIU peut pénétrer dans la paroi utérine (ancrage), voire la perforer et se localiser en extra-utérin. Ceci est une complication rare, sans être exceptionnelle, de l’ordre de 0,8 à 2,2 pour 1000 [56]. Treiman et al. rapportaient une fréquence de l’ordre de 1,2 % [3]. Le risque est plus élevé avec les DIU bioactifs [3]. L’opérateur joue un rôle prépondérant dans la genèse de cet accident redoutable. Il s’ensuit que le prestataire doit avoir subi une formation de qualité indiscutable et posséder une compétence et une expérience avérées [3].
Plusieurs des facteurs de risque autrefois évoqués, comme l’insertion dans le post-partum, le post-abortum, au cours de l’allaitement sont actuellement réfutés [3]. Une étude rapporte des taux remarquablement faibles de perforation suite à une insertion dans le post-partum [28]. La perforation de l’utérus par leDIU se produit presque toujours au moment de l’insertion électivement au niveau du fond utérin et se manifeste par un tableau frustre fait de douleurs abdomino-pelviennes avec ou sans métrorragies soudaines et d’une disparition des fils [13]. Elle passe souvent inaperçue, d’où la nécessité de réaliser une échographie pelvienne suivie d’une hystérométrie en cas de suspicion de perforation utérine lors de l’insertion du DIU, pour confirmer le diagnostic. Si l’échographie ne révèle pas le stérilet, une radiographie de l’abdomen sans préparation (ASP) peut être utile pour déterminer l’emplacement extra-utérin et a l’avantage d’être beaucoup plus rapide et moins coûteux que le scanner ou l’IRM.
Si la perforation se produit, le retrait du DIU et une antibioprophylaxie s’imposent [56]. La patiente doit être hospitalisée pendant au moins 24 heures, pour une surveillance armée de ses paramètres vitaux. Dès que ceux-ci s’altèrent ou qu’apparaissent des signes d’irritation péritonéale ou des douleurs abdominales spontanées, la chirurgie sera réalisée.
Saignements
L’augmentation de volume des menstrues, l’allongement de leur durée, la survenue de saignements intermenstruels représentant 10 % à 15 % des effets indésirables du DIU au cuivre. Ils s’observent essentiellement durant la première année d’utilisation et tendent à s’atténuer avec le temps [2,8]. Jusqu’à 15 % des femmes utilisatrices de DIU au cuivre présentent une augmentation de leur flux menstruel. Ces effets secondaires ont une incidence directe sur l’acceptabilité, et sont responsables de 4 à 15 % des retraits de DIU, constituant ainsi la première cause d’abandon de la méthode contraceptive [15, 24, 49].
D’une façon générale, une augmentation de la quantité et/ou de la durée des règles peut survenir durant les 3 à 6 premiers cycles menstruels suivantl’insertion du DIU au cuivre [4].
La survenue de saignement sous DIU doit faire rechercher une étiologie organique en particulier : une grossesse extra-utérine (GEU), une pathologie du col de l’utérus ou de l’endomètre ou une infection. Une fois toute pathologie organique éliminée, on procède à un traitement pendant les 4-5 premiers jours de menstrues par un hémostatique: acide tranexamique (2-4 g/j) ou étamsylate (1,5 g/j) qui réduit d’environ 50 % le flux menstruel [13, 19]. L’utilisation d’AINS (200 à 400 mg, trois fois par jour) devient très intéressante en cas de dysménorrhée associée bien que la diminution de la quantité des règles n’est que de 20 à 30 % [4]. La plupart des femmes qui utilisent le DIU au
Lévonorgestrel observent une diminution des pertes menstruelles avec des saignements très peu abondants, voire une aménorrhée. Elle est évaluée à environ 16 % à 1 an, jusqu’à 26-35 % à 5 ans et à 60 % à 12 ans, expliquant ainsi 6 % des retraits [6, 9].
Crampes utérines et douleurs
Il s’agit de la deuxième cause d’abandon du DIU au cuivre. Des crampes utérines et des douleurs abdomino-pelviennes peuvent survenir après sa pose [2]. Rarement, on décrit des douleurs lombaires, des jambes ou une dyspareunie Après insertion d’un DIU au cuivre, il arrive qu’une dysménorrhée apparaisse ou s’aggrave, liée à une augmentation de la synthèse des prostaglandines pro-inflammatoires, alors que le DIU au Lévonorgestrel a des effets bénéfiques en présence de ce type d’affection [4]. Ces douleurs répondent bien aux antispasmodiques, aux antiprostaglandines (AINS à la dose de 200 à 400 mg toutes les 4 à 6 heures) [13, 19]. Mais, si cet effet secondaire devientinsupportable, le dispositif est retiré si la femme le désire et le prestataire doitlui proposer une autre méthode.
