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L’extrémité distale du fémur
Elle est volumineuse, plus étendue dans le plan frontal que dans le plan sagittal. Elle comporte un condyle médial et un condyle latéral. Les deux sont unis sur la face antérieure par la surface patellaire et séparés sur la face postérieure par la fosse intercondylaire (fig. 1).
₋ Les deux condyles se différencient par leur taille et leur forme. Le condyle latéral est plus large en avant qu’en arrière, alors que le condyle médial garde la même largeur. Le condyle médial est sagittal tandis que le condyle latéral est oblique en arrière et en dedans. Ils sont recouverts de cartilage sur leurs faces antérieures, inférieures et un peu postérieures. Au dessus du condyle médial saille l’épicondyle médial. Il porte un relief, le tubercule des adducteurs. Sur le côté latéral se trouve l’épicondyle latéral séparé du condyle latéral par le sillon poplité.
₋ La surface patellaire est composée de deux versants convexes latéral et médial réunis par une gorge médiane sagittale.
₋ L’échancrure intercondylaire porte sur ses faces les empreintes des ligaments croisés. Sa face médiale donne insertion au LCP sur une surface horizontale. Sa face latérale donne insertion à sa partie postérieure au LCA sur une surface verticale. Elle est séparée de la face postérieure du fût diaphysaire par la ligne intercondylaire, qui constitue la base d’un triangle dont les côtés sont décrits comme les lignes supracondylaires médiale et latérale.
L’extrémité proximale du tibia (fig. 2)
Elle est volumineuse, allongée transversalement et légèrement déjetée en arrière. Elle comporte un condyle médial et un condyle latéral. Les condyles supportent la surface articulaire supérieure du tibia [59].
₋ La surface articulaire supérieure du tibia est interrompue par une éminence intercondylaire. Ce relief se compose d’un tubercule médial et d’un tubercule latéral. En avant et en arrière de cette éminence se situent les aires intercondylaires antérieure et postérieur. Le LCA s’insert sur l’aire intercondylaire antérieur. Le LCP et les cornes postérieures des ménisques s’attachent sur l’aire intercondylaire postérieure.
₋ En avant le sommet de l’aire intercondylaire antérieure aboutit à la tubérosité tibiale antérieure (TTA) qui donne insertion au ligament patellaire.
₋ Sur la face latérale du condyle latéral se trouve la facette articulaire fibulaire et le tubercule de Gerdy. La face latérale du condyle médial donne insertion aux tendons des muscles de la patte d’oie.
VAISSEAUX ET NERFS
Les vaisseaux
La vascularisation du genou [59] est issue des artères fémorale et poplitée ainsi que des branches récurrentes des artères récurrentes tibiales antérieures et circonflexes de la fibula (fig. 9). Les branches de l’artère géniculée moyenne, branche de l’artère poplitée, pénètrent dans la capsule fibreuse et irriguent les ligaments croisés, la membrane synoviale et la partie externe des ménisques.
Le système veineux est établi sur le même modèle que le réseau artériel.
La vascularisation du LCP [15] est plus riche que celle du LCA. L’artère géniculée moyenne se divise en plusieurs branches qui s’anastomosent pour former un réseau périligamentaire. La partie la plus distale du LCP est vascularisée par des branches terminales de l’artère géniculée inférieure. La partie antérieure est recouverte par une membrane synoviale richement vascularisée. Il existe une zone avasculaire au centre du tiers moyen du ligament constituée de fibrocartilage comportant du collagène de type II.
Cette vascularisation explique le potentiel de cicatrisation du LCP, mais qui n’est pas constant selon la zone anatomique de la rupture.
Les mouvements du genou
Les mouvements du genou se font essentiellement dans le plan sagittal autour d’un axe passant par les deux condyles. Il existe accessoirement une rotation axiale et de légers mouvements passifs de latéralité.
Les mouvements dans le plan sagittal
La flexion active du genou est de 130° et la flexion passive de 150°. L’hyperextension est essentiellement passive avec une amplitude de 0 à 5°. Du faite de la différence de courbure des condyles, la flexion s’accompagne d’une rotation médiale du tibia et l’extension d’une rotation latérale. Les mouvements de flexion-extension associent un mouvement de roulement-glissement des condyles fémoraux sur les glènes du tibia.
