CARACTERISTIQUES DE LA FRACTURE trochantériennes

mise en place du clou gamma long :

L’incision cutanée longitudinale part du sommet du grand trochanter vers le haut. Elle mesure 5 à 8cm (figure n°18). Un écarteur auto statique est mis en place après hémostase soigneuse, puis le fascia lata est incisé longitudinalement. *Le point d’entrée du clou est situé entre les deux tubercules du sommet du grand trochanter, et sera vérifié sur un contrôle scopique de face. *L’alésage du canal médullaire est précédé par l’introduction de la pointe carrée courbe en prenant soin d’en contrôler sa direction de face vers la diaphyse, mais aussi de profil, en sachant que la diaphyse souvent courbe à concavité postérieure la fait diriger vers l’avant (figure n° 20). Un guide d’alésage est alors enfoncé jusqu’au tiers distal de la diaphyse fémorale. L’alésage est alors effectué jusqu’à ce niveau (figures n° 21,22 et 23). Nous avons effectué ensuite un alésage complémentaire de la région trochantérienne à 17- 18 mm afin de laisser passer facilement la partie proximale du clou qui est plus évasée (figure n°23 et 24). *Pour la mise en place de la vis céphalique, le viseur correspondant à l’angulation du clou choisie est mis en place sur le porte clou.

On y introduit l’instrumentation de visée. La position du clou est alors contrôlée afin que la position de la vis de face se situe soit au milieu du col, soit en position légèrement inférieure pour que la prise céphalique se fasse au centre de la tête. L’antéversion de la vis est réglée en tenant compte de l’image de profil sur l’amplificateur de brillance (le plus souvent à 10°). La peau est alors incisée, le guide broche impacté sur l’os au marteau afin que ses dents aient une prise dans la corticale de façon à stabiliser le viseur. On introduit dans le tube de visée la pointe carrée droite, la corticale externe est alors amorcée au marteau. On met alors en place la broche filetée, après en avoir contrôlé sa direction sur un contrôle scopique. Elle est enfoncée de façon à arriver, de face comme de profil, le plus près possible de la zone sous chondrale sans la perforer, la vis définitive s’arrêtera au début du filetage de la broche. On mesure de façon directe, grâce au mesureur prévu, la longueur de la vis. On reporte cette longueur sur la butée de la tarière à main. Le guide broche est retiré, laissant la broche en place. Puis le méchage s’effectue jusqu’à ce que la butée de la mèche proximale vienne au contact de la douille crantée. A ce moment là, l’extrémité de la mèche arrive au début du filetage de la broche de Kirschner (figure n° 25).

les principes de base de la statique de la hanche : L’unanimité est maintenant faite sur l’importance qu’ont eu et ont encore les travaux de PAUWELS, qui ont permis une approche simple de la statique de la hanche (31,32). Rappelons brièvement ces notions aujourd’hui classiques : son étude part du postulat que la marche normale est une succession d’appuis monopodaux équilibrés si le sujet est soumis à une accélération nulle, marche en terrain plat et en ligne droite. Le modèle qu’il propose est coplanaire. Il n’étudie les forces que dans un seul plan de l’espace. On a reproché à PAUWELS de ne pas tenir compte de l’antéversion fémorale, mais des calculs plus récents ont permis de montrer que son effet peut être considéré comme négligeable si elle n’excède pas 10-15°. Dans les conditions énoncées plus haut, la tête fémorale supporte en appui monopodal une force résultante R qui passe par le centre de la tête dirigée obliquement en bas et en dehors à 16° environ de la verticale et dont la valeur théorique est de 3,3 fois le poids du corps en raison de l’action des muscles coapteurs de la hanche et ceux responsables du maintien du bassin à l’horizontale dont le moyen fessier est le plus important. 1-2-mécanisme des fractures trochantériennes : Evans (33) a reproduit des fractures grâce à des chocs directs centrés sur le grand trochanter. Il a montré que l’éperon de Merckel agissait comme un coin venant fendre la spongieuse de la région trochantérienne. Mais les fractures par choc direct sont rares. L’examen des blessés ne montre qu’exceptionnellement des traces d’hématome ou d’ecchymose en regard de celui-ci. L’hypothèse d’un mécanisme indirect semble donc plus vraisemblable. D’autres auteurs comme NIKOLIC (34) se sont attachés à montrer le rôle des contractions musculaires associées :

• le moyen et le petit fessier sont capables d’arracher le grand trochanter.

• Les rotateurs externes, le massif postérieur.

• Le psoas, le petit trochanter.

On peut expliquer le déplacement fracturaire le plus fréquent : adduction, rotation externe et raccourcissement du fait de la prédominance des extenseurs sur les fléchisseurs, des adducteurs sur les abducteurs, enfin des rotateurs externes sur les rotateurs internes (figure n°31).

mise en charge : Tout type d’ostéosynthèse a pour l’objectif d’obtenir la consolidation grâce à un montage stable et solide, permettant la mobilisation précoce et autorisant l’appui dans les brefs délais, afin d’éviter les complications du décubitus prolongé. Pour les différents auteurs (7,8,10,11,12) utilisant le clou gamma, les taux d’appui au cours de la première semaine était très élevés variant entre 82% et 92.4%. Chez BADILA (69), l’appui pour la DHS n’est autorisé que la 6ème semaine, alors que pour le clou gamma l’appui est dans les 24h. Dans la série de LAHOUD (13) de 74 cas, dont 40 cas traités par DHS et 34 cas par le clou gamma, l’appui a été interdit en moyen jusqu’au 3ème mois postopératoire pour DHS, et la reprise d’appui était immédiate chez la plupart des patients pour le clou gamma. Pour KEMPF (12), l’appui était précoce durant la première semaine. Pour PENOT (70), pour le clou gamma l’appui s’est fait durant le premier ou le 2ème jour postopératoire à un taux de 85%, pour la DHS l’appui s’est fait pour 76% des patients. Pour STARPET (60), 95% des patients ont pu marcher dès le 2ème jour. L’appui précoce dans notre série a été obtenu vers le 6ème jour chez la majorité de nos patients. Ainsi, et comme l’ont affirmé les études expérimentales, le clou gamma long permet la mise en charge précoce, et c’est l’objectif souhaité pour ce type de fracture.

