BILAN DE DEUX ANNEES DE PRISE EN CHARGE DES ENFANTS NES DE MERE SEROPOSITIVES PAR LE VIH DANS LE SERVICE DE PEDIATRIE DE L’HOPITAL DE SIKASSO

AU MALI

  Depuis l’identification du premier cas malien de SIDA (VIH1) à l’Hôpital Gabriel Touré par l’équipe du Professeur Guindo, en 1985, chez un immigré, le nombre de séropositifs ainsi que de malades au stade de SIDA a régulièrement augmenté. En 2013, la cinquième Enquête Démographique et de Santé au Mali (EDSM-V), initiée par le gouvernement, avait déterminé que le taux de séroprévalence du VIH dans la population générale est de 1,2 dont1,3% chez les femmes et 0.8% chez les hommes, la tranche des 25-39 ans étant la plus touchée pour les deux sexes. La prévalence la plus élevée est observée dans le district Bamako avec (1.7%) suivi de Koulikoro, Ségou et Kayes (1,3% et 1,3% 1.2%). Par contre les régions de Sikasso et Mopti sont faiblement touchées de l’ordre de 1% et 0.7%. D’après l’EDSM-IV, la surveillance de la prévalence du VIH chez les femmes enceintes e donnait les résultats suivants : 2,6% à Kayes, 3,2% à Sikasso, 5,2% à Ségou, 3,0% à Mopti, 1,2% à Gao pour un taux global de 3,2% [5]

TRANSMISSION MÈRE ENFANT DU VIH

  Encore appelée transmission verticale, elle constitue le mode quasiexclusif de contamination de l’enfant. L’enfant peut également s’infecté par voie sanguine lors d’une transfusion ou d’une injection avec du matériel souillé par le sang ou par voie sexuelle lors des agressions ou violences sexuelles, ce qui est exceptionnel. La transmission mère-enfant peut s’effectuer in utero (dans les semaines qui précèdent l’accouchement), au moment de l’accouchement et en période post natal en cas d’allaitement maternel

Transmission du VIH en intrapartum

  Le virus étant présent dans les sécrétions vaginales des femmes infectées par le VIH, il est donc probable que l’enfant soit contaminé lors de passage à travers la filière génitale. Les études faites chez les jumeaux nés de mères infectées par le VIH, ont montré une prépondérance de l’infection chez le premier né (50%) contre (19%) [13]. On peut en déduire que le premier enfant étant en contact plus intime et plus longtemps avec les voies génitales de la mère pourrait ainsi s’infecter plus facilement pendant l’accouchement. En fin, une infection par le liquide gastrique via la muqueuse intestinale peut-être aussi évoquée chez les nouveau-nés [14]. L’ensemble de ces points justifient l’importance de la phase périnatale dans la prévention de la transmission mère enfant par des ARV [15].

Facteurs influençant la contamination de la mère à l’enfant.

  Ils sont multiples, liés à la mère, aux conditions de l’accouchement, au fœtus et au virus lui-même.
Les facteurs maternels
– L’état clinique et biologique de la mère : l’état clinique est un élément important en absence de traitement car une mère au stade SIDA avéré a un risque de plus 50% d’avoir un enfant contaminé. La transmission est deux fois plus fréquente lorsque la mère a des symptômes cliniques, un taux de lymphocytes CD4 inférieur à 200mm3 et/ ou un taux d’ARN viral plasmatique supérieur à 10.000 copies (4log/ml) [15,16]. Pour Garcia le taux de transmission est de 40% si la charge virale est supérieure à 100.000 copies d’ARN HIV/m, de 30% entre 50.000 et 100.000 copies/ml. De 20% entre 10.000 et 50.000 copies/ml et 17% entre 1000 et 10.000 copies/ml [17].
– L’infection à VIH récente durant la grossesse ou lors de l’accouchement : cette primo infection se caractérise par une phase de réplication virale intense. La dissémination du virus dans les compartiments cellulaires cibles, lymphatiques et neurologique en particulier est très rapide [20].
– Les infections vaginales et les IST. Il est admis que les IST jouent un rôle important lors de la transmission du VIH de la mère à l’enfant [21].
– Les carences maternelles en micronutriment augment sensiblement la TME.
– La rupture prolongée des membranes, la chorioamniotite et les IST augmentent sensiblement le risque de la transmission.
– Au cours de l’allaitement, les crevasses et les abcès du sein augmentent sensiblement le risque de TME.
– Le VIH-1 est plus facilement transmis d’une mère à son enfant que ne le soit le VIH2. Le sous-type C a été lié au risque accru de la TME [22].
Les facteurs obstétricaux
Mode d’accouchement : l’accouchement par voie basse semble augmenter la transmission mère enfant du VIH (20% contre 14% par césarienne) [23]. Plusieurs études récente montrent qu’une césarienne programmée en association avec la prophylaxie par l’AZT, avant tout début de travail et à membranes intactes, réduit le risque de TMF chez la femme non traité ou ayant débuté tard son traitement [24].
Gestes invasifs ou traumatisant pendant la grossesse : Les gestes invasifs et certaines manœuvres traumatisantes au cours de la grossesse (amniocentèse par, cerclage, version par manœuvre externe, amnioscopie) [25]. Quant au geste pendant l’accouchement aucun n’a de valeur prédictive, qu’il s’agisse de l’épisiotomie ou des déchirures vaginales, ou de l’extraction instrumentale par forceps ou par ventouse [26].
Les chorioamniotites et la rupture prolongée des membranes La transmission augmente de façon linéaire en fonction de la durée d’ouverture de l’œuf, ce qui signifie qu’il n’y a pas de seuil en dé ça ou bien au delà duquel le taux de transmission se stabiliserait. A l’inverse, la durée du travail ne semble pas être liée au risque de transmission.