₋ Lors de la flexion, les condyles fémoraux roulent d’avant en arrière et glissent d’arrière en avant ; les ménisques se déplacent d’avant en arrière ; le Ligament Collatéral Médial (LCM) se relâche moins que le Ligament Collatéral Latéral (LCL) ; les ligaments croisés se relâchent en demi-flexion et se tendent en flexion complète. Le LCA freine le recul du condyle latéral et lui impose un roulement patinant. Son action est couplée à celle du LCM sur le condyle médial. La partie antérieure du faisceau superficiel du LCM reste tendu.
₋ Lors de l’extension, les mouvements inverses se produisent. Le LCP freine l’avancée du condyle médial et lui impose un roulement patinant.
Son action est couplée à celle du LCL qui en se tendant freine l’avancée du condyle latéral et l’oblige à patiner.
Les mouvements dans le plan axial
Les rotations médiale et latérale se font suivant un axe vertical passant par les épines tibiales, dans l’articulation ménisco-tibiale. Elle n’est possible que sur le genou fléchi. La rotation active s’accompagne de la flexion ou de l’extension. Elle est toujours inférieure à 15°. La rotation passive peut atteindre 40° et est maximale dans la demi-flexion (relâchement maximale des ligaments croisés).
En rotation médiale, les ligaments croisés s’enroulent. Le LCA est tendu et le LCP est détendu car le centre de rotation des ligaments croisés est différent du centre de rotation de l’articulation.
En rotation latérale, les ligaments croisés tendent à devenir parallèles. La rotation externe n’est pas arrêtée par la mise en tension des ligaments croisés, mais par les ligaments collatéraux. Le LCA est détendu et le LCP est tendu.
Les mouvements dans le plan frontal
L’inclinaison latérale n’existe que dans la demi-flexion. Elle est uniquement passive et son amplitude est faible.
Conséquences biomécaniques de la rupture du LCP
La rupture isolée du LCP entraine un recul postérieur du tibia augmentant avec l’amplitude de flexion du genou. C’est principalement le faisceau antéro-latéral qui s’oppose au recul postérieur entre 0 et 90° de flexion. Le contingent postéro-médial a un rôle prépondérant proche de l’extension. L’existence d’une laxité postérieure proche de l’extension résulte d’une lésion concomitante des freins secondaires. Ces stabilisateurs secondaires sont : le LCL, le poplité, le PAPE, le LCM et le PAPI.
Le LCP est stabilisateur secondaire pour la rotation médiale, en particulier entre 90 et 120° de flexion [7], le varus, le valgus, l’extension et la décoaptation.
Physiopathologie de la rupture du LCP [15]
Les ligaments normaux sont des tissus conjonctifs riches en eau (70%) et en collagène (25%). Après une lésion ligamentaire, le tissu conjonctif s’enrichie en eau et en fibronectine. Il s’appauvrit en collagène modifiant ses propriétés mécaniques initiales. Le processus de cicatrisation comprend quatre étapes : le saignement initial, l’inflammation périlésionnelle, la prolifération des fibroblastes et la réorganisation des fibres collagènes. Après une reconstruction du LCP, la greffe subit une nécrose ischémique et une dégénérescence tissulaire qui entraînent un affaiblissement mécanique. Dans les semaines qui suivent, il se produit une revascularisation intense avec une migration des fibroblastes. La prolifération cellulaire est suivie par la formation de collagène et par la déposition de matrices extracellulaires. La greffe se remodèle selon le processus biologique qui dure environ un an, processus dit de ligamentisation. Elle aboutit dans les cas les plus favorables à la formation d’un tissu collagène qui le rend très semblable du tissu ligamentaire normal.
Histoire naturelle de la rupture du LCP [28]
Selon H. Dejour, elle se déroule en trois phases successives.
₋ La phase d’adaptation fonctionnelle (3-18 mois) marquée par des douleurs et une sensation d’instabilité en flexion accentuée dans les escaliers. La compensation par le quadriceps, aidée par la rééducation, permet parfois de limiter ces symptômes.
₋ La phase de tolérance fonctionnelle (2-15 ans) caractérisée par un gène dans la vie quotidienne, voire une appréhension. La reprise des activités sportives même au haut niveau est possible.