CONCLUSION

Les fractures du massif trochantérien continuent à poser de nos jours des problèmes non pas de diagnostic, mais de prise en charge, essentiellement chez les sujets âgés. La gravité de ces fractures est liée principalement aux complications d’un alitement prolongé, ils peuvent même mettre en jeu le pronostic vital du patient. Leur traitement est chirurgical ayant pour objectif un lever précoce et une restitution au mieux de l’état fonctionnel précédant le traumatisme. Le clou gamma long répond à ces exigences en utilisant une technique à foyer fermé, et en permettant une ostéosynthèse solide et stable. Il limite la déperdition sanguine, et réduit le temps opératoire, minimisant ainsi les complications per opératoires. Il assure une réduction stable et solide adaptée à toutes les fractures instables de la région trochantérienne, et à leur irradiation diaphysaire, aussi bien sur un os normal que pathologique, permettant ainsi une reprise précoce de l’appui. Cette méthode, entre des mains habituées à la chirurgie du fémur et une bonne maîtrise de sa technique opératoire, procure un avantage certain en matière de réduction des complications mécaniques per et post opératoires.

RESUME : Le clou gamma long est un moyen de traitement des fractures trochantériennes selon le principe du clou centromédullaire verrouillé à foyer fermé. Le but de cette étude est d’évaluer les avantages et les inconvénients de cette technique. Cette étude concernait 40 cas de fractures trochantériennes traitées par clou gamma long, colligées au service de traumatologie-orthopédie (aile B) du CHU Mohammed VI de Marrakech, de janvier 2005 à décembre 2009, et suivis jusqu’à consolidation avec un recul minimum de 6 mois. L’âge moyen de nos patients était de 49,5 ans, avec une prédominance masculine (80%), présentant des tares associées dans 50% des cas. L’étiologie principale était les accidents de la voie publique dans 45% des cas, le côté gauche était prédominant dans 55% des cas. Les fractures instables étaient les plus fréquentes (92,5%) avec une prédominance des fractures trochantéro-diaphysaires dans 77,5%. Sur le plan opératoire : le délai moyen d’intervention était de 10 jours, la durée moyenne d’intervention était de 90 minutes et les pertes sanguines estimées en moyenne à 300cc. Le taux des complications infectieuses était de 2,5% et celui des complications mécaniques était de 5%. Les résultats fonctionnels affirmaient la supériorité incontestable du clou gamma long avec un taux d’excellents et bons résultats de 87,5% et un délai moyen de consolidation de 12 semaines.

Le rapport de stage ou le pfe est un document d’analyse, de synthèse et d’évaluation de votre apprentissage, c’est pour cela rapport-gratuit.com propose le téléchargement des modèles complet de projet de fin d’étude, rapport de stage, mémoire, pfe, thèse, pour connaître la méthodologie à avoir et savoir comment construire les parties d’un projet de fin d’étude.

Table des matières

PATIENTS ET METHODES
RESULTATS
I-ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE
1) âge
2) sexe
3) degré d’autonomie pré-opératoire
4) antécédants des patients
5) circonstances du traumatisme
6) délai entre le traumatisme et l’admission
II- ETUDE CLINIQUE
1) Symptomatologie
2) lésions associées
III- IMAGERIE
1) radiologie standard
2) autres
IV- CARACTERISTIQUES DE LA FRACTURE
1) côté de la fracture
2) classification de Ramadier améliorée
3) classification de Singh
4) classification de Kellgren et Lawrence
V- TRAITEMENT
Clou gamma long dans les fractures trochantériennes
1) conditionnement pré-opératoire
2) étude d’opérabilité
3) intervention
4) soins post-opératoires
5) durée d’hospitalisation
VI- COMPLICATIONS
1) complications générales
2) complications mécaniques
VII- RESULTATS THERAPEUTIQUES
1) recul post-opératoire
2) résultats cliniques
3) résultats anatomiques
4) Ablation du matériel
DISCUSSION
I- GENERALITES
II- ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE
1) fréquence
2) âge
3) sexe
4) étiologies
5) côté atteint
III- TARES ASSOCIEES
Clou gamma long dans les fractures trochantériennes
IV- ANATOMO-RADIOLOGIE
1) type de la fracture
2) stabilité de la fracture
V- ETUDE D’OPERABILITE
VI- TRAITEMENT
1) Biomécanique
2) l’implant
3) comparaison biomécanique du clou gamma long avec les autres moyens
d’ostéosynthèse
4) délai d’intervention
5) type d’anesthésie
6) qualité de réduction
7) temps opératoire
8) pertes sanguines
9) évolution post-opératoire
VII- COMPLICATIONS
1) complications précoces
2) complications tardives
3) mortalité
VIII- RESULTATS THERAPEUTIQUES
1) résultats fonctionnels
2) délai de consolidation
3) ablation du matériel
Clou gamma long dans les fractures trochantériennes
4) avantages du clou gamma long par rapport aux autres moyens d’ostéosynthèse
CONCLUSION
RESUMES
ANNEXES
BIBLIOGRAPHIE