Expulsion
C’est une complication très rare, avec une fréquence moyenne inférieure à 5 % après une année d’utilisation. Les taux d’expulsion varient entre 2 et 8 % durant la première année d’utilisation [13]. L’expulsion survient généralement de façon spontanée lors des menstrues ou durant le premier trimestre suivant la pose du DIU ; elle peut passer inaperçue [40].
C’est pourquoi la femme doit vérifier les fils après chaque période de menstruation pour s’assurer que le DIU est bien en place. Si la femme ne perçoit pas les fils, si ces derniers semblent plus courts ou plus longs que d’ordinaire, ou si elle sent le DIU sortant du col utérin, elle doit s’adresser à un service médical.
Les principales causes d’expulsion sont : la mauvaise mise en place lors de la pose [47], l’anomalie de la cavité utérine, la béance cervicale ignorée, le jeune âge, la nulliparité [47], un flux menstruel trop important, une dysménorrhée antérieure à la pose du DIU, la réinsertion d’un dispositif après expulsion [47], mais aussi l’inaptitude du prestataire [2]. L’expulsion constitue le principal inconvénient en cas d’insertion dans le post-partum. Des études montrent une majoration du taux d’expulsion dans ce contexte (tableau III) [14].
Infections génitales
Les infections (endométrite, salpingite, pelvipéritonite, abcès ovarien) représentent les complications les plus graves de la contraception intra-utérine du fait du risque accru de stérilité [9, 19, 29, 36]. Il est admis qu’environ 2 %des femmes porteuses d’un DIU au cuivre seraient susceptibles de développerune MIP. Ce risque semble plus réduit (un peu moins de 1 %) avec le DIULNG [4]. Cette complication est multipliée par 3 par rapport aux non
utilisatrices du DIU [4]. Une étude menée en Afrique de l’Ouest en 2008 conclut que le risque de MIP imputable au DIU est inférieur à 1 % [50]. En effet, le risque infectieux est davantage lié au comportement sexuel qu’au DIU et il redevient ce qu’il était au-delà des 4 premiers mois suivant l’insertion du dispositif. Le DIU semble augmenter le risque de MIP chez les femmes présentant une infection chlamydienne ou gonococcique [35, 38], avec un taux situé entre 0 et 5 % contre 0 et 2 % en l’absence d’infection. Des données récentes suggèrent que les femmes ayant une chlamydiose au moment de l’insertion du DIU sont peu susceptibles de développer une MIP si elles sont traitées rapidement [4].
Les populations les plus exposées aux infections génitales sur DIU sont : les femmes jeunes (< 25 ans), les nulligestes, les femmes exposées aux IST et les immunodéprimées sévères [19, 36].
Certaines conditions prédisposent à l’infection dans le post-partum, à savoir :
– une rupture prolongée des membranes,
– un travail prolongé >24 heures,
– une infection puerpérale, ou
– un traumatisme génital étendu.
Grossesse
Il s’agit d’une complication très rare (moins de 1 % année-femme), avec d’importantes répercussions psychologiques [4]. Cette situation est généralement très mal vécue par les patientes. Elle est considérée comme le vrai critère d’échec de la contraception par DIU [5, 13]. Le risque de grossesse chezles utilisatrices de DIU est fortement lié à leur âge et à la teneur en cuivre de l’appareil [5]. Le risque de grossesse est 2,8 fois plus élevé en cas d’utilisation d’un DIU avec moins de 300 mm2 de cuivre. L’âge, quant à lui est inversement associé à l’échec de la contraception par DIU. En effet, plus la femme est jeune, plus elle est exposée à la survenue d’une grossesse sur DIU. La nulliparité constitue également, mais à un degré moindre, un facteur de risque de grossesse sur DIU [5]. Toutefois, la période d’insertion n’influe pas sur le risque de survenue de grossesse sur DIU [60].
