Cancers de vessie infiltrant le muscle

La vessie est le siège privilégié de développement de tumeurs du tractus urinaire: effet « réservoir » avec un temps de contact urine/muqueuse particulièrement long. Les tumeurs de vessie font partie des tumeurs dérivées de l’urothélium des voies urinaires. Elles sont caractérisées par leur multifocalité et leur grande tendance à récidiver sur l’ensemble de l’urothélium ; d’où la nécessité d’une surveillance régulière et prolongée [24]. Le terme tumeurs de vessie infiltrant le muscle (TVIM) désigne les tumeurs vésicales atteignent le muscle détrusor, quel que soit le type histologique, dont le risque de métastase et de décès est important. Ce qui justifie un traitement locorégional radical [53]. Survenant fréquemment vers la cinquième décennie, les cancers de vessie occupent la deuxième place des cancers urologiques après celui de la prostate et la première cause de mortalité par cancer en clinique urologique [14]. De multiples facteurs de risque sont incriminés. Les plus importants sont : le tabac, les infections et irritations chroniques de la vessie, la bilharziose urogénitale et l’exposition professionnelle. Le diagnostic d’une tumeur de vessie est devenu facile grâce aux moyens d’explorations modernes mais pose des problèmes de prise en charge thérapeutique et de pronostic surtout pour les formes infiltrantes [24]. En Afrique, l’incidence de tumeur de vessie et les taux de mortalité parmi les hommes en Afrique du nord sont deux fois plus élevés que ceux de l’Afrique du sud, qui a le deuxième taux régional le plus élevé . L’objectif de notre étude était d’évaluer la prise en charge des cancers de vessie infiltrant le muscle au centre hospitalier El Ghassanni de Fès.

Rappels

Epidémiologie

Les tumeurs de vessie représentent 3 à 4% des cancers et sont les deuxièmes en ordre de fréquence parmi les tumeurs urologiques de l’homme après le cancer de la prostate [24]. Il y’a une différence géographique dans le taux d’incidence du cancer de vessie à travers le monde avec l’incidence la plus élevée en Europe de l’Est, en Afrique du Nord, au Moyen Orient et en Amérique du Nord. Le taux d’incidence le plus bas est observé en Asie et dans les secteurs sousdéveloppés de l’Afrique [26]. Dans la communauté Européenne le cancer de vessie est la 4ème cause de cancer chez l’homme. On estime qu’il est responsable de 4,1% des décès par cancer chez l’homme et 1,8% chez la femme en Europe [26]. Le carcinome à cellule transitionnelle représente plus de 90% des cancers de vessie dans les pays occidentaux contrairement aux pays d’Afrique du Nord où la fréquence des carcinomes épidermoïdes est plus élevée [55].

Anatomie de la vessie 

La vessie est un réservoir musculo-membraneux dans lequel l’urine qui s’écoule par les uretères s’accumule et séjourne dans l’intervalle des mictions. La vessie occupe la quasi-totalité de la loge vésicale. Elle est située dans la partie antérieure et médiane de la cavité pelvienne.

Situation :
Chez l’homme : elle est située au-dessus du plancher pelvien et de la prostate, en avant et au-dessus du rectum et des vésicules séminales .

Chez la femme : elle est placée au-dessus du plancher pelvien et en avant de l’utérus et du vagin .

Capacité :
La taille de la vessie dépend des organes voisins et de la position du corps humain. A partir de 350ml on a envie de vider sa vessie. Mais elle peut contenir 2 à 3litres d’urine.

Configuration externe et rapport de la vessie : 
Les caractères et les rapports de la vessie varient suivant que cet organe est vide ou plein. Ils varient également selon le sexe. Sur le plan configuration, on décrit sur une vessie vide une face supérieure, une face antéro-inferieure, une face postéro-inferieure ou base, deux bords latéraux et un bord postérieur et trois angles. La face supérieure est en rapport avec le péritoine et son contenu (anses intestinaux ; colon ; chez la femme l’utérus et le ligament large). La face postéro-inferieure (base vésicale) : cette face est en rapport chez l’homme avec la prostate, les vésicules séminales, les ampoules des canaux déférents, les uretères. Ici le péritoine recouvre la base de la vessie et descend plus bas pour former entre les canaux déférentiels en fléchissant sur la face antérieure du rectum le cul de sac vésico-rectal. Chez la femme : elle est en rapport avec le péritoine qui forme entre la base de la vessie, le col utérin et le vagin cul de sac de Douglas. La face antéro-inférieure est en rapport avec la paroi antérieure du bassin et l’aponévrose ombilico-pré vésical, le muscle releveur de l’anus, le muscle et le nerf obturateur. Le sommet de la vessie : l’ouraque (cordon fibreux qui s’étend de la vessie à l’ombilic) est en rapport avec les artères ombilicales. En cas de tumeur avancée, on note un envahissement de ces organes par la tumeur.

Configuration interne :
La surface interne de la vessie est rouge chez le vivant. On décrit sur cette face interne trois (3) orifices : un orifice urétral appelé de col de la vessie et deux (2) orifices urétéraux ou méats urétéraux. Une tumeur envahissant les méats urétéraux provoque une dilatation urétéropyélocalicielle ; une dysurie va s’installer si elle envahit le col.

Structure de la paroi vésicale :  
La paroi vésicale se compose de trois tuniques : La tunique externe conjonctive appelée encore adventice se confond avec la gaine conjonctive péri vésicale sous séreuse. La tunique musculaire comprend une couche externe de fibres longitudinales, une couche moyenne de fibres circulaires et une couche interne de fibres longitudinales. Celles-ci se composent de faisceaux anastomosés. La tunique muqueuse composée de couche superficielle faite de cellules superficielles en contact avec l’urine, les cellules intermédiaires et les cellules basales reposent sur la membrane basale. La lamina propria (sous muqueuse ou chorion) se situe entre la membrane basale et la musculeuse. Cette couche muqueuse est le point de départ des tumeurs de la vessie. L’envahissement de la couche musculaire est le témoin de la malignité de la tumeur.

