Soutenance mémoire
CANCER DU SEIN BILATERAL SYNCHRONE
Matériel et Méthodes
Il s’agit d’une étude rétrospective incluant les patientes atteintes d’un cancer du sein bilatéral synchrone prises en charge à l’Institut de Cancérologie de l’Ouest Paul Papin et dans le service de Gynécologie du Centre Hospitalo-Universitaire d’Angers, entre le 1er janvier 1998 et le 1er juillet 2013. Les patientes présentant une lésion maligne des deux seins (in situ et infiltrant inclus) avec un délai de diagnostic de moins de 6 mois entre les deux cotés ont été incluses. Les dossiers ont été sélectionnés depuis le registre hospitalier informatisé « Enquête Permanente Cancer » selon les critères suivants :
– lésion cancéreuse
– siège sein
– date de diagnostic entre le 1/01/1998 et le 1/07/2013
– côté bilatéral
Nous avons, à partir du dossier médical, recherché les caractéristiques de la population, les circonstances de découverte, les modalités de diagnostic, la technique d’imagerie ayant mis en évidence la maladie, le bilan d’extension initial, ainsi que les antécédents néoplasiques. Les caractéristiques histologiques des tumeurs ont été étudiées la taille, le caractère uni ou multifocal, le type histologique, le grade, la présence et la nature d’un second contingent tumoral, le statut ganglionnaire, la qualité de la marge d’exérèse en cas de chirurgie, l’expression des récepteurs hormonaux et le statut HER2.
Pour les tumeurs présentant des foyers tumoraux multiples, la taille tumorale retenue était la taille du plus grand des foyers tumoraux, la multifocalité était définie par la présence d’au moins deux foyers tumoraux distincts dans le même sein à l’analyse anatomo-pathologique. Nous avons analysé la prise en charge chirurgicale, les traitements adjuvants proposés ainsi que le devenir de ces patientes la survenue d’une récidive locale, ganglionnaire ou métastatique, le décès et la durée du suivi au centre. Nous avons évalué si le traitement chirurgical était conforme aux recommandations en vigueur au moment de la prise en charge en tenant compte de l’apparition de la technique du ganglion sentinelle.
Nous avons également recueilli le statut oncogénétique de la patiente lorsqu’une mutation prédisposante a été recherchée. Sur le plan statistique, les données ont été décrites par la moyenne et l’écart-type dans le cas des variables quantitatives et par l’effectif et le pourcentage par classe dans le cas des variables qualitatives. L’estimation des courbes de survie globale et sans récidive a été réalisée par l’intermédiaire de la méthode de Kaplan Meier. La survie globale était définie comme le délai séparant la date du diagnostic de la première tumeur mammaire et la date de décès ; la survie sans récidive comme le délai séparant la date de diagnostic et la date de la première récidive locale ou à distance. Les taux de survie globale et de survie sans récidive à 5 ans ont été estimés et présentés avec leur intervalle de confiance à 95% (formule de Greenwood). La comparaison entre les courbes de survie a été effectuée avec le test du Log Rank. Le seuil de significativité était fixé à 5%.
Résultats
L’analyse du registre « enquête permanente cancer » a permis l’extraction de 215 dossiers de cancers classés comme bilatéraux synchrones entre le 01/01/1998 et le 01/06/2013. Parmi ces dossiers, 39 n’ont pas été inclus du fait d’un classement impropre en CSBS et 3 ont secondairement été exclus il s’agissait de patientes non prise en charge dans le service, ayant consultées pour un unique avis thérapeutique et dont les données du suivi n’étaient pas disponibles. Au total, dans cette étude 173 patientes ont été incluses. La figure 1 Flow Chart présente les dossiers extraits et les patientes incluses. Durant cette période 10101 patientes ont été traitées dans le service pour cancer du sein. Les 173 patientes incluses dans notre étude représentent donc 1,71 % des cancers du sein suivis dans notre centre sur cette période. Le tableau 1 présente les caractéristiques de la population. L’âge moyen des patientes au diagnostic est de 67 ans et 68,2 % des patientes de la série sont âgées de plus de 60 ans. On note que près de 80% des patientes sont ménopausées au moment du diagnostic.
Concernant les antécedents familiaux, 27,1 % des patientes avaient au moins un antécédent du 1er degré et 16,5 % au moins un antécédent du 2e dégré. Le tableau 2 expose les circonstances et les méthodes diagnostiques. Le diagnostic du 1er cancer était majoritairement clinique (64,8%) dont 40,5 % de diagnostics faits le médecin traitant ou le gynécologue responsable du suivi et 24, 3% par autopalpation de la patiente. Le diagnostic controlatéral était principalement réalisé par l’imagerie (73,4%) avec respectivement 57,8 % de diagnostics par la mammographie, 10,4% par l’échographie avec une mammographie normale et 5,2% à l’IRM avec une mammographie et une échographie normales ou non contributives. 36 patientes (21,3 %) ont bénéficié d’une IRM dans le bilan initial dans notre série. Sur ces 36 IRM, 12 (33,3%) avaient pour indication la présence d’un cancer bilatéral, 10 (27,8%) la présence d’un carcinome lobulaire, 5 (13,9%) la présence d’une multifocalité, 5 (13,9%) la présence d’une suspicion à la mammographie ou l’échographie et 4 (11,1%) dans le bilan préthérapeutique avant chimiothérapie néoadjuvante.
