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Cancers du sein
Définition des cancers du sein
Le sein se caractérise par une sensibilité particulière au processus de cancérisation, par l’importance du nombre de cellules en différenciation qu’il comporte et par l’évolution constante de son architecture, notamment chez la femme, sous l’influence d’hormones et de certains facteurs de croissance. (15) Un cancer du sein est une tumeur maligne, c’est-à-dire une masse tissulaire formée par la prolifération anarchique de cellules anormales, qui se développe au niveau de la glande mammaire.
Facteurs de risques
Le cancer du sein est une maladie multifactorielle, dont le développement reste complexe, lié à des interactions entre de multiples facteurs génétiques et environnementaux. Plusieurs facteurs de risques ont été identifiés. Certains d’entre eux sont constitutionnels, c’est-à-dire propres à chacun : le sexe féminin, l’âge avancé, les antécédents personnels et familiaux de cancer du sein, la durée de la période d’activité génitale, incluant indirectement le nombre de grossesses, la durée de l’allaitement, etc. (2,17) En revanche, d’autres facteurs de risques sont environnementaux, tels que le mode de vie, la consommation d’alcool, l’exposition massive et prolongée aux rayons X, etc. (2) Des incertitudes persistent aujourd’hui quant à l’implication et au poids de plusieurs de ces facteurs.
Un nombre élevé de cancers du sein dans une même famille, impactant plusieurs générations et survenant à un âge jeune sont des éléments évocateurs d’une composante génétique. En effet, 5 à 10 % des cancers du sein sont considérés comme étant héréditaires. (19) Les principaux gènes responsables, connus aujourd’hui, sont les gènes suppresseurs de tumeur breast cancer (BRCA) 1 et 2, qui expliquent jusqu’à 20 % des cas familiaux, ainsi que le gène PALB2, découvert plus récemment. (19,20) Les patientes présentant les caractéristiques précédemment citées doivent être adressées à une consultation spécifique d’oncogénétique afin de suivre des mesures de prévention et de dépistage particulièrement efficaces dans cette sous-population à très haut risque.
Épidémiologie des cancers du sein en France
Les données épidémiologiques actuelles des cancers du sein résultent des actions récemment instaurées, telles que le dépistage systématique chez les femmes âgées de 50 à 74 ans, et des progrès thérapeutiques réalisés au cours des dernières années.
Incidence
En France, tous sexes confondus, le cancer du sein se place au deuxième rang des cancers incidents, après le cancer de la prostate, avec 54 062 nouveaux cas projetés en 2015. (4) (Figure 1) Il représente également le cancer féminin le plus fréquent, devant le cancer colorectal et le cancer du poumon. (3) En effet, 31,5 % de l’ensemble des cancers incidents féminins sont des cancers du sein. Plus d’un nouveau cas sur deux de cancer du sein apparaît chez une femme âgée de 50 à 74 ans. (3) Selon les estimations actuelles, une femme sur huit sera confrontée au cancer du sein au cours de sa vie. Par ailleurs, environ 1 % de l’ensemble des cancers du sein survient chez l’homme. Il est souvent diagnostiqué tardivement, entraînant une centaine de décès chaque année.
Mortalité
La mortalité par cancer du sein représente 8 % de l’ensemble des décès par cancer, tous sexes confondus, soit 11 913 décès projetés en 2015. (Figure 1) Chez la femme, il est responsable de 18,8 % des décès par cancer, restant ainsi le cancer féminin le plus meurtrier.
Le cancer du sein bénéficie, s’il est diagnostiqué suffisamment tôt, d’un pronostic à long terme relativement favorable avec une survie nette à 5 ans estimée actuellement à près de 84 %, passant ensuite à 74 % à 10 ans.(22) Ainsi, la France se situe, à l’heure actuelle, parmi les pays européens affichant un taux d’incidence élevé de cancers du sein, mais un taux de mortalité relativement bas. Cette discordance entre incidence et mortalité s’explique par l’augmentation de l’exposition à certains facteurs de risques, par la mise en place du dépistage systématique, qui permet de diagnostiquer plus précocement les cancers, et enfin par l’amélioration de la prise en charge thérapeutique du cancer du sein.