Devant la survenue d’une grossesse sous contraception par DIU, il convient de déterminer son emplacement, car toute la prise en charge en dépend [29, 36, 52]. Il convient de procéder très tôt (idéalement avant 12 SA révolues) au retrait du dispositif si les fils sont accessibles et que le DIU est loin du sac gestationnel [17]. Le retrait expose à un risque d’avortement spontané précoce dans 30 % des cas auquel la femme doit être préparée. Que l’ablation du DIU soit faite ou pas, la grossesse doit être suivie de très près avec des consultations prénatales plus rapprochées. La présence de ce corps étranger qu’est le DIU peut provoquer dans plus de 50 % des grossesses sous DIU un avortement septique tardif [1, 13]. D’autres événements à type de rupture prématurée des membranes, de chorioamniotite et d’accouchement prématuré peuvent grever l’évolution de la grossesse que le DIU soit retiré ou pas. Cependant le risque de survenue de ces complications est majoré si le dispositif est laissé en place [1, 13]. Il faut préciser que le dispositif intra-utérin (plus précisément le DIU-LNG) ne provoque aucune malformation fœtale congénitale, ni d’anomalies génétiques ou de grossesse molaire [9-10, 19, 43]. Même si des études ont incriminé le DIU comme cause de certaines malformations fœtales (en particulier labiales) [16], les données sont insuffisantes pour tirer des conclusions sur l’impact de cette méthode contraceptive sur le développement du fœtus [10].
Cinq pour cent (5 %) des grossesses survenant sous un DIU sont ectopiques (soit un taux de 1 pour 1000 sur 5 ans) [13].
L’utilisation de DIU est depuis longtemps incriminée comme une cause de grossesse extra-utérine. Mais aujourd’hui, il est admis que cette méthode contraceptive n’est en rien liée à la survenue d’une GEU [59]. Une analyse récente d’essais randomisés a constaté que les DIU au cuivre de deuxième génération et le DIU au Lévonorgestrel réduisaient le taux de grossesseectopique de 10 % par rapport aux femmes n’ayant aucune contraception. Lerisque est évalué à 0,25 % pour le DIU au cuivre et à 0,02 % pour le DIU-LNGcontre 0,5 % chez les femmes sans contraception [9].
Réactions allergiques
Ce sont des effets secondaires non négligeables pouvant survenir en cas d’intolérance au cuivre. Elles sont le plus souvent à type d’urticaire [1, 19].
TECHNIQUE D’INSERTION
Bilan de la cliente
Il consiste à faire l’interrogatoire, l’examen physique général, l’examen gynécologique, et si indiquées, des investigations paracliniques.
Conditions d’examen
L’examen doit se dérouler dans un local calme, propre, bien éclairé, assurant intimité, confidentialité et sécurité au client. Le prestataire doit communiquer avec le client tout au long du bilan clinique.
Interrogatoire
Complet et minutieux, il déterminera :
• l’âge,
• le statut matrimonial,
• les antécédents gynécologiques (date des dernières règles, caractère du
cycle menstruel, utilisation antérieure de contraception, maladie inflammatoire pelvienne, saignements/cancers génitaux, fibrome, polype, grossesse extra-utérine),
• les antécédents obstétricaux (gestité, parité, nombre d’enfants vivants, d’avortements, dernier accouchement et suites), et
• le mode de vie : tabagisme, comportement sexuel.
Examen physique
Il doit comporter un examen général, un examen gynécologique et un examen des autres appareils.
Examens paracliniques
Ils ne sont pas systématiques et consistent en :
– un frottis cervico-vaginal (FCV) recommandé dans le cadre du dépistage du cancer du col de l’utérus [52], et
– un prélèvement vaginal pour un examen bactériologique en présence de leucorrhées.
Résultats
La synthèse de l’examen permet la classification de la cliente selon les critères d’éligibilité de l’OMS.
Pose du DIU
Choix du type de DIU
Le choix dépend de certains facteurs :
– la disponibilité des DIU,
– le coût, et
– l’existence d’un terrain particulier (en cas d’anémie, de dysménorrhée préférer le DIU hormonal) ou d’un risque surajouté (si risque élevé d’expulsion, utiliser un DIU hormonal).
S’il ne s’agit pas de cas particulier, il vaut mieux choisir le DIU que l’on connaît le mieux et que l’on a l’habitude de poser. C’est avec ce DIU que les meilleurs résultats sont obtenus.
