Soutenance mémoire
La médecine d’urgence de l’antiquité au XXème siècle
Dans le Traité des maladies, Hippocrate (460-377 avant Jésus-Christ) consacre la notion d’urgence en affirmant qu’ «il faut profiter de l’occasion de porter secours avant qu’elle n’échappe et on sauvera ainsi le malade pour avoir su en profiter » [8, 81, 103]. A cette époque, la médecine d’urgence se limitait surtout à la médecine de guerre et les médecins militaires de la société romaine soignaient déjà les blessés sur les champs de bataille et pratiquaient l’hémostase en ligaturant les artères [54, 103]. Le Moyen-âge fut marqué par un relatif désintérêt des soins aux blessés mais le concept de relevage des blessés se développe avec les Chevaliers de Saint-Jean de Jérusalem (devenue l’Ordre du Malte de nos jours) durant les croisades du XIème siècle. Des initiatives locales se développèrent épisodiquement et une structure d’urgence fut mise en place à la fin du XIVème siècle pour les premiers secours aux tailleurs de pierre du Dôme de Milan [81, 103]. En 1633, un médecin écossais, Stephen BRADWELL, proposa pour la première fois un guide de soins d’urgence à l’usage civil des médecins et des profanes intitulé « Helps for sudden accidents » [50, 103]. Dominique-Jean LARREY (1766-1842), chirurgien militaire français développa le concept des soins primaires d’urgence et favorisa la mise en place d’un système de tri : il faut « toujours commencer par le plus dangereusement blessé, sans avoir égard au rang et aux distinctions » [44, 81, 103]. Pierre-François PERCY développa le brancardage et le transport des blessés par des compagnies d’ambulances regroupant des binômes de brancardiers appelés ‘‘despotats’’ [81, 103]. Dans la même période s’est développé aux Etats-Unis un système de soins pré hospitaliers par Joseph BARNES et Jonathan LETTERMAN, inspirés des travaux de LARREY. En Suisse, l’adjudant des troupes de santé Ernst MÖCKLI organisa le premier cours de secourisme en 1884 [103]. Les structures civiles ont aussi participé à l’amélioration des secours à l’ensemble de la population, en particulier dès 1870, les patients étaient transportés vers les hôpitaux par des ambulances municipales qui sont devenues des ambulances de l’Assistance Publique. Certaines ambulances furent médicalisées par les médecins des Hôpitaux de Paris [81, 103]. A Londres, dès les années 1890, des civières sur roues ont été confectionnées et rendues disponibles auprès de la Police, des sapeurs-pompiers ou des chauffeurs de taxi pour transporter les patients vers les hôpitaux ou les cabinets médicaux. Les principaux hôpitaux de New-York utilisent des ambulances hippomobiles avec médecin à bord ; les soins administrés restaient néanmoins encore extrêmement sommaires. En 1899, la municipalité de Lausanne en Suisse a étudié le moyen de transporter les malades et les blessés dans des voitures spécialement destinées à cet usage, afin d’éviter aux patients l’inconfort et le chaos douloureux et dangereux des chars ordinaires. Les premières ambulances automobiles firent enfin leur apparition au XIXème siècle [103]. Au XXème siècle, les progrès réalisés en médecine militaire durant les deux guerres mondiales ont été très contributifs pour la médecine d’urgence. Ainsi, la mise en place de salles d’opération et de stérilisation mobiles avancées, le développement des soins les plus urgents (comme le parage des soins hémorragiques, l’injection systématique de sérum antitétanique…) et des techniques d’anesthésie firent augmenter les soins d’urgence à grande échelle [81,103]. L’évacuation primaire des blessés en véhicules blindés, puis leur évacuation secondaire par voie aérienne favorisait le développement du sauvetage héliporté et le transport aérien de longue distance [44, 103]. En Europe, le développement des premiers services d’urgence pré-hospitaliers était très disparate, assurés par la police, les sapeurs-pompiers, des structures de santé privé et publiques [103]. Aux États-Unis, l’augmentation croissante du nombre de victimes d’accidents de la circulation donna lieu à une véritable prise de conscience. En 1966, un rapport officiel intitulé « Accidental death and disability: the neglected disease for modern society» posa les bases du secours routier hospitalier. Il fut renforcé par la publication la même année, du « National Highway Traffic Safety Act », instituant et règlementant les soins aux traumatisés sévères de la route [26, 103]. Parallèlement à l’évolution générale de la médecine, une formation du personnel ambulancier débuta dans plusieurs villes d’Amérique du Nord. Le concept de « l’heure d’or », préconisant la réduction des délais de prise en charge des victimes de traumatismes majeurs, fut décrit après la seconde guerre mondiale par R. Adams COWLEY [103]. Les services d’urgence pré-hospitalière se développèrent mais le problème de la coordination, de la gestion des ressources disponibles et de la centralisation des informations dans une région donnée faisaient défaut d’où la naissance de la régulation médicale pour apporter des solutions à ces problèmes sus-cités.
