Soutenance mémoire
La chirurgie ambulatoire et l’hospitalisation de courte durée connaissent un développement exponentiel depuis les années 70, c’est une priorité nationale depuis 2015 [1]. Des recommandations de société savante ont été émises en 2010 préconisant l’emploi d’anesthésie loco-régionale dans la prise en charge de ces patients[2]. Les antalgiques utilisés dans l’analgésie multimodale classique présentent des complications, des effets secondaires et des contre-indications. Selon certaines études, les effets secondaires touchent jusqu’à 10% des patients traités avec de la morphine en post-opératoire, ils sont associés à une augmentation de la durée de séjour et un taux de réadmission plus important [3]. Le recours à une anesthésie loco-régionale a pour but d’offrir un atout supplémentaire dans la prise en charge multimodale de la douleur post-opératoire. Le but étant d’effectuer une épargne morphinique sans compromettre la qualité de l’analgésie et favoriser ainsi une sortie précoce. De même la prise en charge en chirurgie abdominale a évolué au cours des années avec le développement d’abords « mini-invasifs » tel que la coelioscopie. Ces abords « mini-invasifs » ont diminué les douleurs nociceptives pariétales et amélioré la morbi-mortalité per-opératoire. [4], [5] Néanmoins, la coelioscopie induit des douleurs spécifiques : la douleur lié aux incisions nécessaire à l’introduction des trocarts et des douleurs due au pneumopéritoine avec notamment des douleurs projetées à l’épaule [6], [7]. Cette douleur peut être masquée par les sorties précoces en ambulatoire et responsable de l’apparition de douleurs chroniques [8]. Le bloc érecteur du rachis est un bloc récent, décrit pour la première fois en 2016 [9] consistant en l’injection d’anesthésiques locaux entre le processus transverse et les muscles érecteurs du rachis. Le bloc érecteur du rachis est un bloc simple, présentant peu de contre-indications et un faible taux de complications. [9], [10] Les résultats des études sont encourageants concernant la prise en charge analgésique dans différents types de chirurgies notamment cardiaque[11] et gynécologique[12]. Le bloc érecteur du rachis présente l’avantage théorique de pouvoir agir à la fois sur les douleurs de paroi (dues aux incisions), sur les douleurs viscérales et sur les douleurs projetées (dues au pneumopéritoine). Le bloc érecteur du rachis semblerait donc adapté pour permettre l’amélioration de la prise en charge de la douleur postopératoire en chirurgie abdominale par coelioscopique chez les patients éligibles à la chirurgie ambulatoire et de courte durée.
BLOC ERECTEUR DU RACHIS
Le bloc érecteur du rachis est un bloc de diffusion, le plan de diffusion est situé entre les muscles profonds du dos, muscles érecteurs du rachis, et le processus transverse vertébral.
Rappel anatomique
L’espace de diffusion se trouve à proximité de nombreuses structures anatomiques :
– Le rameau dorsal des nerfs spinaux qui après avoir traversé le foramen costo transverse chemine dans le muscle érecteur du rachis. Le rameau dorsal va ensuite donner la sensibilité de la face postérieure du thorax et de l’abdomen. A proximité se trouve l’espace paravertébral, dans cet espace se trouvent :
– les nerfs spinaux avant leurs divisions en rameau dorsaux et ventraux. Les rameaux ventraux deviennent les nerfs intercostaux et sont responsables de l’innervation de la face antérieur et latérale du thorax.
– la chaine sympathique reliée au nerf spinal par les rameaux communicants blancs et gris est responsable de l’innervation des viscères.
– les vaisseaux intercostaux qui sont à destination de la moelle épinière.
Mécanismes d’actions
Mécanisme d’action théorique
Le bloc érecteur du rachis a en théorie une diffusion :
– Vers les rameaux postérieurs responsables de l’analgésie de la paroi postérieure
– Vers les rameaux antérieurs dans l’espace paravertébral (qui aboutiront à la formation des nerfs intercostaux) responsables d’une analgésie de la paroi antérieure. Une diffusion vers l’espace péridural est discutée avec atteinte de l’innervation sympathique et donc une analgésie viscérale. De plus, l’anesthésique local diffuse de manière cranio-caudale sur plusieurs dermatomes.