Vascularisation et innervation

● Artère :
La vessie est irriguée de chaque côté : en bas et latéralement par l’artère vésicale inferieure branche de l’hypogastre. En bas et en arrière par les rameaux vésicaux, les artères hémorroïdales, prostatiques et vésiculo-defférentielle chez l’homme, les artères utérines et vaginales chez la femme. En bas et en avant par l’artère vésicale antérieure branche de la honteuse interne. En haut par les artères vésicales supérieures qui se détachent de l’obturatrice et de la partie perméable de l’artère ombilicale.

● Veine :
Les veines des parois vésicales se jettent dans un riche réseau veineux superficiel. Les veines de ce réseau déversent leur contenu en avant dans la partie antérieure du plexus de Santorini, sur les côtés dans le plexus vésicoprostatique, en arrière dans le plexus séminal. Les veines efférentes principales de ces plexus et les veines vésicales sont tributaires des veines hypogastriques.

● Lymphatiques :
Les vaisseaux lymphatiques de la vessie se rendent aux ganglions iliaques internes en particulier aux éléments des chaines moyenne et interne. Il en est parfois encore qui vont aux ganglions hypogastriques ou iliaques primitifs (Arguello-cervantes) les uns et les autres sont fréquemment interrompus par des ganglions para vésicaux. Les vaisseaux lymphatiques nés au voisinage du col vésical se portent en arrière et en haut et se terminent dans les ganglions du promontoire (Cuneo et Marcille).

● Nerfs :
Proviennent du plexus hypogastrique. Cette innervation est triple :
– Innervation parasympathique : provient des S1, S2 et S4. Elle est responsable de la contraction du détrusor et par conséquent la miction.
– Innervation sympathique : provient des D11 à L3, elle est responsable de la continence.
– Innervation somatique : emprunte le nerf honteux interne qui innerve le sphincter externe.

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Table des matières

Introduction
Première partie
1. Rappels
1.1. Epidémiologie
1.2. Anatomie de la vessie
1.2.1. Situation
1.2.2. Capacité
1.2.3. Configuration externe et rapport de la vessie
1.2.4. Configuration interne
1.2.5. Structure de la paroi vésicale
1.2.6. Vascularisation et innervation
1.3. Anatomopathologie
1.3.1. Macroscopie
1.3.2. Microscopie
1.4. Facteurs de risque
2. Diagnostic
2.1. Diagnostic positif
2.1.1. Circonstances de découvertes
2.1.2. Examen clinique
2.1.3. Examens complémentaires et bilan d’extension
2.1.3.1. La cystoscopie
2.1.3.2. Echographie vésicale
2.1.3.3. La cytologie urinaire
2.1.3.4. Urographie intraveineuse
2.1.3.5. Bilans d’extension
2.1.3.5.1. Radiographie du thorax
2.1.3.5.2. La tomodensitométrie
2.1.3.5.3. La scintigraphie osseuse
2.1.4. Classification
2.2. Diagnostic différentiel
3. Traitement
3.1. But
3.2. Moyens
3.2.1. Résection transurétrale de la vessie
3.2.2. La chirurgie classique
3.2.3. La chirurgie classique à visée curative
3.2.4. La chirurgie classique à visée palliative
3.2.5. La dérivation urinaire
3.2.5.1. Les dérivations urinaires externes non continentes
3.2.5.2. Les dérivations urinaires internes non continentes
3.2.5.3. Dérivation urinaire avec confection d’un réservoir étanche
3.2.6. Chimiothérapie
3.2.7. Radiothérapie
3.3. Indications
3.4. Surveillance
Deuxième partie
4. Patients et méthodes
4.1. Patients
4.2. Méthodes
5. Résultats
5.1. Données épidémiologiques
5.1.1. Répartition des patients selon l’âge
5.1.2. Répartition des patients selon le sexe
5.1.3. Répartition des patients selon le statut tabac
5.2. Données cliniques
5.2.1. Circonstances de découverte
5.2.2. Signes physiques
5.3. Données paracliniques
5.3.1. Biologie
5.3.2. Résultats de l’échographie des voies urinaires
5.3.3. Résultats de la TDM-TAP
5.3.4. Résultats histo-pathologiques
5.3.4.1. Type histologique
5.3.4.2. Stade et grade histologique
5.4. Données thérapeutiques
5.4.1. Répartition des patients selon le score ASA
5.4.2. Répartition des patients selon l’indication de la cystectomie
5.4.3. Voies d’abord
5.4.4. Type de cystectomie
5.4.5. Type de dérivation urinaire
5.5. Résultats post opératoires
5.5.1. Mortalité péri-opératoire
5.5.2. Morbidité péri-opératoire
5.5.3. Données de l’examen histopathologique des pièces opératoires
5.5.3.1. Types histologiques
5.5.3.2. Stade et grade tumoral
5.5.3.3. Envahissement ganglionnaire, la GPV et le CIS
5.6. Traitements associés
Discussion
6. Données épidémiologiques
6.1. Age
6.2. Sexe
6.3. Tabagisme
7. Données cliniques
8. Données paracliniques
9. Données histopathologiques
9.1.Types histologiques
9.2. Stade et grade histologique
10. Données thérapeutiques
10.1. Score ASA
10.2. Voie d’abord
10.3. Type de dérivation urinaire
11. Résultats post-opératoires
11.1. Complications post-opératoires
11.2. Résultats anatomopathologiques
12. Traitements associés
Conclusion
Références
Annexes

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