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Configuration externe
Morphologie
La prostate à la forme d’un cône un peu aplati d’avant en arrière avec une base située en dessous de la vessie et un sommet en bas et en avant représenté par l’apex prostatique. Elle mesure 25 à 30 mm de hauteur, 40 mm de diamètre transversal et 25 mm de diamètre antéropostérieur. Elle présente :
Quatre (04) faces :
– Une face antérieure presque verticale
– Une face postérieure convexe divisée par une gouttière médiane en 2 lobes latéraux
– Deux faces latérales
Une base supérieure divisée en deux parties par un bourrelet transversal : – Le versant antérieur vésical occupé par l’orifice de pénétration de l’urètre – Le versant postérieur séminal
Et un sommet ou apex correspondant à l’émergence de l’urètre
La prostate est entourée par une capsule qui constitue un rapport important pour la classification du cancer de la prostate mais aussi la prostatectomie radicale.
Anatomie zonale
Deux modèles anatomiques permettent une subdivision de la prostate donnant une approche physiopathologique.
Le plus ancien est celui de Gil Vernet qui distingue une prostate crâniale dont les canaux excrétoires s’abouchent à la partie supérieure du Veru Montanum (ou colliculus seminal ) ; une prostate caudale dont les canaux s’abouchent à la partie inférieure du Veru Montanum et entre les deux zones, il existe une zone intermédiaire.
Le second modèle proposé par Mc Neal (figure 2), distingue 5 zones au niveau de la prostate : une zone périphérique, une zone centrale, une zone transitionnelle, une zone fibromusculaire et une zone péri urétrale.
C’est aux dépens de la zone périphérique que se développent 70% des cas de cancer de la prostate. Ensuite vient la zone de transition avec moins de 30% des cas souvent découvert de façon fortuite lors d’une résection de la prostate pour adénome bénin. Les cas de cancer de la prostate qui se développent au niveau de la zone centrale sont surtout le fait d’un envahissement secondaire.
Rapports de la prostate
Rapport avec la loge prostatique
Elle est constituée par les feuillets provenant des différentes aponévroses de la région :
En avant et latéralement : la lame pré-prostatique ou fascia pelvien latéral, elle est en continuité directe avec la capsule prostatique.
Ce fascia sera incisé lors de la prostatectomie radicale par voie retro pubienne pour atteindre la prostate par son versant endopelvien avec ligature de la veine dorsale et récliné latéralement dans la prostatectomie radicale par voie périnéale pour éviter de blesser la veine dorsale de la verge et le plexus de Santori
En arrière : l’aponévrose prostato-péritonéale de Denonvillers constituée de deux feuillets antérieur et postérieur. Elle est située entre la paroi antérieure du rectum et la face postérieure de la prostate. Le plan de décollement lors de la prostatectomie radicale passe entre ces deux feuillets antérieur et postérieur. Le non-respect de ce décollement expose au risque de marge positive.
En bas : l’aponévrose périnéale moyenne et l’entonnoir des muscles releveurs de l’anus.
En haut : le mince feuillet inter vesico-prostatique sépare inconstamment la loge prostatique de la loge vésicale.
Rapports dans la loge prostatique
L’urètre prostatique traverse de haut en bas la prostate, admet une portion qui inclut le sphincter lisse et qui sera emporté avec la pièce opératoire. Sa paroi postérieure est soulevée par le Veru Montanum et les canaux éjaculateurs qui s’abouchent au niveau du colliculis séminal.
L’exérèse en bloc de la prostate, des vésicules séminales et du segment terminal des canaux déférents explique l’absence d’éjaculation après prostatectomie.
Le sphincter strié constitue un anneau complet au niveau de l’urètre membraneux et de l’apex prostatique, tandis que plus haut, il se prolonge par une mince lame musculaire pré-prostatique. Il participe à la continence alors la section de ses fibres lors de la prostatectomie radicale doit se faire au maximum à 3mm de l’apex de la prostate afin d’éviter le risque d’incontinence urinaire postopératoire d’une part et d’autre part des marges d’exérèses pathologiques
Drainage veineux
Les veines drainant la prostate se jettent dans les volumineux plexus séminal et prostatique de Santori. Les veines efférentes de ce plexus forment les veines vésicales qui rejoignent la veine hypogastrique.
