Soutenance mémoire
CARACTERISTIQUES DE LA DOULEUR
LA DOULEUR DANS L’HISTOIRE: (9,10)
L’idée que l’on s’est faite de la douleur a varié à travers l’histoire au gré des connaissances disponibles à différentes époques et dans les différentes civilisations. La douleur était souvent associée « au mal ». Durant la préhistoire, l’homme aurait considéré la douleur comme l’oeuvre du démon. L’être humain fait la relation entre une blessure ou un traumatisme et la souffrance. En revanche, la souffrance dont il ne perçoit pas la cause, représente un événement mystérieux qui ne peut venir que d’une puissance surnaturelle. Dès l’origine, le souci d’alléger l’humanité de ses souffrances fut une préoccupation importante des médecins. Hippocrate dira : « Soulager la douleur est une chose divine ». C’est-à-dire que le médecin, lorsqu’il réussit, est comme un dieu ; puissant et bienfaisant.
Cependant, l’aphorisme signifie aussi bien que la sédation de la douleur est le privilège des dieux. L’homme, lui, fait ce qu’il peut ! Les médecins de l’antiquité, égyptiens, grecs et plus tard les romains connaissaient bien les substances naturelles qui provoquent le sommeil et apaisent la douleur. Au Moyen Age et avec la montée du christianisme, la douleur était considérée comme expiation et on abandonna progressivement la pharmacopée antique. L’action des plantes hypnogènes faisait aussi courir le risque de surdosage parfois mortel et était considérée comme relevant de la sorcellerie, seule la sanctification préalable de ces plantes autorisait à les utiliser. Les chirurgiens répugnaient à opérer sur un corps endormi qui présentait tous les signes de la mort. Même les malades croyaient à l’efficacité du chirurgien en proportion du mal qu’il faisait. Quelques siècles d’obscurantisme se succèdent où seule la médecine arabe, notamment avec Avicenne (980–1037), s’intéressera aux analgésiques. Vers la fin du Moyen Age, sous l’influence de l’église, la douleur devient rédemptrice.
Celui qui souffre gagnera son paradis, mais aussi celui qui soulage les souffrances de son prochain. Les premiers hôpitaux sont tenus par des religieux. Les interventions chirurgicales sont pratiquées sous « anesthésie ». Des éponges imbibées d’opium, de lierre, de mandragore et de musc sont appliquées au patient dès le XIIe siècle. Le XVIIe siècle voit éclore les moyens d’analgésie et d’anesthésie : le protoxyde d’azote ou gaz hilarant. En 1792, sous la révolution française, l’éther retrouve le jour. Larrey, chirurgien de Napoléon, applique du froid pour insensibiliser localement ses patients. C’est aussi sous l’Empire, qu’on met en évidence les propriétés analgésiques de la morphine et anesthésiques du chloroforme. En 1886, le paracétamol est découvert et quelques années plus tard l’aspirine est née. Malgré ceci, et jusqu’au début du XIXe siècle, un courant d’opposition au besoin de traiter la douleur et d’appliquer l’anesthésie opératoire persiste, considérant la douleur comme message d’alarme pour des maux plus graves encore cachés. L’intérêt pour la douleur chronique ne débutera qu’après la première guerre mondiale, avec l’émergence des douleurs neuropathiques des mutilés et amputés de cette guerre. Ce n’est qu’à la fin de la deuxième guerre mondiale, que lentement commence à évoluer le statut de la douleur. C’est en 1953 que J. Bonica, anesthésiste américain, introduit la notion de la douleur « maladie en soi » et le concept de « pain clinic ».