₋ L’arthrose qui intéresse en premier lieu le compartiment fémoro-tibial médial, secondairement le compartiment fémoro-patellaire et enfin le compartiment fémoro-tibial latéral.
Diagnostic
Mécanismes lésionnels [3]
Le mécanisme le plus fréquent est le choc direct sur la face antérieure de l’extrémité proximale du tibia sur le genou fléchi. Il se produit une translation postérieure du plateau tibial. C’est le cas dans les accidents de « tableau de bord » (fig. 11). Ce mécanisme peut générer des lésions isolées du LCP ou associées à des lésions périphériques suivant la direction du traumatisme, son énergie et le degré de rotation du genou au moment de l’impact.
L’hyper flexion est à l’origine de ruptures isolées du LCP par conflit avec le rebord postérieur de l’échancrure. C’est le mécanisme type des ruptures isolées du LCP dans le football (fig. 12), le rugby ou le ski. L’hyper flexion peut être isolée lors de la réception d’un saut, lors d’une chute. La contraction isolée des ischio-jambiers contribue à la mise en tension du LCP. L’hyper flexion peut être appuyée avec un choc sur la face antérieure du tibia, le pied étant en flexion plantaire.
L’hyper extension associée à des contraintes en varus ou en valgus entraîne des lésions combinées (fig. 12).
Le mécanisme de varus ou valgus et rotation le genou proche de l’extension est retrouvé dans les traumatismes à haute énergie. Dans ces cas le LCP se rompt toujours après les formations ligamentaires périphériques.
Signes fonctionnels [3 ; 28]
Ils sont dominés par la douleur et l’instabilité.
La rupture aiguë du LCP s’accompagne d’une symptomatologie variable en fonction de la violence du traumatisme. Plusieurs situations d’urgence doivent faire évoquer une lésion du LCP :
les luxations du genou [19],
les « gros genoux post-traumatiques » surtout lors d’un choc antérieur,
les fractures de l’extrémité distale du fémur et de l’extrémité proximale du tibia imposant un testing ligamentaire sous anesthésie.
La rupture chronique du LCP se traduit par un gène à la marche et une sensation d’instabilité à la descente des escaliers. Le gonflement, la douleur fémoro-tibiale médiale et fémoro-patellaire sont fonction du degré des lésions chondrales.
Signes physiques [3 ; 28 ; 73]
Un examen comparatif est réalisé à la marche, en position debout et couchée.
L’inspection étudie le morphotype, recherche une amyotrophie, un avalement de la tubérosité tibiale antérieure (fig. 13) et un gros genou.
La palpation recherche un point douloureux ou un choc patellaire.
Le testing ligamentaire est l’étape cruciale de l’examen physique.
₋ Le Big-Toe Test qui consiste à soulever les deux membres inférieurs concernés par les gros orteils. Le test est positif lorsqu’il ya un avalement de la TTA du côté lésé (fig. 14).
₋ Le tiroir postérieur est recherché le genou fléchi à 90° en rotation neutre et la hanche à 45° (fig. 15).
Traitement fonctionnel
Le LCP est susceptible de cicatriser avec toutefois un risque d’élongation si le tiroir postérieur n’est pas réduit. La majorité des athlètes victimes d’une rupture isolée du LCP retrouve une fonction quasi normale du genou après un traitement fonctionnel. Le principe de ce traitement repose sur le renforcement du quadriceps pour lutter contre le tiroir postérieur [15].
Ce traitement comporte trois phases décrites par Pierce.
₋ La phase I entre 0 et 6 semaines après le traumatisme comporte une immobilisation du genou luttant contre la gravité, un réveil musculaire du quadriceps et un étirement des muscles postérieurs.
₋ La phase II entre 6 et 12 semaines vise à renforcer le quadriceps. La rééducation proprioceptive peut commencer. Le retour à la mobilisation complète est encouragé.
₋ La phase III est la phase progressive de retour aux sports avec un bon quadriceps [15].
Le traitement fonctionnel n’empêche pas la survenue d’une arthrose fémoro-tibiale médiale [28].
Traitement chirurgical
Les sutures du LCP en urgence sont possibles. On les renforce souvent par des tendons voisins ou par des renforts artificiels.