Classifications des cancers du sein
La compréhension des mécanismes d’oncogenèse a permis d’identifier plusieurs sous-types de cancers du sein. En effet, les cancers du sein représentent un groupe hétérogène de tumeurs, dont l’appellation varie selon la localisation et l’étendue de la tumeur.
Classification histologique
La classification histologique, utilisée à l’heure actuelle par l’organisation mondiale de la santé (OMS), est principalement fondée sur les caractéristiques microscopiques des tumeurs, notamment sur le type cellulaire impliqué dans le processus de prolifération. Le type histologique du cancer du sein reste un élément important pour la stratégie thérapeutique et l’évaluation du pronostic. Ainsi, deux principaux types histologiques ont été décrits : les tumeurs épithéliales, également appelées adénocarcinomes, qui sont les plus fréquentes, représentant 95 % des cancers du sein, et les tumeurs non-épithéliales, plus rares. (18) Parmi les tumeurs épithéliales, deux sous-groupes sont habituellement différenciés : les carcinomes in situ, représentant environ 15 à 20 % des cancers du sein et les carcinomes dits infiltrants ou invasifs. (18) Les carcinomes in situ se définissent par la prolifération maligne de cellules glandulaires restant au niveau du système ductulo-lobulaire, sans franchir la membrane basale. Il n’existe donc théoriquement pas de risque métastatique. (18) Selon l’origine des cellules tumorales, sont distingués le carcinome canalaire in situ (CCIS), représentant 85 à 90 % des carcinomes in situ ; et le carcinome lobulaire in situ (CLIS), qui reste une lésion rare, représentant 10 à 15 % des carcinomes in situ, soit environ 0,5 à 3,8 % des cancers du sein. (24) Par opposition aux carcinomes in situ, les carcinomes infiltrants envahissent le tissu conjonctif, générant alors un risque de métastases. Les carcinomes canalaires infiltrants représentent 80 % des carcinomes infiltrants tandis que les carcinomes lobulaires infiltrants représentent 4 % des carcinomes infiltrants. D’autres types de carcinomes infiltrants, plus rares, ont été identifiés, tels que les carcinomes mucineux, les carcinomes médullaires, les carcinomes tubuleux, etc.
À côté de ces tumeurs épithéliales, figurent le cancer du sein inflammatoire, dont l’évolution est relativement rapide et le pronostic sombre, et les autres tumeurs non épithéliales, représentant moins de 1 % de toutes les tumeurs malignes du sein, généralement issues des autres structures du sein (sarcomes phyllodes, sarcomes mésenchymateux, angiosarcomes, lymphomes malins non hodgkiniens primitifs du sein, métastases intra-mammaires d’un autre cancer primitif).
Classification moléculaire
La classification histologique précédemment décrite s’avère aujourd’hui insuffisante pour traduire l’importante hétérogénéité biologique intra-tumorale des cancers du sein. Les progrès des analyses génomiques ont permis l’élaboration d’une classification moléculaire des cancers mammaires. (27) Ainsi, les cancers du sein sont désormais caractérisés par l’expression ou l’absence d’expression à la surface de leurs cellules des récepteurs hormonaux stéroïdiens, parmi lesquels figurent les récepteurs aux œstrogènes (RE) et les récepteurs à la progestérone (RP) et des récepteurs du facteur de croissance HER2.