LES RELIGIONS ET LE SENS DE LA DOULEUR : (8,11,12)
La douleur est diversement interprétée par les religions et soulève la question infinie de la signification du mal. À l’aube des temps, du pays Maya à l’Égypte ancienne, la douleur est vécue comme une punition des dieux aux faiblesses des hommes. Les hommes l’endurent comme offrande aux divinités pour obtenir leur pardon. La position de la religion juive n’est pas très différente, la douleur étant liée au mal. Le juste est heureux et sans histoire, le méchant paie douloureusement son écart. C’est pour cela que l’histoire de Job, homme pieux éprouvé à l’extrême par Dieu, choque les esprits : la douleur est une épreuve infligée par Dieu permettant le mûrissement du fidèle. Mais la tradition juive autorise la révolte face à la douleur, elle est étrangère à l’ascèse ou à la mortification. La religion chrétienne considérait la douleur comme conséquence du péché originel d’Adam et Ève et comme opportunité de participer aux souffrances du Christ. Son sens évolue d’une douleur rédemption en douleur compassion. C’est ainsi que les grands ordres religieux, soulageront la souffrance humaine en fondant les premières structures hospitalières.
De nos jours, l’église admet sans équivoque la nécessité de calmer la souffrance tout en reconnaissant une force et une grâce particulières cachées dans l’expérience de la souffrance. La possibilité de se rapprocher de Dieu par la souffrance, de faire de sa douleur une prière, serait davantage caractéristique caractéristique de l’église orientale (orthodoxe). Pour les Protestants, la douleur est un malheur universellement partagé qu’il faut guérir, à chacun de découvrir en lui les forces spirituelles nécessaires pour mener le combat et vaincre cette douleur. L’Islam, qui étymologiquement signifie «soumission aux décrets de Dieu», interprète la douleur comme une fatalité. Elle n’est pas un châtiment, ni une rédemption. Le fidèle se remet avec patience entre les mains de Dieu et témoigne par son endurance et son acceptation de l’épreuve. Les grandes religions orientales constatent le caractère douloureux de la condition humaine. Pour les hindouistes, avec la notion de karma, la douleur physique permet de retrouver la pureté originelle et d’achever ainsi le cycle des réincarnations. Les bouddhistes considèrent la souffrance comme une dimension indissociable de la vie, elle purifierait des actions mauvaises accumulées dans cette vie ou lors d’autres vies. Par la douleur, l’homme forge son caractère et élargit sa conscience de soi. « Toute existence n’est que douleur. Ne vous révoltez pas contre votre condition actuelle car elle est punition du passé » (Premier Sermon du Bouddha). Chez les individus non religieux, l’empreinte morale pesant sur la douleur persiste encore. L’idée de la souffrance méritée venant punir la mauvaise conduite d’un individu est encore profondément enracinée dans les consciences contemporaines. Elle suscite la révolte de celui qui ne se reconnaît pas dans un tel châtiment. La peur et la plainte accompagnent souvent la douleur, ceci parce qu’on n’arrive plus à accepter les travers du destin. L’explosion du recours à la psychothérapie le confirme.
Douleur idiopathique, douleur psychogène : (47,48,50 ,51) C’est souvent au stade chronique que l’origine idiopathique ou psychogène d’une douleur finit par être évoquée. Différentes présentations cliniques peuvent être considérées. Certaines entités pathologiques sont reconnues sans que nous en ayons une compréhension satisfaisante ou des critères diagnostiques incontestables. Leur identification permet cependant aux médecins et aux patients une reconnaissance du trouble, essentielle au contrat thérapeutique. On peut citer : la glossodynie, la fibromyalgie (douleurs diffuses invalidantes, avec cortège de troubles fonctionnels), céphalée de tension, ect. Dans ces cas, il est préférable de parler de douleur idiopathique car nous ne connaissons pas les mécanismes physiopathologiques en cause. Dans d’autres cas, la description est imprécise, variable dans le temps ; la sémiologie est atypique, mal systématisée. La connotation affective peut attirer l’attention, de par les termes employés pour décrire la douleur et son retentissement. Le diagnostic repose avant tout sur la négativité du bilan clinique et paraclinique, mais l’absence de substratum anatomique lésionnel initial ne suffit pas pour évoquer une origine psychogène. On doit mettre en évidence une sémiologie psychopathologique, et là, divers cadres nosologiques peuvent être évoqués : conversion hystérique, somatisation d’un désordre émotionnel (douleur par contraction musculaire), dépression masquée, hypocondrie … Dans tous ces cas, il s’agit bien d’une « douleur exprimée en termes d’une lésion tissulaire », comme le souligne la définition de l’IASP. En fait, de nombreuses douleurs chroniques ne sont pas purement psychogènes ; elles résultent plutôt de l’intrication de facteurs organiques et psychosociaux. En pratique, l’indispensable évaluation des facteurs psychologiques ne doit pas faire négliger la démarche diagnostique de l’origine fonctionnelle ou organique de la douleur.
