Soutenance mémoire
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Espace pelvi-sous-péritonéal
L’espace pelvi-viscéral sous-péritonéal est compris entre la paroi pelvienne et les viscères du petit bassin. Entièrement sous-péritonéal, il est en continuité directe avec la région rétro-péritonéale de l’abdomen, et communique de chaque côté avec la région glutéale par l’échancrure ischiatique et en avant avec la région obturatrice par le foramen ischiopubien [29].
Lymphatiques du membre inférieur
Le drainage lymphatique du membre inférieur procède de vaisseaux lymphatiques superficiels et profonds qui aboutissent à des lymphonoeuds superficiels et profonds [30].
Lymphonoeuds [Figure 3]
Lymphonoeuds superficiels
Lymphonoeuds superficiels poplités : Ils sont petits, situés dans la fosse poplitée à proximité de la crosse de la veine petite saphène. Ils drainent la lymphe de la peau de la loge postérieure de la jambe.
Lymphonoeuds inguinaux superficiels : Ils sont superficiels par rapport au fascia lata, autour de la crosse de la veine grande saphène. On en distingue trois groupes principaux : Groupe supérolatéral. Situé sous le ligament inguinal, il draine la lymphe de la région glutéale et de la partie inféro-ombilicale de la paroi abdominale antérieure ; Groupe supéromédial. Situé sous la partie médiale du ligament inguinal, il draine les organes génitaux externes, l’anus, le périnée, la région pubienne ; Groupe inférieur. Disposé autour de la veine grande saphène, il draine le membre inférieur. Ces lymphonoeuds inguinaux superficiels se drainent dans les lymphonoeuds inguinaux profonds et les lymphonoeuds iliaques externes.
Lymphonoeuds profonds
Lymphonoeud tibial antérieur : Inconstant, il est situé au contact de l’origine de l’artère tibiale antérieure.
Lymphonoeuds poplités profonds : Ils sont petits mais plus nombreux que leurs homologues superficiels. Ils drainent les structures profondes de la jambe et du genou. Ils se drainent vers les lymphonoeuds inguinaux profonds.
Lymphonoeuds inguinaux profonds : Ils sont situés sous le fascia cribriforme, au contact de la veine fémorale. Ils drainent les noeuds lymphatiques inguinaux superficiels et les régions profondes du membre inférieur. Ils se drainent vers les lymphonoeuds iliaques externes. On distingue les :
le lymphonoeud lacunaire, le plus constant parmi eux, situé dans la lacune vasculaire sous le ligament inguinal ;
le ganglion de Cloquet, occupe la partie externe de l’anneau crural et pointe à travers le septum crural dans la cavité pelvienne
Lymphonoeuds iliaques externes : Ils se répartissent en trois groupes
Groupe latéral latéroartériel, formé de deux à quatre ganglions répartis entre l’artère iliaque externe et le muscle psoas. Le plus inférieur se place juste en arrière du ligament inguinal au contact des vaisseaux circonflexes iliaques profonds : c’est le ganglion rétro crural latéral ;
Groupe moyen interartérioveineux, formé de deux ou trois ganglions placés à la face antérieure de la veine. Le plus bas est le ganglion rétro crural moyen, inconstant, au contact des vaisseaux épigastriques. Le plus haut est le ganglion de la fourche, à la bifurcation de l’artère iliaque commune ;
Groupe médial juxta veineux, avec deux à quatre ganglions placés en dedans de la veine. Le ganglion le plus bas est le ganglion rétro crural médial ; le plus volumineux est le ganglion obturateur ou ganglion de Leveuf et Godard qui est au contact du nerf obturateur [32].
Ces ganglions drainent la lymphe du membre inférieur, de la paroi abdominale sous-ombilicale, des organes génitaux et urinaires pelviens, d’une partie des organes génitaux externes.
Largement anastomosées entre elles, ces voies lymphatiques se drainent dans la voie lymphatique iliaque commune.