Les préalables nécessaires avant la pose
Il est important de fournir des informations claires à la femme sur les avantages, inconvénients, effets secondaires et modalités de suivi du DIU. Le mécanisme d’action, la technique d’insertion et de retrait doivent lui être expliqués convenablement. Le DIU est montré à la cliente si elle le désire.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
1. DEFINITIONS
1.1. Contraception
1.2. Dispositif intra-utérin (DIU)
2. HISTORIQUE
3. LES DIFFERENTS TYPES DE DIU ET LEURS MECANISMES D’ACTION
3.1. DIU inertes3.2. DIU bioactifs
3.2.1. Le DIU au cuivre
3.2.2. Le DIU hormonal
4. AVANTAGES DU DIU
5. LIMITES DU DIU
6. INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS DE LA CONTRACEPTION PAR LEDIU
6.1. Critères d’éligibilité de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS)
6.2. Indications (classes I et II)
6.2.1. Contraception intra-utérine usuelle
6.2.2. Alternative à la stérilisation tubaire
6.2.3. Contraception post-coïtale (contraception d’urgence)
6.2.4. Autres indications
6.3. Contre-indications (classes III et IV)
6.4. Précautions particulières d’utilisation
7. EFFETS SECONDAIRES ET PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE
7.1. Réaction vagale et crise d’épilepsie
7.1.1. La réaction vagale
7.1.2. Crise d’épilepsie
7.2. Perforation utérine et ancrage
7.3. Saignements
7.4. Crampes utérines et douleurs
7.5. Expulsion
7.6. Infections génitales
7.7. Grossesse
7.8. Réactions allergiques
8. TECHNIQUE D’INSERTION
8.1. Bilan de la cliente
8.1.1. Conditions d’examen
8.1.2. Interrogatoire
8.1.3. Examen physique
8.1.4. Examens paracliniques
8.1.5. Résultats
8.2. Pose du DIU
8.2.1. Choix du type de DIU
8.2.2. Les préalables nécessaires avant la pose
8.2.3. Période d’insertion
8.2.4. Technique d’insertion
8.3. Informations après la pose
9. SUIVI
1. OBJECTIFS DE L’ÉTUDE
2. CADRE D’ÉTUDE
2.1. Site de l’étude
2.2. Les locaux
2.3. Le personnel
2.4. Les activités
2.4.1. Les soins
2.4.2. La formation
2.4.3. La recherche
3. PATIENTES ET MÉTHODES
3.1. Type et durée de l’étude
3.2. Population d’étude
3.3. Critères d’inclusion
3.4. Critères de non inclusion
3.5. Critères d’exclusion
3.6. Protocole d’étude
3.7. Paramètres étudiés
3.8. Collecte et analyse des données
4. RÉSULTATS
4.1. Caractéristiques socio-démographiques
4.1.1. La fréquence
4.1.2. Age des patientes
4.1.3. Provenance
4.1.4. Paramètres socio-économiques
4.1.5. Niveau d’instruction
4.2. Antécédents gynéco-obstétricaux
4.2.1. Gestité
4.2.2. Parité
4.2.3. Nombre d’enfants vivants
4.2.4. Contraception
4.3. Caractéristiques de la grossesse et de l’accouchement
4.3.1. Indice de masse corporelle (IMC)
4.3.2. Grossesse actuelle
4.3.3. Accouchement
4.4. Caractéristiques de l’insertion
4.4.1. Technique d’insertion
4.4.2. Situation du DIU à la sortie
4.5. Le suivi
4.5.1. Première visite de suivi à 4 semaines (M1)
4.5.2. Deuxième visite de suivi à 12 semaines (M3)
4.5.3. Troisième visite de suivi à 24 semaines (M6)
5. DISCUSSION
5.1. Epidémiologie
5.2. Profil des patientes
5.2.1. L’âge des patientes
5.2.2. Niveau socio-économique
5.2.3. Antécédents gynéco-obstétricaux
5.2.4. Insertion du DIU
5.2.5. Respect des visites de suivi
5.3. Effets secondaires et complications
5.3.1. Douleur
5.3.2. Métrorragies
5.3.3. Leucorrhées
5.3.4. Perforation ou ancrage
5.3.5. Grossesse
5.3.6. Expulsion
5.3.7. Fils du DIU
5.3.8. Retour de couches .
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES
ANNEXES