Les techniques de reconstruction du LCP qui nous intéressent dans ce travail sont en progrès grâce au développement de l’arthroscopie. Des reconstructions à simple ou double faisceau (s) utilisant des autogreffes ou allogreffes, voire des ligaments prothétiques sont disponibles [15, 16]. Les méthodes de fixation sont variables [15, 16, 17].
Choix de la greffe [15, 16]
₋ Autogreffes
Le ligament patellaire, le tendon quadricipital ou les tendons ischiojambiers médiaux peuvent être utilisés. La fixation os-os présente un avantage biologique et mécanique démontré sur la fixation os-tendon. Cependant le passage des chevilles osseuses est difficile faisant préférer à certains l’utilisation des ischiojambiers.
Les prélèvements des autogreffes de LCP obéit à des critères légèrement différents du ceux du LCA.
Le ligament patellaire est prélevé avec une largeur d’au moins 12 mm pour tenir compte de la largeur de l’insertion du LCP sur le fémur. La cheville qui doit prendre le virage tibial ne doit pas excéder 15 mm de long pour faciliter sa bascule. Un transplant de 14 mm de large a une résistance de 1730 N. La fixation tibiale par abord postérieur est possible, mais il est nécessaire de creuser une tranchée osseuse de façon à impacter le greffon osseux : c’est la technique dite en « inlay » (fig. 21b). Dans le cas d’un transplant à deux faisceaux la cheville tibiale est prolongée de deux faisceaux, respectivement de 5 et 7 mm, se terminant par deux chevilles patellaires de 15 mm de long. Le plus gros est réservé pour le contingent de fibres antérieures.
Le tendon quadricipital [12] est prélevé sans ouvrir le cul-de-sac quadricipital pour éviter les adhérences. Il existe un plan de clivage entre le tendon terminal du droit antérieur et la portion terminale plus profonde des autres tendons du quadriceps, permettant éventuellement de faire un transplant à deux faisceaux. La cheville osseuse patellaire mesure 12 mm de large, 10 mm d’épaisseur et 20 mm de longueur. Un transplant de 10 mm de large a une résistance comprise entre 2173 et 2353 N. Son prélèvement nécessite une scie oscillante. L’utilisation du tendon quadricipital a été développée par Stäubli.
Les tendons ischiojambiers (gracilis et semi-tendineux) sont prélevés sur 17 à 20 cm et utilisés chacun en double pour obtenir une greffe à quatre brins. Les travaux de Brown montrent une résistance de 4090 ± 295 N.
₋ Allogreffes, renforts et prothèses ligamentaires
Les allogreffes sont rarement utilisées faute de banque de tissus. Les renforts ligamentaires sont suturés à la greffe ou fixés à chacune de leur extrémité par une vis avec rondelle. Leur bénéfice réel n’a pas été démontré. Les prothèses existent en un ou deux faisceaux et donneraient des résultats plus constants que pour le LCA.
« Isométrie » et positionnement de la greffe [28]
Le positionnement de la greffe de LCP est essentiel mais plus difficile à optimiser que pour le LCA [54]. Le positionnement fémoral a plus d’influence sur l’isométrie relative de la greffe que le positionnement tibial. Cependant il n’y a pas de consensus sur le point d’insertion fémorale de plus grande isométrie.
₋ Transplant à un faisceau
Elle oppose le transplant « isométrique » et le transplant « anatomique ». Mais il n’existe pas de positionnement isométrique satisfaisant. Les fibres les plus isométriques (fibres postéro-médiales) ne contrôlent la translation postérieure qu’à 30° et au delà de 120° de flexion. Le transplant « anatomique » permet de reconstruire le faisceau AL et de créer un ligament susceptible de contrôler le tiroir postérieur à 90° de flexion sans compromettre la mobilité du genou. C’est l’option qu’il faudra privilégier en cas de lésion isolée du LCP. La stabilité en extension étant assurée par les structures périphériques, en particulier postéro-latérales. Le centre du tunnel fémoral doit se situer 10 mm en arrière de la limite cartilagineuse antérieure du condyle médiale et 2 à 3 mm en dessous de la jonction paroi condylienne-toit de l’échancrure selon Christel.