Lymphonoeuds iliaques communs : Les ganglions lymphatiques iliaques communs se répartissent en trois groupes :
Groupe latéral latéroartériel, avec un à trois ganglions entre artère iliaque commune et psoas ;
Groupe moyen rétroveineux, avec deux ganglions en avant du nerf obturateur, dans la fossette iliolombale ;
Groupe médial. Commun aux deux côtés, formé de deux à quatre ganglions sous la bifurcation aorto-iliaque. Ce sont les ganglions du promontoire.
Drainant la lymphe des lymphonoeuds iliaques externes, internes et du promontoire, ces lymphonoeuds se drainent dans les noeuds périaortocaves
Vaisseaux lymphatiques [Figure 4]
Vaisseaux lymphatiques superficiels
Ils recueillent la lymphe des téguments du membre inférieur. Le réseau lymphatique superficiel plantaire, particulièrement dense, se draine dans les collecteurs lymphatiques du dos du pied. Cinq à sept vaisseaux lymphatiques latéraux parcourent la face externe du membre pelvien, faisant relais dans les lymphonoeuds poplités superficiels. À la cuisse, ils rejoignent les vaisseaux lymphatiques médiaux.
Il existe sensiblement le même nombre de vaisseaux lymphatiques médiaux. Ils sont satellites de la veine grande saphène et aboutissent aux lymphonoeuds superficiels inguinaux inférieurs.
Les vaisseaux lymphatiques glutéaux superficiels sont latéraux et médiaux, cerclant la région glutéale pour afférer respectivement dans les lymphonoeuds
inguinaux superficiels supérolatéraux et supéromédiaux.
Vaisseaux lymphatiques profonds
Les vaisseaux lymphatiques tibiaux antérieurs, qui drainent la lymphe du dos du pied, sont satellites des veines tibiales antérieures. Ils font relais dans le lymphonoeud tibial antérieur lorsque ce dernier existe puis rejoignent les noeuds poplités profonds en surplombant la membrane interosseuse.
Les vaisseaux lymphatiques tibiaux postérieurs drainent la lymphe plantaire en suivant les veines tibiales postérieures. Ils rejoignent les lymphonoeuds poplités profonds.
Les vaisseaux lymphatiques fibulaires sont satellites des veines fibulaires et rejoignent les noeuds poplités profonds.
Les vaisseaux lymphatiques fémoraux sont au nombre de quatre à cinq, satellites de la veine fémorale. Ils drainent la lymphe des régions profondes de tout le membre pelvien sauf des muscles adducteurs. Ils atteignent les lymphonoeuds inguinaux profonds.
Les vaisseaux lymphatiques adducteurs drainent la loge des adducteurs. Ils traversent le canal obturateur pour rejoindre les noeuds lymphatiques iliaques externes.
Les vaisseaux lymphatiques glutéaux profonds drainent la lymphe de la région glutéale. Ils sont satellites des veines glutéales supérieures vers les lymphonoeuds iliaques internes (en cas d’envahissement de ce dernier, le curage inguinal semble logique). S’il existe une adénopathie palpable, il est nécessaire de réaliser une exérèse du ganglion avec analyse extemporanée et curage inguinal et pelvien si l’extemporané est positive.
Les cancers cutanés et des tissus mous des membres inférieurs
Epidémiologie descriptive
Mélanome cutané
Le mélanome se situe au 7ème rang des cancers de la femme et au 13ème rang des cancers de l’homme.
L’incidence du mélanome est en augmentation dans tous les pays du monde, elle a été multipliée par trois au cours des 40 dernières années et contrairement aux autres cancers qui restent stables le mélanome cutané double d’incidence tous les 10 ans depuis 50 ans. Les taux d’incidence standardisés sur la population mondiale sont estimés à 9,5 nouveaux cas pour 100 000 habitants chez la femme et 7,6 chez l’homme [2-8].
Le taux d’incidence varie cependant selon plusieurs facteurs tels que l’âge, le sexe, l’ethnie et les régions [31, 33].
En Afrique forte croissance 70000 cas /an soit 0,07cas /an / 100000 habitant. En Afrique du sud l’incidence varie de 4,4 à 6,2 nouveaux cas par 100 000 habitant et par an chez les blancs et de 0,5 à 1,8 chez les autres [2, 4, 34, 35].