LA REGULATION MEDICALE
La régulation médicale est la prise en charge, par un médecin exerçant dans une organisation dédiée, d’un patient en situation d’urgence et se trouvant à distance. La particularité de cet exercice médical étant d’être un acte pratiqué au téléphone ; ce qui en fait une des dimensions de la télémédecine [39]. Le dialogue téléphonique entre le patient et le médecin est un interrogatoire médical qui doit être conduit avec méthode. Le médecin régulateur, a la responsabilité de conclure cet échange par une décision en adéquation avec les besoins de santé du patient et respectueuse de son libre choix. Cette décision peut être un conseil, une prescription, l’envoi d’un moyen (médecin avec véhicule léger, ambulance SMUR, sapeurs-pompiers), l’orientation du patient vers une structure de soins. Cette pratique professionnelle suppose un environnement technique adapté, un sens du travail en réseau, une bonne connaissance des partenaires, un réel savoir-faire, à la fois médical et relationnel, et une éthique rigoureuse [62]. L’objectif de la régulation est d’aboutir à la prescription du juste soin représentant la réponse la mieux adaptée à la demande, compte tenu de l’organisation en place, des ressources disponibles et du contexte avec une bonne gestion du temps [51]. Devant toute situation où l’analyse est incertaine, le doute bénéficie au patient et commande l’engagement sans délai des moyens susceptibles de couvrir l’hypothèse la plus défavorable. Lorsque son intervention est envisagée, le SMUR est déclenché d’emblée, en première intention. La régulation médicale pratiquée au sein du SAMU permet à la personne la moins favorisée et la moins informée d’accéder aux ressources les plus adaptées et les plus performantes chaque fois que cela est nécessaire [51]
Mission dite « Secondaire » ou de « Transfert »
Une mission de type « Transfert » est une prise en charge médicale spécialisée d’un patient hospitalisé ou pris en charge par un service (d’urgences ou non), au sein d’un établissement de santé. Elle a pour objet d’assurer, si nécessaire, des soins complémentaires de réanimation et le transfert vers un service ou un plateau technique adapté à l’état du patient. Cette mission ne concerne qu’un seul patient. Les établissements de santé, publics ou privés, concernés par ces missions sont : les Centres Hospitaliers, les CHU (Centre Hospitalier Universitaire), les CHR (Centre Hospitalier Régional), les cliniques privées ou les Etablissements de santé privés d’intérêt collectif (ESPIC), quel que soit le service d’admission du patient. Les établissements d’hébergement pour personnes âgées, quel qu’en soit le type, n’entrent pas dans ce cadre.
Interventions SMUR
Les interventions SMUR SAMU Sénégal lors de notre étude étaient de 14963 (soit une moyenne de 2993 sorties/an). Par contre au SAMU Cameroun 1555 interventions avaient été réalisées (soit une moyenne de 518 sorties /an) dont 142 qui s’étaient soldées par une absence d’action et 107 par une arrivée tardive [70]. Cette disparité entre le nombre et la nature des appels du SAMU au Sénégal et celui du Cameroun pourrait s’expliquer par le fait que le rôle de ce dernier était peu connu de ses populations car à ses débuts. Les interventions du SAMU National Sénégal étaient réparties entre : 71,51%, ambulance de Districts 12,15%, ambulance hôpital 9,12%, ambulance sapeur 5,30%, autres SMUR 1,49% et ambulance privée 0,43%.