₋ Transplant à deux faisceaux
La reconstruction des faisceaux AL et PM permet de contrôler la translation tibiale postérieure aussi bien à 90° de flexion que dans une position proche de l’extension [51]. Elle a donc un intérêt dans les lésions postérieures et postéro-latérales où les formations périphériques ne contrôlent plus le tiroir postérieur en extension. Cette technique nécessite le forage de deux tunnels fémorales (l’un plus large pour le faisceau AL et l’autre plus petit pour le faisceau PM) et un tunnel tibial.
La fixation de l’implant au niveau tibial se fait indifféremment selon la technique du tunnel transtibial ou la technique sans tunnel tibial dite « tibia inlay » (fig. 21). Mais dans les cas de reprise, la deuxième technique est la mieux indiquée.
₋ Pour la reconstruction des deux croisés
L’un des principaux objectifs opérationnels est de stabiliser le genou dans la position antéro-postérieure correcte. Pour cela, le transplant du LCA est d’abord tendu avec le genou en extension complète assurant un positionnement antéro-postérieur neutre du tibia sous le fémur. Le FAL du LCP est ensuite tendu avec le genou à 90° de flexion et le tibia en translation antérieur pour réduire le tiroir postérieur [22, 58, 69, 75].
Le recul
Il était en moyenne de 3,5 ans ± 2,12 ans avec des extrêmes de 1 an et 6 ans.
Durant la période d’étude la reconstruction du LCP représentait 5% des ligamentoplasties du genou au Centre Hospitalier de l’Ordre de Malte (n = 141) et 8% à l’Hôpital Général de Grand. Yoff (n = 94).
Evaluation clinique
Signes fonctionnels Une gonalgie de fréquence et d’intensité variables a été retrouvée chez la moitié (n = 8) des patients. Les deux cas de complication ayant abouti à une explantation du greffon ont été exclus de ce calcul. La répartition des huit patients selon la fréquence de cette douleur est représentée par la figure 35. Un seul cas d’instabilité (n = 8) a été enregistré pendant la période de suivi des patients.
Laxité postérieure Une laxité postérieure a été retrouvée chez 75% (n = 8) des patients. Un seul
présentait une laxité importante (fig. 36). Figure 36: Répartition des patients selon la présence d’une laxité postérieure
La reprise des activités courantes et sportives
Le taux de reprise des activités courantes était de 87,5% (n= 8). Seulement 2 patients ont repris une activité sportive. Un seul patient à repris la compétition.
Les raisons de non reprise du sport ou de changement de discipline sportive sont partagées entre la douleur et la démotivation. 6. Evaluation fonctionnelle selon les scores IKDC subjectifs et de Lysholm pré et post opératoire Les scores IKDC et de Lysholm moyen pré et post opératoire sont résumés dans le tableau 2.
DISCUSSION
La ligamentoplastie du LCP bénéficie actuellement du développement des techniques chirurgicales et arthroscopiques. Si la plupart des études rapportées dans la littérature ont concerné de petites séries, en contexte subsaharien elles sont quasi introuvable. D’où l’intérêt de cette étude qui a pour but d’évaluer les résultats fonctionnels, selon les scores IKDC et de Lysholm, les patients ayants eu une reconstruction chirurgicale du LCP isolé ou combiné au Centre Hospitalier de l’Ordre de Malte et à l’Hôpital Général de Grand Yoff.
La taille modeste de notre échantillon liée à la rareté des cas posait la problématique de la puissance des tests statistiques. Le choix d’une étude multicentrique incluant les lésions isolées et combinées du LCP avec le risque de ne pouvoir maîtriser certains paramètres visait à réduire ce biais.
Tous les patients inclus dans l’étude ont été opérés par quatre chirurgiens seniors. Les résultats fonctionnels ont été évalués par un chirurgien non opérateur. Les patients ont été évalués selon les scores de l’IKDC et de Lysholm. L’analyse du score IKDC n’a pas inclus les deux cas de complication ayant abouti à une explantation du greffon ligamentaire.
Après un commentaire des caractéristiques démographiques et cliniques de notre population, nous allons consacrer l’essentiel de notre discussion à deux points :
– l’influence de certains paramètres démographiques, cliniques et techniques sur les scores IKDC et de Lysholm,
– la comparaison de nos résultats avec ceux de la littérature qui sont relativement rares [1].