L’incidence du mélanome cutané croit après la puberté pour atteindre un pic entre 30 et 50 ans [2, 5, 36].
L’âge moyen d’apparition du mélanome est de 58 ans chez l’homme et de 56 ans chez la femme [31].Au Sénégal l’âge moyen est de 50 ans.
Le mélanome prédomine chez la femme, Cette prédominance féminine signalée antérieurement dans la majorité des publications européennes a tendance à s’estomper et à tendre vers l’égalisation [4, 6, 8, 35].
Cancers cutanés non-mélaniques
Les carcinomes cutanés sont les cancers les plus fréquents chez l’adulte puisqu’ils représentent environ 30% des tumeurs malignes [37].On peut les répartir comme suit :
Carcinomes cutanés spino-cellulaire.
Les carcinomes spinocellulaires, beaucoup plus agressifs et associés à un risque non négligeable de métastases, ne représentent que 20 %.
L’incidence du carcinome spinocellulaire est variable d’un pays à l’autre, en France et dans les principaux pays européens elle est de 10 à 20/100 000 habitants chez l’homme et de 5 à 10/100 000 habitants chez la femme [37, 38].
Dans la population blanche le carcinome spinocellulaire est 1.5 à 6.2 fois plus fréquent chez l’homme que chez la femme. Dans la population noire, le sexe ratio tend à se rapprocher de 1. En effet dans cette population le CSC se développe préférentiellement sur des dermatoses inflammatoires préexistantes [39]. L’âge moyen de découverte du CSC selon la littérature est de 76 ans [37, 38, 40]. Avant l’âge de 20 ans, le carcinome spinocellulaire est rare [41].
Carcinomes cutanés basocellulaires :
Le carcinome basocellulaire est le plus fréquent de tous les cancers. Son incidence est estimée en moyenne à environ 300 nouveaux cas par 100000 habitants et par an dans la population blanche. Comme le mélanome et le carcinome spinocellulaire augmente, avec un doublement du nombre de cas ces 10 dernières années. La prédominance masculine qui semblait exister au début du siècle n’est plus d’actualité depuis le changement du style de vie des femmes. Le carcinome basocellulaire apparait généralement après 40 ans, puis son incidence augmente de 10 % par décennie [42].
On distingue :
le dermatofibrosarcome de Darier et Ferrand [43] décrit en 1924, est une tumeur rare, de développement lent, particulière par son agressivité locale et sa tendance aux récidives en l’absence de chirurgie adaptée. Cette tumeur survient le plus souvent chez l’adulte jeune, entre 20 et 40 ans, exceptionnellement chez l’enfant, voire le nouveau-né. Il existe une très discrète prédominance masculine ;
Histiocytomes fibreux malins [43], ce sont les plus fréquents des sarcomes de l’adulte survenant entre 50 et 70 ans dans deux cas sur trois chez un homme ;
Fibroxanthome atypique considéré comme forme à part des histiocytomes fibreux malins s’observe chez les personnes âgées.
Sarcomes des tissus mous
Les sarcomes des tissus mous sont des tumeurs rares représentant moins de 1 % de l’ensemble des tumeurs malignes avec 1000 à 1250 cas par an en France dont 600 localisés aux membres [44, 45].
L’incidence annuelle est d’environ 1,5 à 4 pour 100000 habitants et semble rester stable [46].Il n’existe pas de prédominance géographique ni éthique. Tous les âges sont concernés. Les patients de 20 à 60 ans représentent 45 % des cas, ceux de moins de 20 ans représentent 10 % des cas [45-47].Certains sarcomes ont plus tendance à toucher le sujet jeune comme le synovialosarcome.
Plusieurs auteurs affirment que les sarcomes des tissus mous ont plus tendance à toucher les hommes que les femmes [46, 48, 49].
Diagnostic positif
Circonstances de découverte
Pour les mélanomes les circonstances de découverte sont surtout :
La notion d’évolutivité rapide et récente d’une lésion comme le nævus ;
L’apparition d’une lésion pigmentée ;
Sur une pièce opératoire d’une biopsie exérèse ;
L’apparition d’une adénopathie inguinale peut constituer dans certains cas le seul signe de découverte.