Sur les 36 IRM réalisées, 24 ont donc été réalisées pour un autre motif que la bilatéralité, parmi ces 24 IRM, 9 (37,5%) ont permis de diagnostiquer un cancer non retrouvé par l’imagerie initiale (mammographie et échographie). La relecture systématique des mammographies dans le service prenant en charge la patiente a été le moyen permettant le diagnostic de la lésion controlatérale chez 10 patientes (5,8%). Le tableau 3 expose les facteurs histo-pronostiques. L’histologie la plus fréquemment retrouvée pour les tumeurs principales les deux seins confondus était le carcinome canalaire infiltrant (63,7 %) devant le carcinome lobulaire infiltrant (21,2 %) et le carcinome canalaire in situ (8,7 %). On notait la présence de multiples foyers tumoraux dans 26,9% des cas. Le tableau 4 présente la prise en charge chirurgicale réalisée. Le traitement chirurgical était conforme aux recommandations dans 88,1 % des cas pour la chirurgie mammaire et 73,5 % des cas pour la chirurgie ganglionnaire.
La technique du ganglion sentinelle a été utilisée à partir de 2001 dans notre centre. Le tableau 5 expose les données du suivi. La recherche de mutations BRCA a été réalisée chez seulement 7,7% des patientes. Seulement 3 recherches (1,8% de l’effectif total) sont revenues positives à BRCA2. La médiane de la survie globale était de 143 mois, celle de la survie sans récidive était de 141 mois. La survie globale à 5 ans était de 56,7 % IC 95% (49,0-65,6) et la survie sans récidive était de 58,7 % IC 95% (50,8-67,9).
Discussion
Notre étude confirme la faible incidence des CSBS, ils représentent seulement 1,71 % de l’ensemble des cancers du sein traités sur la même période. Ce chiffre est tout à fait cohérent avec les données de la littérature avec une proportion des CSBS variant entre 0,2 et 3,2 % des cancers du sein diagnostiqués. Cette variation s’explique principalement par les différences de définition (délai) et par l’inclusion ou non dans les publications des carcinomes in situ et des cancers métastatiques (10) L’âge moyen au diagnostic est de 67,0 ans dans notre série, et semble élevé comparativement à l’âge moyen au diagnostic des cancers du seins en général qui est de 63 ans (1). Les antécédents familiaux sont un facteur de risque souvent retenu dans la littérature mais dans notre étude seulement 27,1 % des patientes avaient au moins un antécédent du 1er degré et 16,5 % au moins un antécédent du 2e degré. Ces résultats sont concordants avec ceux de Marpeau et al (3) qui trouvent dans leur série seulement 23,7 % d’antécédents du 1er et 2e degré.
De même le nombre de patientes mutées BRCA dans notre série est très faible 3 patientes mutées BRCA2 soit 1,8 % des patientes. Encore une fois Marpeau et al (3) trouvent un résultat similaire avec 1 patiente mutée BRCA 1 sur 62 dans sa série. La prévalence des mutations BRCA est selon Imyanitov et al (5) d’environ 5 % dans les cancers bilatéraux du sein (synchrones et métachrones regroupés). Selon lui les mutations BRCA ne sont pas en soi un facteur de risque de cancers du sein bilatéraux et la recherche de la mutation BRCA en cas de cancers du sein bilatéraux ne doit donc être faite uniquement en présence de facteurs de risques propres aux BRCA âge jeune de survenue et forte histoire familiale (5). Dans notre série, 21,2 % des tumeurs sont des carcinomes lobulaires ce qui est concordant avec les données de la série Marpeau et al (3) 24,4 % des tumeurs dans la série de CSBS. Engstrom et al (12) ont estimé dans une publication récente la proportion de carcinomes lobulaires infiltrants à 13,6 % des histologies de CSU (voir rapport-gratuit.com).
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Table des matières
Introduction
Matériel et Méthodes
Résultats
Discussion
Conclusion
Bibliographie
Figure et Tableaux
FIGURE 1 FLOW–CHART
TABLEAU I CARACTERISTIQUES DE LA POPULATION
TABLEAU II DIAGNOSTIC
TABLEAU III FACTEURS HISTO–PRONOSTIQUES
TABLEAU IV PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
TABLEAU V DONNEES DU SUIVI
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