Drainage lymphatique
Ils forment un réseau péri-prostatique qui se divise en quatre pédicules de drainage que peuvent emprunter les cellules tumorales :
Pédicules iliaques externes allant à un ganglion iliaque externe,
Pédicule hypogastrique, satellite de l’artère prostatique, allant à un ganglion iliaque interne,
Pédicule postérieur allant aux ganglions sacrés latéraux et du promontoire,
Pédicule inférieur, satellite de l’artère honteuse interne, allant à un ganglion iliaque interne. Ainsi le curage ganglionnaire doit intéresser les ganglions ilio- obturateurs lors du premier temps d’une prostatectomie radicale.
Innervation
Ils proviennent du plexus hypogastrique inférieur. Ces nerfs permettent d’une part la sécrétion glandulaire surtout importante pendant le coït ; d’autre part la contraction des fibres musculaires qui chassent le liquide prostatique dans l’urètre.
Rappels physiologiques : hormono-dépendance de la croissance des cellules prostatiques
Biosynthèse des androgènes
La testostérone est synthétisée à partir du cholestérol et elle à deux sources (figure 7) :
o une source testiculaire (95% de la testostérone de l’organisme)
– la LHRH est synthétisée dans l’hypothalamus et stimule la synthèse de LH par l’hypophyse ;
– la LH stimule la synthèse de testostérone par les cellules de LEYDIG du testicule ;
o une source surrénalienne (5% de la testostérone de l’organisme)
– le cholestérol est transformé en dérivés progestatifs (progestérone), puis en dérivés glucocorticoïdes (21-alpha-hydroxylase) et andro
– géniques (17-alpha-hydroxylase) ;
Métabolisme des androgènes
La testostérone peut alors être convertie en :
– dihydro-testostérone grâce à la 5-alpha-réductase qui est 100 fois plus active sur les récepteurs aux androgènes au niveau prostatique;
– en œstrogènes, par l’aromatase présente au niveau surrénalien et au niveau de la graisse périphérique (explique la baisse de la testostérone chez l’obèse).
Le récepteur aux androgènes est activé par la testostérone ou la dihydro- testostérone et stimule la croissance prostatique normale ou pathologique (ou son maintien).
Hormonodépendance du cancer de la prostate
Dans la prostate, la testostérone produite par les cellules de Leydig du testicule stimulées par les hormones lutéiniques (LH), est convertie en DHT par l’action de la 5α-réductase. La DHT, puissant androgène se lie aux récepteurs hormonaux prostatiques pour stimuler les cellules tumorales. La suppression androgénique a donc une action directe sur les cellules tumorales en induisant leur apoptose [29].Cette découverte a été faite par HUGGINS en 1941. Il a montré que la castration bilatérale améliore considérablement les douleurs osseuses des cancers métastatiques de la prostate. De même il avait observé qu’il n’y avait pas de cancer de la prostate chez les hommes castrés à bas âge.
Rappels physiopathologiques
Carcinogenèse
C’est l’acquisition d’anomalies dans la structure ou la fonction des gènes sous l’influence de nombreux facteurs et en présence d’androgènes par :
– mutations ;
– délétions, amplifications, fusions ; – méthylations.
Les stades sont :
lésions précancéreuses :
o Atrophie inflammatoire proliférative ;
o Néoplasie intraépithéliale prostatique de bas puis de haut grade(PIN) ;
o Petite prolifération acinaire atypique
puis lésions cancéreuses= adénocarcinome de grade croissant de Gleason :
Les mécanismes de carcinogenèse sont successivement
l’altération de gènes suppresseurs de tumeurs :
o Inactivation des facteurs anti-croissance cellulaire ; o Inactivation des facteurs pré-apoptotiques ;
Activation /apparition d’oncogènes :
o Activation de facteur de croissance cellulaire ; o Acquisition d’un potentiel de réplication illimité ; l’acquisition d’un potentiel invasif :
o Activation de facteurs proangiogéniques ; Acquisition de capacités infiltrantes ;
o Acquisition de capacités à se développer dans d’autres tissus (os)
Développement tumoral
D’une façon générale, le cancer de la prostate nait à la périphérie de la glande, s’en extrait puis envahit ganglions et os. – diffusion locale Graisse périprostatique en longeant les nerfs Vésicules séminales (après être sorti de la prostate ou via la zone centrale). Trigone vésicale et urètre distal (fréquent à un stade avancé de la maladie).