D’autres signes plus inconstants tels que le prurit, la douleur, la sensation de brûlure, l’ulcération et le saignement doivent attirer l’attention [50].
Concernant les carcinomes spinocellulaires, plusieurs circonstances peuvent contribuer à sa découverte :
Circonstances liées aux symptômes de la maladie : symptômes persistants et d’intensité croissante comme la modification d’une cicatrice ancienne de brulure, l’installation d’une plaie qui ne guérit pas ou ulcères chroniques des jambes [51] ;
Circonstances liées au retentissement général de la tumeur : syndrome tumoral, fièvre au long cours, altération de l’état général ou syndrome paranéoplasique en rapport avec des substances secrétées par la tumeur ;
La découverte fortuite de métastases sur des examens radiologiques demandés pour autre pathologie, ce cas de figure est rare vu le pouvoir métastatique faible de cette forme de cancer [52].
Pour les sarcomes des tissus mous, classiquement, le patient consulte pour une masse inhabituelle, indolore le plus souvent, qui augmente régulièrement de volume. La douleur lorsqu’elle apparait est tardive et est ressentie lorsque la masse comprime les tissus avoisinants. Elle est retrouvée dans 10 à 15% des cas [53-56]. Les signes généraux peuvent se voir tels qu’une altération de l’état général, une perte de poids et une asthénie. Le temps moyen entre la constatation de la masse par le patient et la consultation médicale ou chirurgicale est d’environ 4 mois. Un délai supplémentaire de 2 mois ou plus pour établir le diagnostic est fréquemment retrouvé après la première consultation médicale [57].
Carcinome cutanés non mélaniques
Il n’existe pas à ce jour de classification pronostique satisfaisante des carcinomes épidermoïdes cutanés primitifs. La classification TNM développée par l’AJCC/IUAC/UICC [Annexe 4] commune à tous les cancers cutanés hors mélanome, n’est pas adaptée au carcinome épidermoïde cutané. Elle utilise la taille de la tumeur dans sa plus grande dimension comme seul critère de T1 à T3, avec des seuils classants à 2 et 5 cm, et définit le stade T4 par l’envahissement des structures profondes sous hypodermiques : cartilage, muscle strié ou os.
Sarcomes des tissus mous
La combinaison des différents facteurs pronostiques a conduit différentes équipes à décrire des systèmes de staging anatomo-clinique qui permettent de définir des groupes de malades à pronostic identique. Les trois les plus connues sont le système de l’American Joint Committee (AJC) et UICC, le système chirurgical d’Enneking et le système selon Hajdu [Annexe 5].
Chimiothérapie
La chimiothérapie est réservée aux formes inopérables d’emblée, en association éventuellement à la radiothérapie, ou pour les formes métastatiques. Son effet est essentiellement palliatif. La chimio réduction préopératoire des tumeurs de grande taille serait intéressante car elle pourrait permettre une exérèse chirurgicale secondaire, considérée initialement comme trop mutilante [92].
En ce qui concerne les carcinomes épidermoïdes cutanés, il y a très peu de séries publiées étudiant la chimio sensibilité des carcinomes spinocellulaires cutanés. Le 5-FU, le cisplatine et la bléomycine sont les drogues qui ont été le plus utilisées [92].
Pour les mélanomes, la chimiothérapie adjuvante par voie générale les résultats des études comparatives sont concordants sur l’absence de gain de survie [31, 93]. Il est donc recommandé de ne pas faire de chimiothérapie dans cette situation.
Chimiothérapie par perfusion isolée du membre :
Lors du mélanome, un grand nombre d’essais ouverts montrent que les lésions disparaissent dans plus de 60% des cas avec le melphalan [94]. En dehors du melphalan, d’autres drogues ont été utilisées seules ou en association (cisplatine, dacarbazine, actinomycine D, vindésine, et plus récemment TNFalpha, IFNgamma, IL2) [95-97].