Cette classification, présentant une valeur pronostique, compte cinq profils moléculaires différents : luminal A, luminal B, HER2 positif, basal-like et normal-like. (28) (Figure 4)Associée à la classification histologique initiale, elle devrait permettre une meilleure approche de la stratégie thérapeutique. (29,30) Les cancers de profil luminal se caractérisent par une forte réceptivité aux hormones. Il existe deux sous types : les cancers de type luminal A et de type luminal B, représentant respectivement 50 à 60 % et 10 à 20 % des cancers du sein. (31) Les cancers de type luminal A n’expriment pas le récepteur HER2 et présentent des caractéristiques peu prolifératives. Ils sont dits hormonosensibles : le traitement comporte généralement une hormonothérapie seule. (32) Les cancers de type luminal B se différencient par une expression plus faible des récepteurs hormonaux stéroïdiens et une prolifération plus importante. De plus, la surexpression du récepteur HER2 est possible. Ces cancers bénéficient souvent de l’association chimiothérapie et hormonothérapie, voire de thérapies ciblées anti-HER2. (32) Les tumeurs surexprimant le récepteur HER2 sont détectées dans 15 à 20 % des cas. Les récepteurs hormonaux ne sont généralement pas exprimés. La surexpression du récepteur HER2 constitue un facteur de mauvais pronostic, conférant à la tumeur une agressivité clinique et biologique. Cependant, la survie des patientes présentant ce type de cancer s’est grandement améliorée grâce à l’avènement des thérapies ciblées. (31,32) Le profil basal-like, représentant 10 à 20 % des cancers du sein, est souvent assimilé au profil dit « triple négatif », caractérisé par l’absence d’expression des récepteurs hormonaux et du récepteur HER2. En revanche, ces tumeurs expriment un certain nombre de gènes des cellules basales de l’épithélium. En réalité, 75 % des tumeurs de phénotype triple négatif sont des tumeurs de profil génomique basal, et 25 % sont de profils très différents (claudin low basal, interferon rich, moléculaire apocrine, etc), ce qui explique l’hétérogénéité de ce groupe. Ces tumeurs sont agressives et présentent un phénotype invasif. (31,32) Le traitement actuellement proposé repose sur la chimiothérapie. Le profil normal-like représente seulement 5 à 10 % des cancers. Ces cancers sont également caractérisés par l’absence d’expression des récepteurs hormonaux et du récepteur HER2. Néanmoins, ils expriment certains gènes des tissus mammaires sains et adipeux.
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Table des matières
Introduction
Partie 1 : Cancers du sein : de la chimiothérapie cytotoxique au trastuzumab
1) Cancers du sein
A) Définition des cancers du sein
1) Facteurs de risques
2) Épidémiologie des cancers du sein en France
B) Classifications des cancers du sein
1) Classification histologique
2) Classification moléculaire
C) Implication de la protéine HER2 dans les cancers du sein
1) Description et activation de la protéine HER2
2) Détermination du statut HER2
2) Prise en charge thérapeutique des cancers du sein
A) Traitements locorégionaux
1) Chirurgie
2) Radiothérapie
B) Traitements systémiques
1) Chimiothérapies cytotoxiques
2) Thérapies ciblées
3) Utilisation du trastuzumab dans les cancers du sein HER2 positif
A) Place du trastuzumab dans la stratégie thérapeutique
1) Cancer du sein précoce
2) Cancer du sein métastatique
B) Trastuzumab par voie intraveineuse
1) Présentation
2) Modalités d’administration
3) Profil de tolérance
C) Trastuzumab par voie sous-cutanée
1) Présentation
2) Modalités d’administration
3) Profil de tolérance
Partie 2 : Impacts organisationnels et économiques de l’administration du trastuzumab par voie sous-cutanée
1) Organisation de l’hôpital de jour d’oncologie – hématologie au CHITS
A) Organisation générale de l’hôpital de jour d’oncologie – hématologie
B) Organisation du circuit du trastuzumab administré par voie sous-cutanée
1) Surveillance cardiaque réalisée au CHITS
2) Surveillance cardiaque réalisée à l’extérieur
2) Enquête régionale observationnelle rétrospective
A) Contexte – Objectif
B) Enquête régionale observationnelle rétrospective
C) Résultats
3) Impact économique de l’administration sous-cutanée du trastuzumab au CHITS
A) Dépenses réelles du CHITS sur l’année 2016
B) Estimation des dépenses si administration exclusive par voie sous-cutanée
C) Estimation des dépenses si administration exclusive par voie intraveineuse
Partie 3 : Discussion autour de l’administration du trastuzumab par voie sous-cutanée
Conclusion
Annexe
Liste des illustrations
Liste des tableaux
Bibliographie