– diffusion à distance
Par voie lymphatique ascendante (de loin la plus répandue) :
• ganglions pelviens (ilio-obturateurs, iliaques, pré sacrés) ;
• autres ganglions (le long de l’aorte, sus-diaphragmatiques, sus-claviculaire gauche).
Puis par voie veineuse, avec métastases sur les organes suivants (fréquence décroissante) :
• os (très fréquent) ;
• poumon (fréquent mais asymptomatique et difficile à détecter) ;
• foie ;
• surrénale.
Rappels cliniques
Diagnostic positif
Circonstances de découverte
• Cancer révélé par des troubles urinaires du bas appareil ou des signes génitaux
Toute la symptomatologie du bas appareil peut se rencontrer : pollakiurie, dysurie, hématurie (initiale, terminale ou totale), brulure ou impériosités mictionnelles, rétention complète, incontinence (miction par regorgement), complication infectieuses favorisées par la stase vésicale (cystite, épididymite), hémospermie, douleur coïtale.
• Découverte fortuite lors d’un examen systématique
Cette circonstance est fréquente dans les pays occidentaux en raison de la latence clinique du cancer au stade localisé lors :
– d’un toucher rectal ;
– d’une augmentation isolée du taux de PSA total ;
– de l’examen de copeaux de résection prostatique ou d’une pièce opératoire d’adénomectomie prostatique ;
– l’échographie prostatique endorectale montrant un nodule hypoéchogène.
Examen physique
Il devra être le plus complet possible et centré sur l’appareil urogénital dont le temps essentiel est le toucher rectal (TR) qui est pratiqué chez un patient en décubitus dorsal, après miction et est combiné au palper hypogastrique.
Il va apprécier la consistance de la prostate, son volume, sa symétrie, sa régularité et ses rapports avec les organes de voisinage.
En cas de cancer de la prostate, la glande pourra se présenter de différentes manières :
o Dureté ligneuse et irrégularité de la prostate o Nodule dur isolé ou prostate multi-nodulaire o Hypertrophie prostatique d’allure bénigne o Prostate normal
o Blindage pelvien (carcinose prostato-pelvienne).
Le reste de l’examen clinique qui se révèle souvent normal quand la maladie est peu évoluée, comprendra :
– L’appréciation de l’état général (ECOG Performance Status) – L’étude de la miction (appréciation de la continence)
– L’étude de la sexualité (en vue du choix thérapeutique)
– La palpation : des fosses lombaires à la recherche d’un gros rein, des bourses et des cordons spermatiques
– En cas de maladie très évoluée, l’examen de l’abdomen à la recherche de métastases ganglionnaires ou d’une hépatomégalie, examen du creux sus- claviculaire gauche (ganglion de Troisier)
Examens paracliniques
Examens biologiques
– L’antigène spécifique de la prostate (PSA)
Le PSA est spécifique de la prostate et non du cancer de la prostate. En effet l’augmentation du taux de PSA est observée au cours de l’hypertrophie bénigne de la prostate (corrélée au volume), des prostatites aiguës (élévation réversible, parfois jusqu’à 80 à 100 ng/ml), du cancer et manière transitoire et modérée au décours d’une rétention vésicale ou de biopsies prostatiques.