Les caractéristiques démographiques
Notre série est caractérisée par la jeunesse des patients et une prédominance nette du sexe masculin avec une moyenne d’âge de 29 ± 11,29 ans et un sex ratio de 4/1. Ces valeurs s’expliqueraient par les circonstances de survenu des lésions du LCP dominées dans notre population par les accidents de sport (70% des cas). En général et plus particulièrement au Sénégal, les sports pivot-contacts comme le football sont beaucoup plus pratiqués par les sujets jeunes de sexe masculin. La même tendance a été retrouvée dans les études de Fonkoué et Ouédraogo sur les lésions du LCA [20, 55]. Elle se confirme dans la plupart des séries sur la ligamentoplastie du LCP aussi bien chez l’adulte [1, 46, 48, 52, 76] que chez l’enfant [69, 66]. Selon les critères de l’OMS, deux patients présentaient une obésité respectivement modérée et sévère. Mais l’IMC moyen de notre échantillon était de 24,3 ± 5,14 kg/m2 de surface corporelle correspondant à un poids normal. Cela pourrait s’expliquer par les exigences physiques du football qui était le sport dominant dans notre série.
La provenance de nos patients était équitablement partagée entre la ville de Dakar et l’intérieur du Sénégal. La chirurgie du LCP reste encore l’apanage des hôpitaux dotés d’un équipement approprié et de chirurgiens expérimentés. Ce qui n’est pas encore le cas dans la plupart des hôpitaux de région au Sénégal.
Les données cliniques
Les motifs de consultation
L’instabilité du genou et la gonalgie étaient les deux principaux motifs de consultation. Le traumatisme fermé du genou (TFG) est classé troisième probablement parce que tous les patients dans notre série ont été initialement pris en charge dans d’autres structures différentes de nos cadres d’étude.
Le délai moyen de consultation était de 1 an, 9 mois et 15 jours traduisant en plus du coût relativement élevé de cette chirurgie, un accès limité à des consultations spécialisées pour une frange importante des patients dans nos pays en développement.
Les circonstances de traumatisme
Dans notre série, les circonstances de traumatisme sont dominées par les accidents de sport suivis par les accidents de la circulation routière. La seconde est le plus souvent à l’origine d’un traumatisme à haute énergie. Elle constituerait la plus grande pourvoyeuse des lésions combinées. Sa faible proportion dans notre étude expliquerait le nombre élevé de lésion isolée du LCP (60%). Boutefnouchet en Angleterre, a trouvé le même ordre de fréquence soient 80% pour les accidents de sport et 20% pour les accidents de la circulation. Dans les séries de Badet en France et Kim en Corée, ce sont les accidents de la circulation qui occupaient la première place avec respectivement 60% et 72,4% des cas [1, 33]. Des circonstances d’accident inhabituelles sont rapportées dans la littérature. C’est le cas de Crowell aux Etats Unis qui a rapporté deux observations concernant deux jeunes soldats qui ont présenté une rupture du LCP en enlevant leurs bottes au cours des exercices militaires [9].
Comme dans l’étude de Badet, le genou droit était autant lésé que le genou gauche.
Les techniques chirurgicales
La reconstruction chirurgicale du LCP à un faisceau sous arthroscopie (DIDT) a été utilisée dans 7 cas sur 10. La technique à «mini open» (KJ) à été utilisée dans les 3 autres cas dont l’un en association avec la technique de Mc Intosh. Les techniques de reconstruction chirurgicale du LCP sont en évolution [33]. La littérature rapporte une large utilisation des transplants os tendon os et des tendons du semi-tendineux et du gracilis [48]. Les deux techniques présentent des avantages et des inconvénients développés plus haut [26, 30, 36, 37, 38, 42, 44, 62, 71, 79]. La tendance actuelle est de privilégier les gestes sous arthroscopie surtout chez les sportifs. La reconstruction arthroscopique à faisceau unique est la technique la plus couramment utilisée [13]. La plupart des études ont conclu à l’absence de différence significative entre les résultats cliniques des différentes techniques quelles soient sous arthroscopie ou à « ciel ouvert », utilisant un ou deux faisceaux [66].