La douleur chronique cancéreuse : (4,34,37,59,60,61) La douleur liée à un cancer peut révéler la maladie, apparaître au cours de l’évolution comme signe d’une récidive locale ou d’une métastase, survenir pendant ou après une procédure diagnostique ou thérapeutique. Près de 80 % des patients cancéreux en évolution présentent des douleurs intenses, en majorité liées directement au cancer avec, le plus souvent, plusieurs localisations douloureuses. Un traitement antalgique bien conduit permet le maintien d’une vie relationnelle de qualité, tant à la période terminale de la maladie que lors des traitements à visée curative. La survenue d’une douleur chez un patient atteint d’un cancer doit entraîner une réponse rapide. Cette réponse débute par une démarche d’évaluation en utilisant différents outils et des procédures bien établis. Les douleurs en cancérologie sont le plus souvent chroniques et instables. Elles peuvent se présenter sous de multiples formes : douleurs par excès de nociception, neuropathiques, ou mixtes le plus souvent. La connaissance du mécanisme physiopathologique de la douleur est un élément fondamental de la stratégie antalgique. Les douleurs par excès de nociception sont secondaires à la mise en jeu des nocicepteurs périphériques par des processus lésionnels inflammatoires, ischémiques et mécaniques liés à la tumeur ou aux traitements. Les médicaments employés pour les traiter diminuent ou suppriment la transmission du message nociceptif des récepteurs périphériques vers les centres spinaux et supraspinaux.
La stratégie antalgique doit aussi prendre en compte l’instabilité des douleurs notamment la présence d’accès douloureux paroxystiques (ADP) qui existent selon les enquêtes chez 50 à 89 % des patients atteints de cancer. Ces ADP correspondent à des douleurs plus ou moins sévères qui se manifestent sur un fond douloureux contrôlé. Ils surviennent en quelques secondes ou minutes et durent en moyenne 15 minutes bien que, chez certains patients, ils puissent persister plusieurs heures. Le nombre d’ADP est en moyenne de quatre par jour. Ils sont souvent déclenchés par les mouvements.
|
Table des matières
INTRODUCTION
HISTORIQUE
I–SENS DE LA DOULEUR
II-LA DOULEUR DANS L’HISTOIRE
III-LA RELIGION ET LE SENS DE LA DOULEUR
METHODES ET MATERIELS
I- RECRUTEMENT ET MALADE
II- METHODOLOGIE DE TRAVAIL
III- CRITERES D’INCLUSION
III- CRITERES D’EXLUSION
RESULTATS
I-EPIDEMIOLOGIE
1 – Age
2- sexe
II-CARACTERISTIQUES DE LA DOULEUR
1-durée d’évolution de la douleur
2-mode de révélation de la pathologie douleureuse
3- type de la douleur
4-localisation de la douleur et pathologie initiale
III- EVALUATION DE L’INTESITE DE LA DOULEUR
IV- PRISE EN CHARGE AVANT LA CONSULTATION DOULEUR
1-consultation antérieure
2-traitement prescrit
3-Efficacité du traitement antérieur
V-PRISE EN CHARGE APRES LA CONSULTATION DOULEUR
1-Diagnostic
2- traitement prescrit
3-Traitement selon l’étiologie
VI- L’EVALUATION DE LA PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR
1- Evolution du seuil de la douleur et évaluation du soulagement
2-Retentissement da la douleur sur le plan socioprofessionnel
3-Effets secondaires
DISCUSSION
I-DEFINITION DE LA DOULEUR
II-EPIDEMIOLOGIE
1-Prévalence