Entre 4 et 10 ng/ml le taux est à interpréter en fonction du contexte clinique, du TR et du volume de la prostate :
o Si le taux de PSA sérique total est situé entre 4 et 10 ng/ml avec un TR considéré comme normal : il est recommandé de doser le PSA libre (fraction libre circulante du PSA) et de calculer alors le rapport PSA libre/PSA total ; si ce rapport est supérieur à 25%, il évoque plutôt une pathologie bénigne de la prostate et incite à la surveillance et à ne pas proposer de biopsies prostatiques mais à contrôler le PSA dans les trois mois. Au contraire si le rapport est inférieur à 15%, il évoque plutôt une affection maligne et doit faire proposer des biopsies prostatiques de façon systématique.
Par ailleurs, pour un taux de PSA total entre 4 et 10 ng/ml, le taux de détection du cancer est de 25% et si ce taux est supérieur à 10 ng/ml, le risque d’avoir un cancer est supérieur à 65%. De même des études ont révélé des taux de détection du cancer de la prostate allant jusqu’à 20% lorsque le PSA total est inférieur à 4ng/ml.
Certaines études montrent que le PSA complexé, le BPSA (bénigne PSA) et le pro-PSA (précurseur du PSA) sont également corrélés au risque de cancer de la prostate. La combinaison d’un ou de plusieurs de ces marqueurs au PSA total et au rapport PSA libre/ PSA total permettrait d’optimiser la détection du cancer de la prostate et donc de réduire le taux de biopsies négatives [21].
La vélocité du PSA (PSAV) est exprimée en ng/ml/an et correspond à l’augmentation linéaire du PSA dans le temps. Le temps de doublement du PSA (PSADT) décrit l’augmentation exponentielle du PSA (inverse de la demi-vie du PSA) et s’exprime en mois. Pour le diagnostic, les valeurs seuil de PSAV > 0,75 ng/ml/an ont été proposées, mais sans consensus d’utilisation en routine, du fait d’une définition (nombre et délai entre les dosages) aléatoire de la PSAV.
La mesure de la densité du PSA (PSAD = PSA/volume prostatique) ajuste la concentration sérique du PSA en fonction du volume prostatique mesuré par échographie endo-rectale. Chez les patients ayant un taux intermédiaire (4,1 à 10), une PSAD supérieure à 0,15 indique un risque accru de cancer de la prostate. L’utilisation de la PSAD n’est pas recommandée en première intention comme élément du diagnostic précoce du cancer de la prostate.
o D’autres marqueurs biologiques sont actuellement utilisés pour le diagnostic du cancer de la prostate : c’est le PCA 3 (Prostate Cancer gène 3) et les gènes de fusion.
Echographie endorectale
Cet examen permet d’apprécier le volume, la symétrie, les contours de la glande et son échogénicité. Habituellement, le cancer est évoqué devant un nodule hypoéchogéne périphérique, mais 40% des nodules tumoraux peuvent être iso ou hyperéchogène. L’échographie participe au bilan d’extension en précisant :
o L’état du lobe controlatéral (dans 30% des cas il existe un nodule tumoral non palpable dans le lobe opposé).
o L’atteinte des vésicules séminales.
Mais cet examen trouve son intérêt dans la mesure du volume prostatique et surtout pour guider les biopsies.
Histopathologie
Seul l’examen anatomopathologique permet d’affirmer le diagnostic de cancer de la prostate et de préciser son type histologique.
Ponction-biopsie prostatique (PBP)
Les PBP se pratiquent par voie périnéale, ou mieux par voie transrectale sous contrôle d’une échographie endorectale permettant des prélèvements étagés dans les deux lobes et ou dirigés vers un nodule. Parfois, elles sont guidées par le doigt sur un nodule palpable. Elles sont réalisées sous antibioprophylaxie (prise unique de fluoroquinolone de deuxième génération par voie orale) parfois après lavement évacuateur et certains vérifient également la crase sanguine. Elles se réalisent le plus souvent en externe sous anesthésie locale (gel de xylocaïne). Classiquement, six biopsies (trois dans chaque lobe) étaient réalisées ; maintenant il est recommandé de faire douze carottes (six par lobe).