Urgences infectieuses
Au cours de notre étude, nous avions enregistré 9,22% de cas de tétanos parmi les pathologies infectieuses par contre une étude réalisée au Mali a montré 6,5% de cas de tétanos [71] ce qui était inférieur à nos résultats. Cette différence pourrait être liée à une meilleure couverture vaccinale des populations de cette zone contre la maladie. Le Paludisme grave représentait 5,23% et les accès palustres simples 2,30% lors de notre étude ce qui était supérieur au taux retrouvé au Mali (0,41% de cas de paludisme) [95]. Cette situation pourrait s’expliquer par la rareté des vecteurs dans certaines zones arides du Nord. En Algérie, une étude avait montré 14,1% de sepsis sévère [89] contrairement à notre étude où le sepsis était peu fréquent (3,10%). Cette disparité pourrait être en rapport avec une sous-évaluation des cas par un transfert direct des patients dans les services de soins sans recours au SAMU.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
1. Généralités
1.1. Définitions
1.2. Historique
1.2.1. La médecine d’urgence de l’antiquité au XXème siècle
1.2.2. Création du premier SAMU
1.2.3. Naissance de la régulation médicale
1.2.4. Généralisation du concept
2. La régulation médicale
2.1. Gestion de la régulation
2.1.1. Acteurs
2.1.1.1. L’appelant
2.1.1.2. L’ARM
2.1.13. Le médecin régulateur
2.1.2. Les effecteurs
2.1.3. Mise en œuvre
2.1.4. Dossier patient
2.2. Contraintes de la Régulation médicale
2.2.1. Présence permanente du médecin régulateur
2.2.2. Suivi des conseils médicaux
2.3. Le triage
3. Le SMUR
3.1. Présentation
3.2. Missions
3.2.1. Mission « Primaire »
3.2.2. Mission dite « Secondaire » ou de « Transfert »
3.2.3. Missions primo-secondaires
3.2.4. Autres missions
3.3. Vecteurs
3.3.1. Vecteurs terrestres
3.3.2. Vecteurs aériens
3.3.3. Vecteurs maritimes
DEUXIEME PARTIE
1. Cadre d’étude
1.1. Présentation du SAMU national
1.2. Missions
1.3. Ressources humaines
1.4. Logistique et activités
1.5. Les SMUR du SAMU National Sénégal
2. Matériels et méthodes
2.1 Type d’étude
2.2 Période d’étude
2.3 Les objectifs de notre étude
2.3.1 Objectif général
2.3.2 Objectifs spécifiques
2.4 Recueil des données
2.5 Paramètres étudiés
2.5.1 La régulation médicale
2.5.2 Les sorties du service mobile d’urgence et de réanimation
3. Résultats
3.1 Données du centre de réception et de régulation des appels (CRRA) : les appels entrants
3.2 Données des services mobiles d’urgence (SMUR)
3.2.1 Caractéristiques sociodémographiques
3.2.1.1 Fréquence
3.2.1.2 Le sexe
3.2.1.3 L’âge
3.2.1.4 Répartition selon le type d’intervention
3.2.1.5 Répartition selon l’équipe d’intervention
3.2.1.6 Répartition selon le motif d’intervention
3.2.2 Pathologies des pathologies par spécialité
3.2.2.1 Urgences traumatologiques
3.2.2.2 Urgences neurologiques
3.2.2.3 Urgences gynéco-obstétricales
3.2.2.4 Urgences digestives
3.2.2.5 Urgences Infectieuses
3.2.2.6 Urgences cardio-vasculaires
3.2.2.7 Urgences pneumologiques
3.2.2.8 Urgences neurochirurgicales
3.2.2.9 Urgences psychiatriques
3.2.2.10 Urgences néphrologiques
3.2.2.11 Urgences urologiques
3.2.2.12 Urgences endocrinologiques
3.2.2.13 Urgences pédiatriques et néonatale
3.2.2.14 Urgences cancérologie
3.2.2.15 Urgences rhumatologiques
3.2.2.16 Urgences ORL
3.2.2.17 Urgences hématologiques
3.2.2.18 Urgences dues aux intoxications
3.2.2.19 Urgences dermatologiques
3.2.2.20 Urgences ophtalmologiques
3.2.2.21 Urgences dues aux pathologies circonstancielles
3.2.3 Répartition selon la structure d’accueil
4. DISCUSSION
CONCLUSION
RECOMMANDATIONS
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
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