La réparation des lésions associées
Sur les deux cas de lésion associée du LCL, un seul a eu une reconstruction associée de ce ligament. Les lésions du LCP associées à celles du LCL ou du LCM sont rares et sont très souvent méconnue à la phase aigue du traumatisme [25, 32]. Selon Wajsfisz en France, la réparation du LCL associée à la ligamentoplastie du LCP serait à l’origine d’un taux de raideur de 7,5% [76]. Contrairement à la lésion isolée du LCP, il existe un consensus pour une reconstruction chirurgicale des lésions du LCP associées à une atteinte des formations ligamentaires périphériques. Maruyama au Japon n’a pas trouvé de différence dans les résultats des patients qui ont simultanément subit une réparation associée du LCL et celui des patients qui ont subi la reconstruction isolée du LCP [48]. Par contre selon Wang en Taïwan, la reconstruction chirurgicale du LCP combinée à la réparation des instabilités postéro-latérales permettrait d’obtenir un meilleur résultat clinique et un taux de satisfaction élevé [77]. Le caractère rétrospectif des deux études et la faible taille des séries n’ont pas permis de trancher.
Une méniscectomie partielle médiale et latérale à été réalisé dans un cas. Boynton en Nouvelle Zélande a trouvé une différence statistiquement significative (p = 0,08) du score fonctionnel entre les genoux ayant subit une chirurgie méniscale et les genoux présentant une rupture isolée du LCP [5].
Deux cas de réparation de lésion bicroisée ont été réalisés. Les résultats cliniques de ce type de chirurgie sont en général médiocres [15, 46]. En effet, il est difficile de trouver des niveaux de tension du greffon qui rétablissent la stabilité antéro-postérieure à toutes les positions de flexion et qui restituent les forces dans les deux greffons égales aux ligaments natifs. Paradoxalement les deux patients opérés pour une reconstruction du bicroisé semblaient avoir les scores IKDC les plus élevés. Mais cette différence n’est pas statistiquement significative (p = 1,000). Un échantillon plus grand serait nécessaire pour une analyse plus concluante. Néanmoins certains facteurs comme le délai de consultation (11 jours pour l’un des deux patients) pourraient avoir une influence sur les résultats. Le second patient était un militaire parachutiste et amateur de plusieurs disciplines sportives. Probablement, sa condition physique antérieure et sa plus grande motivation pourraient sans doute expliquer ces résultats.
La rééducation fonctionnelle
La rééducation fonctionnelle a été réalisée chez tous les patients avec un nombre moyen de 32 séances selon le protocole décrit à l’annexe 2. Les études biomécaniques, histologiques et cliniques sur la rééducation du genou après une reconstruction chirurgicale du LCP sont rares. Les protocoles de rééducation accordent la priorité à la protection du ligament reconstruit. Cependant, on ne sait pas avec certitude quelles seraient les tensions sécuritaires et quelle quantité de provocation pourrait être autorisée pendant l’exercice [11]. Dans l’étude de Badet, le score IKDC modifié pour les patients rééduqués en décubitus ventral était significativement meilleur (p = 0,03) que celui des patients rééduqués en décubitus dorsal.
Les complications
Durant notre période d’étude deux patients sur les 10 (20%) ont été repris chirurgicalement : l’un pour une complication infectieuse et l’autre pour une gonarthrose associée à une raideur du genou. Ce taux de révision est très élevé comparé à celui de certains auteurs comme Mygind Klavsen au Danemark qui a trouvé 5,2% [52]. La reprise de la reconstruction du LCP a fait l’objet d’une étude réalisée par Fanelli [18] au Canada. Les causes les plus fréquentes étaient le mauvais positionnement des tunnels, les instabilités postéromédiale et postérolatérale, les déformations des membres inférieurs. Les infections et les complications vasculo-nerveuses occupaient la seconde place. La révision a permis de diminuer la douleur et d’améliorer la stabilité et la fonction du genou.
Aucun incident per opératoire n’a été noté. La reconstruction du LCP est une chirurgie connue pour sa complexité, ses difficultés techniques et surtout ses risques potentiels de lésions du paquet vasculo-nerveux de la fosse poplitée [40]. Ce risque est augmenté par la chirurgie arthroscopique [75] comme c’était le cas chez 70% de nos patients (n = 10). Des cas isolés de lésion de l’artère poplitée sont rapportés par Cenni au Brésil, Markino en argentine et Xu en Chine [6, 45, 78]. Un cas de syndrome de la loge poplitée a été rapporté par Shahrulazua en Malaisie [65]. C’était suite à une rupture du pseudo anévrisme de l’artère poplitée survenue neuf jours après une ligamentoplastie du LCP transtibiale sous arthroscopie.