Une étude effectuée par Dr Kroon en Allemagne en 1999 [98], concernant la chimiothérapie des membres isolés associant le TNFalpha, le melphalan, l’interféron et l’hyperthermie, a été couronnée de succès mais nécessite confirmation par d’autres essais.
Radiothérapie
Les progrès de la chirurgie réparatrice et des techniques anesthésiques en ont limités les indications. En dehors de la radionécrose liée à la taille (grande surface lésionnelle) et au site (cartilage), les inconvénients de la radiothérapie sont, à moyen et long termes : la radio dystrophie, la reprise chirurgicale difficile en cas de récidive et le risque carcinogène [84].
Actuellement ce traitement est réservé, soit à des tumeurs inopérables (atteinte de vaisseaux), soit à des patients présentant des contre-indications à la chirurgie et/ou à l’anesthésie [99]. La décision est prise en consultation pluridisciplinaire. En cas d’exérèse incomplète, une reprise chirurgicale est toujours préférable si l’état du patient le permet plutôt qu’une radiothérapie complémentaire systématique.
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Table des matières
Introduction
Rappels
1. Historique
2. Anatomie de la région de l’aine
2.1. Triangle fémoral
2.1.1. Plan cutané
2.1.2. Parois du trigone fémoral
2.1.3. Base et sommet
2.1.4. Contenu du trigone fémoral
2.2. Espace pélvi-sous-péritonéal
2.3. Lymphatiques du membre inférieur
2.3.1. Lymphonoeuds
2.3.1.1. Lymphonoeuds superficiels
2.3.1.2. Lymphonoeuds profonds
2.3.2. Vaisseaux lymphatiques
2.3.2.1. Vaisseaux lymphatiques superficiels.
2.3.2.2. Vaisseaux lymphatiques profonds
3. Cancers cutanés et des tissus mous des membres inférieurs
3.1. Epidémiologie descriptive
3.1.1. Mélanome cutané
3.1.2. Cancers cutanés non mélaniques
3.1.3. Sarcomes des tissus mous
3.2. Diagnostic positif
3.2.1. Circonstances de découverte
3.2.2. Examen clinique
3.2.3. Biopsie
3.2.4. Examens para cliniques et bilan d’extension
3.3. Classifications histopronostiques
3.4. Traitement
3.4.1. Buts
3.4.2. Moyens
3.3.2.1. Chirurgie
Chirurgie de la tumeur primitive
Curage ganglionnaire inguinal
3.3.2.2. Chimiothérapie
3.3.2.3. Chimiothérapie isolée du membre
3.3.2.4. Radiothérapie
3.4.3. Indications
Notre Etude
1. Matériels et méthodes
1.1. Cadre de l’étude
1.2. Objectifs
1.3. Caractéristiques de l’étude
1.3.1. Critères d’inclusion
1.3.2. Critères de non inclusion
1.3.3. Paramètres étudiés
1.3.4. Technique opératoire
1.3.5. Logiciels utilisés
1.3.6. Suivi
2. Résultats
2.1. Résultats épidémiologiques
2.1.1. Age
2.1.2. Sexe
2.2. Résultats diagnostiques
2.2.1. Biopsie et type histologique
2.2.2. Statut ganglionnaire
2.2.2.1. Atteinte clinique
2.2.2.2. Atteinte histologique
2.2.3. Suites opératoires
2.2.3.1. Morbidité
2.2.3.2. Mortalité
2.2.4. Suivi
2.2.4.1. Séquelles
2.2.4.2. Résultats carcinologiques
Discussion
1. Age
2. Sexe
3. Type histologique du cancer primitif
3.1. Mélanome
3.2. Cancers cutanés non mélaniques
3.3. Sarcomes des parties molles
4. Statut ganglionnaire
1.1. Atteinte ganglionnaire clinique
1.2. Atteinte ganglionnaire histologique
5. Suites opératoires
5.1. Morbidité
5.1.1. Complications précoces
5.1.2. Complications tardives
5.2. Mortalité
6. Suivi
6.1. Séquelles
6.2. Résultats carcinologiques
Conclusion
Références bibliographiques
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