Données des études cadavériques et radiologiques
Ferero et al. [9] dans l’étude princeps décrit le bloc comme ayant une diffusion sur le mur postérieur et antérieur de la paroi thoracique à partir d’une injection « single shot» en T5. Le bloc érecteur du rachis aurait des effets similaires au bloc paravertébral sans ses inconvénients (pneumothorax, hématome pulmonaire, ponction vasculaire, ponction médullaire et sous arachnoïdienne [14], [15]). De plus une extension cranio-caudale importante a été observée avec une diffusion sur 8 dermatomes avec 20 ml d’anesthésiques locaux. Plusieurs études cadavériques et radiologiques ont été effectuées pour mettre en parallèle la diffusion des anesthésiques locaux et l’effet clinique observé. Leurs résultats restent divergents quant à la diffusion des colorants ou du produit de contraste. En effet deux études cadavériques ne retrouvent pas de diffusion dans l’espace paravertébral pouvant expliquer l’atteinte sensitive du mur antérieur et l’action sur les douleurs viscérales. Une étude réalisée par l’équipe de Ivanusic et al. [16] en 2018 à partir de 20 injections au niveau T5 et l’autre par Aponte et al. [17] en 2019 sur 6 injections alliant la dissection et l’étude scanographique vont dans ce sens. Ces deux études confirment la diffusion cranio-caudale et l’atteinte du rameau postérieur en arrière du foramen costo-transverse, sans atteinte du rameau ventral. L’hypothèse avancée par les auteurs pour expliquer l’atteinte du mur antérieur objectivée cliniquement est une atteinte des branches cutanées latérales des nerfs intercostaux (après avoir quitté l’espace intercostal pour innerver la superficialité de la peau) sans pour autant pouvoir le visualiser. Yang et al. [18] et l’étude de Adhikary et al. [19]retrouvent quant à eux une diffusion vers l’espace paravertébral. L’étude de Yang et al. a été effectuée sur 10 cadavres avec 10 injections de 10ml au niveau de la cinquième vertèbre avec la réalisation sur le côté controlatéral d’un bloc retro-laminaire. Celle-ci retrouve une diffusion à travers le ligament costo-transverse vers l’espace paravertébral aboutissant à la coloration des nerfs spinaux thoraciques.
L’étude d’Adhikary et al. [19] qui associait la dissection et une étude par IRM va dans ce sens. Dans cette étude où 10 ml ont été injectés sur 6 cadavres, une diffusion dans l’espace paravertébral via le foramen intervertébral a été mis en évidence. Cependant les études cadavériques présentent plusieurs biais. Les changements de l’élasticité et de la biochimie des tissus, ainsi que l’absence de mouvements ou de variation de pression intrathoracique induite par la respiration ne peuvent pas refléter l’injection in vivo. Par ailleurs il existe une possible diffusion retardée des anesthésiques locaux. L’étude IRM de Schwartzmann et al. [20] réalisée sur sujets vivants atteints de douleurs pelviennes chroniques portait sur la comparaison entre la diffusion objectivée par imagerie et sa corrélation à l’examen clinique. L’injection était effectuée avec 30mL d’anesthésiques locaux au niveau de la dixième vertèbre thoracique. Dans cette étude, l’atteinte sensitive du mur postérieur était expliquée par la diffusion de l’anesthésique local à travers les muscles érecteurs du rachis par lesquels transitent les rameaux dorsaux. Quant à l’atteinte sensitive du mur antérieur, elle semblait corrélée à la diffusion dans l’espace paravertébral. Malheureusement, cette étude présente une population très faible puisque l’échantillon n’était que de six patientes. Par ailleurs, dans leur discussion, les auteurs soulignent que la corrélation entre la diffusion mise en évidence par la diffusion du gadolinium sur l’imagerie IRM et l’effet clinique (Effet concentration) reste à préciser pour ne pas sous ou surestimer les effets du bloc érecteurs du rachis.
Les indications
Le bloc a été décrit pour la première fois dans une étude en 2016 [9]. Cette étude princeps décrit deux cas cliniques de douleurs neuropathiques thoraciques soulagées efficacement par le bloc érecteur du rachis. Un test clinique était effectué afin de définir l’extension de l’analgésie. Il s’agit d’une technique d’anesthésie loco régionale récente dont les indications restent à définir.
Le bloc érecteur du rachis et chirurgie
Le bloc érecteur du rachis est l’objet de nombreuses études dans différents types de chirurgie. En chirurgie du sein, plusieurs études ont comparé le bloc érecteur du rachis au bloc paravertébral. Les résultats sont discordants sur les scores de douleur et la consommation d’opioïdes [21], [22]. Une amélioration de qualité de vie est retrouvée dans une étude concernant la mastectomie totale unilatérale avec curage axillaire comparé à un groupe contrôle [23]. En chirurgie thoracique, Une étude a comparé le bloc ESP au bloc paravertébral après résection par thoracotomie [24]. Cette étude n’a pas retrouvé de différence sur les scores de douleur postopératoire au repos et à la toux jusqu’à la 24e heure. Elle objectivait moins d’effets secondaires dans le groupe ESP. Une autre étude de non-infériorité, a comparé le BPV et le bloc ESP après lobectomie pulmonaire par thoracoscopie. L’analgésie obtenue avec l’ESP n’était pas inférieure à celle obtenue avec le bloc paravertébral [25].