2-Age
3-Sexe
III-DEMARCHE ETIOLOGIQUE
1-La douleur aigue
1.1-Définition
2.2-Approche de la douleur aigue
2-La douleur chronique
2.1-Définition
2.2-Approche de la douleur chronique
a- Mécanismes générateurs de la douleur chronique
b-Composantes interactives de la douleur chronique
2.3-Douleur chronique: nomadisme médical et examens
3-Etiologies de la douleur chronique
3.1-La douleur cancéreuse
3.2-Les douleurs chroniques non cancéreuses
a-Les douleurs chroniques rhumatologiques
b- Les douleurs neuropathiques
c-Céphalées
-Migraine
-Les céphalées symptomatiques
-les céphalées de tension
IV-L’EVALUATION DU PATIENT DOULEUREUX CHRONIQUE
1-Nécessité d’évaluation
2-Outils de l’évaluation de la douleur chronique
2.1-Auto-évaluation
a-Echelles
b-Echelles multidimensionnelles
2.2-Hétéro-évaluation
3-Evaluation somatique
3.1-Evaluation organique et bilan complémentaire
a-Invention des traitements
b-Evaluation pluridisciplinaire
c-Evaluation psychologique
d-Evaluation du retentissement et du champ socio-économique
e-Evaluation de la douleur et du soulagement
f-Evaluation des objectifs à atteindre
j-Conduite thérapeutique devant une douleur chronique
V-CONDUITE THERAPEUTIQUE DEVANT UNE DOULEUR CHRONIQUE
1-Médicaments
1.2-Les antalgiques morphiniques : opiacés
a-Opioïdes forts « agonistes purs » :morphine et dérivés
-Morphine à libération immédiate
-Morphine à libération prolongée
-Indication à la morphine
-Effets secondaires de la morphine, prévention et traitement
b-Agonistes antagonistes morphiniques
-Buprénorphine
-Nalbuphine
-Pentazocine
-Effets secondaires des agonistes antagonistes
c-Opioides faibles « agonistes purs
-Dextroproxyphène
-La codeine
-Tramadol
-Effets secondaires
1 .2-Les antalgiques non morphiniques
a-Acide acetylsalicylique et AINS
-Acide acetylsalicylique
-Antalgiques dérivés des AINS
-Antalgiques dérivés des AINS
b-Le paracetamol et ses effets secondaires
c-La noramidopyrine
1.1-Les médicaments coantalgiques
a-Les AINS envisagés comme antalgiques
b-Les antidépresseurs
c-Les antiépileptiques
d-Autres coantalgiques
e-Anxiolytiques et sédatifs
f-Les corticoïdes
2-Les principales règles d’utilisations des antalgiques (morphine
3-Initiation du traitement antalgique
3.1-Rotation des opioïdes
3.2-Regles simples de passage entre les différentes voies
4-Méthodes antalgiques non médicamenteuses
4.1-La neurostimulation éléctrique transcutané et acupuncture
a-Neurostimulation éléctrique transcutanée
b-Acupuncture
4.2-Rééducation et reconditionnement physique
3 .4-Techniques anesthésiques
a-Bloc nerveux diagnostic
b-Bloc nerveux thérapeutique
c-Techniques neurochirurgicales
4.4-Indication
a-Stratégie d’évaluation et de traitement des douleurs cancéreuses
b-Stratégie d’évaluation et traitement des douleurs neuropathiques
c-Stratégie d’évaluation et de traitement des lombalgies chroniques
d-Stratégie thérapeutique des migraines
VI-PERSPECTIVES DE LA PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR
1-Introduction d’un enseignement de la douleur dans les facultés de médecine
2-Création d’une documentation spécialisée sur la douleur
3-organisation des unités ou de centres de traitement de la douleur
CONCLUSION
RESUMES
BIBLIOGRAPHIE
Télécharger le rapport complet