L’étude histologique permet de déterminer en fonction des aspects structuraux : le type histologique qui est le plus souvent un adénocarcinome et Le score histo-pathologique de Gleason : La classification de Gleason distingue 5 grades correspondant à des tumeurs de différenciation décroissante, basée sur des anomalies de différenciation glandulaire et sur les rapports entre les structures épithéliales tumorales et le stroma tumoral [3] (Figure 8).
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
1. Rappels anatomiques
1.1 Anatomie descriptive
1.1.1 Situation
1.1.2. Configuration externe
1.1.2.1. Morphologie
1.1.2.2. Anatomie zonale
1.2 Rapports de la prostate
1.2.1. Rapport avec la loge prostatique
1.2.2. Rapports dans la loge prostatique
1.2.3. Rapport par l’intermédiaire de la loge
1.3. Vascularisation
1.3.1. Vascularisation artérielle
1.3.2. Drainage veineux
1.3.3. Drainage lymphatique
1.4. Innervation
2. Rappels physiologiques : hormono-dépendance de la croissance des cellules prostatiques
2.1.Biosynthèse des androgènes
2.2. Métabolisme des androgènes
2.3. Hormonodépendance du cancer de la prostate
3. Rappels physiopathologiques
3.1 Carcinogenèse
3.2. Développement tumoral
4. Rappels cliniques
4.1. Diagnostic positif
4.1.1. Circonstances de découverte
4.1.2. Examen physique
4.1.3. Examens paracliniques
4.1.3.1. Examens biologiques
4.1.3.2. Echographie endorectale
4.1.3.3. Histopathologie
4.1.3.3.1. Ponction-biopsie prostatique
4.1.3.3.2. Autres preuves histologiques
4.2. Bilan d’extension
4.2.1. Extension locorégionale
4.2.3 Recherche de métastases osseuses
4.2.3.1 Signes cliniques évocateurs
4.2.3.2. Radiographies standards
4.2.3.3. Scintigraphie osseuse
4.2.3.4. IRM
4.2.4. Le reste du bilan d’extension
4.2.4.1. Tomodensitométrie abdomino-pelvienne
4.2.4.2. Evaluation de l’atteinte pulmonaire
4.2.4.3. Evaluation de l’atteinte hépatique
4.2.4.4. Bilan du terrain et de l’état général du patient
4.3.Classifications
4.3.1Classification TNM du cancer de la prostate
4.3.2Classification de D’Amico
4.4. Facteurs pronostiques
5. Rappels thérapeutiques
5.1. Buts
5.2. Les moyens thérapeutiques
5.2.1. La prostatectomie radicale
5.2.3. Ultrasons focalisées de haute fréquence
5.2.5.1 La suppression des androgènes testiculaires, ou castration
5.2.5.1.1 La castration chirurgicale
5.2.5.1.2. La castration médicale
5.2.5.2. Inactivation des androgènes
5.2.6. La chimiothérapie
5.2.7. Corticothérapie
5.2.8. Autres traitements palliatifs
5.3. Indications
5.3.1. Cancer localisé
5.3.1.1. Patient âgé de moins de 70ans
5.3.1.2. Patient âgé de 70 à 75 ans
5.3.2. Cancer localement avancé
5.3.3. Cancer métastatique
5.3.4. Cancer résistant à la castration
DEUXIEME PARTIE
6. Cadre de l’étude
7. Patients et méthode
7.1. Patients
7.1.1. Population d’étude
7.1.2. Critères d’inclusion
7.1.3. Critères de non inclusion
7.2. Méthode
7.2.1. Schéma d’étude
7.2.2. Paramètres étudiés
RESULTATS
8. Résultats
8.1. Caractéristiques cliniques des patients
8.2. Age des patients
8.4.Score de Gleason préopératoire
8.5. La durée de la prostatectomie radicale
8.6. Transfusion sanguine postopératoire
8.7. Devenir des patients après la prostatectomie radicale
9. Discussion
9.1. L’âge des patients
9.2. Données du toucher rectal
9.3. Le score de Gleason préopératoire
9.4. La durée de la prostatectomie radicale
9.5. Transfusion sanguine postopératoire
9.6. Devenir des patients après prostatectomie radicale
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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