Une laxité postérieure minime a été retrouvée chez 62,5% de nos patients. Seul un patient (12,5%) présentait une laxité postérieure importante. Gill aux Etats Unis, a comparé pour sept patients la cinématique du genou opéré pour une reconstruction isolée du LCP à un faisceau à celle du genou sain controlatéral. Il a trouvé plus de succès dans le rétablissement de la translation tibiale postérieure que dans celui des instabilités frontales et rotatoires [23]. Selon Vaquero-Picado en Espagne et Kim au Corée, la laxité postérieure résiduelle serait due aux lésions périphériques non réparées [31, 32, 47, 73]. Cette laxité traduirait l’incapacité des différentes techniques à restaurer complètement la cinématique du genou [41, 56]. Ce qui favoriserait à long terme la survenue des phénomènes dégénératifs [77] non évalués dans cette étude du faite de la faiblesse du recul moyen. Shin en Corée a réalisé une revue systématique des études comparant les techniques à tunnel transtibial et « tibia inlay » à simple puis à double brin. Il n’a pas trouvé de différence significative par rapport la laxité résiduelle [66]. Selon Gwinner en Allemagne, le type de traitement importe peu. C’est plutôt la combinaison des facteurs tels que les lésions méniscales et cartilagineuses, l’âge et le sexe du patient qui détermineraient le risque de dégénérescence articulaire [14, 24].
L’évaluation fonctionnelle
Le recul moyen de notre étude était de 3,5 ± 2,12 ans. Ce délai est suffisant pour apprécier les résultats fonctionnels de la reconstruction chirurgicale du LCP. En témoignent les résultats de nombreuses publications retrouvées dans la littérature [42, 48, 67].
Les signes fonctionnels
Le signe fonctionnel prédominant retrouvé au cours de l’évaluation était la gonalgie (50% des patients). Un seul patient se plaignait d’une sensation d’instabilité. Dans l’étude de Keller en Inde, sur 40 patients qui ont eu un traitement non opératoire, 90% se plaignaient d’une gonalgie et 43% de troubles de la marche. Plus le recul était important plus les signes fonctionnels étaient plus marqués [52].
La reprise des activités courantes et sportives
Le taux de reprise des activités courantes et sportives dans notre série était de 87,5% (n = 8). Seulement deux patients sur huit ont repris une activité sportive dont l’un la compétition. Ces taux sont relativement faibles comparés à d’autres séries rencontrées dans la littérature [52, 76]. La peur d’une nouvelle blessure, l’appréhension du risque et le manque de motivation qui caractérisent les sportifs amateurs pourraient expliquer ces chiffres. Fonkoué a trouvé que les facteurs d’ordre psychologiques représentaient 61% des motifs d’arrêt de sport après une ligamentoplastie du LCA. Il n’y avait qu’un seul sportif professionnel dans notre série. Les autres patients victimes d’accidents de sports étaient des sportifs amateurs. Boutefnouchet en Angleterre, après un recul moyen de 4,1 ans a enregistré 80% de reprise des activités courantes et 66,67% de reprise du sport [52]. D’après l’étude de Richter, le taux de reprise sportive serait significativement plus élevé chez les sportifs (p < 0,05) comparés aux sujets sédentaires [76].
Les scores IKDC et de Lysholm constituent les éléments essentiels d’évaluation des résultats fonctionnels dans cette étude.
Le score IKDC
Au recul moyen de 3,5 ans le score IKDC moyen pré opératoire (38,10 ± 10,99) s’est significativement amélioré de 29,86% (p < 0,001) dans notre série. Les valeurs extrêmes des scores IKDC post opératoires étaient de 51,72 et 75,86%. Ces deux valeurs ont été enregistrées chez les deux patients qui avaient les valeurs extrêmes de délai de consultation soient respectivement 12 ans et 11 jours. La comparaison de nos résultats avec ceux de la littérature est résumée dans le tableau 7.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : GENERALITES
Anatomie du genou
Biomécanique du genou
Rupture du LCP
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
Matériel et méthodes
Résultats
Discussion
CONCLUSION
REFERENCES
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