La technique
Le patient est surveillé par monitorage standard (électrocardiogramme, saturomètre et mesure de la pression artérielle de façon non invasive) tout au long de la procédure. Le bloc érecteur du rachis peut être réalisé chez un patient vigile par mesure de sécurité, en effet la surveillance neurologique en cas d’intoxication aux anesthésiques locaux est plus aisée. Le bloc peut aussi, pour des questions de confort, être réalisé sous anesthésie générale. La position du patient peut aussi bien être en décubitus ventral, en décubitus latéral ou en position assise chez le patient vigile. Après une asepsie cutanée rigoureuse, le bloc est réalisé en injection unique ou en injection continue avec la mise en place d’un cathéter suivant les effets recherchés et les indications. Le matériel se compose d’une aiguille d’anesthésie locorégionale hyperéchogène de 10 cm, d’une seringue contenant l’anesthésique local et d’un appareil d’échographie. L’appareil d’échographie doit être équipé d’une sonde linéaire haute résolution. Dans un premier temps la sonde d’échographie est placée en position transverse afin de repérer les différentes structures osseuses (les côtes, les processus transverses et les épineuses vertébrales) ainsi que les structures adjacentes (la plèvre et son glissement). Les processus transverses sont des structures anéchogènes à concavité dorsale situées à quelques centimètres des épineuses. La sonde est ensuite positionnée en position para-sagittale. La rotation de la sonde centrée sur les processus transverses permet d’identifier les structures musculaires composées du muscle trapèze en superficialité, du rhomboïde majeur et enfin des muscles érecteurs du rachis en profondeur. Les muscles érecteurs du rachis sont au contact des processus transverses. Une fois toutes les structures identifiées la ponction peut être effectuée dans le plan ou hors du plan de la sonde d’échographie. Dans le plan de la sonde, l’aiguille, biseau vers le haut, doit être visualisée dans toute sa longueur pour se positionner au contact des processus transverses. Dans l’autre situation seul le biseau de l’aiguille est visualisé. La technique hors du plan est plus facile à réaliser quand le patient est positionné en décubitus latéral. Il est recommandé d’effectuer une hydro dissection afin d’améliorer la visualisation du positionnement de l’aiguille. Le site de ponction entre le processus transverse et le muscle érecteur du rachis est situé à environ 4-5 cm de la peau suivant la corpulence du patient. Une fois l’aiguille en butée sur le processus transverse, l’injection provoque un refoulement des muscles érecteurs du rachis avec une image « lenticulaire » visualisée sur l’écran de l’échographe. L’injection peut se faire au niveau thoracique ou abdominal suivant les indications et le niveau d’analgésie attendue.
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Table des matières
I. INTRODUCTION
A. BLOC ERECTEUR DU RACHIS
1. Rappel anatomique
2. Mécanismes d’actions
3. Les indications
4. Le bloc érecteur du rachis et chirurgie
5. La technique
6. Les complications
B. COELIOSCOPIE ET SPECIFICITES
1. Généralités
2. Contraintes physiologiques
3. Complications
4. Prise en charge de la douleur
II. MATERIEL ET METHODE
A. OBJECTIF DE L’ETUDE
B. CRITERES D’INCLUSIONS ET D’EXCLUSIONS
1. Critères d’inclusions
2. Critères d’exclusions
C. SELECTION DES PATIENTS
D. RECUEIL DES DONNEES
E. PARCOURS DE SOIN
F. PRISE EN CHARGE
1. Chirurgicale
2. Anesthésique
G. DESCRIPTION DE L’INTERVENTION
H. CRITERES D’EVALUATION
1. Critère de jugement principal
2. Critères de jugements secondaires
3. Analyses statiques
III. RESULTATS
A. DESCRIPTION DE LA POPULATION
1. Flow chart
B. CARACTERISTIQUES PATIENTS ET DONNEES CHIRURGICALES
C. CARACTERISTIQUES DE L’ANESTHESIE
D. CRITERES DE JUGEMENT PRINCIPAL
E. CRITERES DE JUGEMENT SECONDAIRES
1. EVA mesurée en post-opératoire, recours aux antalgiques de secours et consommation de morphine
2. Evaluation des effets secondaires des morphiniques
3. Durées en salle de réveil et en service de chirurgie ambulatoire
4. EVA mesurée au retour à domicile et douleur à l’épaule
IV. DISCUSSION
V. ANNEXE
A. Annexe 1 : FICHE D’INFORMATION DU PATIENT
B. Annexe 2 : FICHE APPEL DU LENDEMAIN
C. Annexe 3 : FICHE BLOC ERECTEUR DU RACHIS ANESTHESISTE
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