Les facteurs infantiles 

*La prématurité.
*L’allaitement maternel.
*le muguet et ulcérations buccales.
*le monitorage invasif du fœtus au cours de l’accouchement.
*L’ordre de naissance (premier jumeau) en cas de grossesses gémellaires

Les facteurs démographiques

  L’origine géographique notamment européenne ou africaine, le mode de contamination de la mère, sexuelle ou sanguine ne sont pas liés au risque de transmission [12] Une étude avait suggère que lorsque la mère avait donné naissance à un enfant infecté, le ou les enfants suivants avaient un risque accru, mais cela n’a pas été confirmé par la suite. Quand au statut du père, il ne semble pas jouer sur le risque de transmission ce d’autant que par ailleurs aucun cas de transmission père-enfant n’a été constaté dans les couples séro-différents [29].

Les facteurs viraux

  IL existe une différence majeure entre le VIH1 et VIH2, dont le taux de transmission est plus faible, entre 1 et 4% [29]. Une étude récente en Gambie a suggéré que le faible taux de transmission est en rapport avec des CV faibles, mais la détermination de l’ARN n’est pas encore disponible en routine [30]. Plusieurs sous types du VIH1 ont été décrits, avec des distributions géographiques différentes, mais il n’a pas été établi de différence de transmission mère enfant entre les sous types du groupe M (A, B, C, G, E) ou du groupe O [29]. Chaque sous type possède une grande variabilité génotypique et le nombre de variants présents chez un individu varie dans le temps en fonction de l’avancement de la maladie. La transmission peut concerner plusieurs variants, le plus souvent un seul variant est transmis .Il peut s’agir d’un variant minoritaire chez la mère, ce qui fait évoquer un processus de sélection dans le placenta ou chez le fœtus lui-même. En ce qui concerne les caractéristiques phénotypiques, plusieurs études ont montre que les souches n’induisant pas de formation syncytia (NSI) et dont le tropisme est macrophagique (CCR-5) sont préférentiellement transmises par rapport aux souches capables d’induire des syncytia (SI) et dont le tropisme est lymphocytaire (CXCR-4) .

Césarienne programmée 

  Plusieurs études récentes, montrent qu’une césarienne programmée, avant tout début de travail et à membranes intactes, réduit le risque de TMF du VIH, en association avec la prophylaxie par AZT (Zidovudine). A l’inverse, la césarienne en cours du travail ou à membranes rompues ne semble pas apporter de protection par rapport à l’accouchement par voie basse. Il est donc possible dans la stratégie préventive, d’envisager avec la femme l’option d’une césarienne programmée à la 38ème semaine. Le choix du mode d’accouchement doit tenir compte du rapport entre le bénéfice potentiel pour l’enfant et le risque de l’intervention pour la femme. D’autre part il n’est pas certain que la césarienne apporte un bénéfice supplémentaire chez les femmes recevant une association antirétrovirale plus puissante au plan virologique que l’AZT en monothérapie : le rapport bénéfice/risque de la césarienne pourrait être moins favorable qu’en cas de monothérapie par AZT. Plusieurs études ont montré que la morbidité post césarienne est plus fréquente chez les femmes infectées par le VIH que chez les femmes séronégatives, en particulier lorsque la mère a un taux de CD4 inférieur à 200/mm3.

Mesures chez le nouveau-né en salle de naissance

  A la naissance, la mise en œuvre rapide d’un bain du nouveau-né est recommandée, bien que l’intérêt de cette mesure n’ait jamais été démontré. L’utilisation d’un antiseptique virucide dans le bain, tel q’une solution aqueuse d’hypochlorite de sodium et de chlorure de sodium à 0,06 p100, peut être discutée, mais là aussi sans preuve de son intérêt. La désinfection oculaire est habituellement réalisée en salle de travail. L’aspiration gastrique doit être la moins traumatique compte tenu de la présence documentée du virus dans l’estomac ou dans les sécrétions nasopharyngées.

Méthode Direct : diagnostic précoce

Culture virale : La culture consiste à faire pousse in vitro du virus par les lymphocytes infectés de l’enfant. La première étape consiste en la séparation des lymphocytes par élimination des hématies et des polynucléaires. Les lymphocytes de l’enfant sont ensuite mis en culture après avoir été activés afin de stimuler la production virale d’éventuels lymphocytes CD4 quiescents et infectés [53]. L’un des avantages majeurs de la recherche du virus par la culture lymphocytaire est qu’elle peut s’appliquer à tout type de virus VIH [46].
PCR-ADN : détection du provirus VIH dans les lymphocytes [51] La PCR, ou polymérase Chain réaction, permet l’amplification en très grande quantité d’un fragment d’ADN par polymérisation enzymatique en chaîne. Une des limites de la PCR concerne la détection des virus d’origine africaine, la variabilité du génome pouvant affecter la capacité de détection de ces souches par la PCR. Un contrôle souvent nécessaire consiste à vérifier que le virus de la mère est bien détecté avec la PCR utilisée pour le diagnostic de l’enfant.
Détection des ARN-VIH dans le plasma Il s’agit de la détection des génomes des particules virales libres présentes dans le plasma. Cette mesure est utilisée pour quantifier lacharge virale circulante lors du suivi de patients infectés. Troistechniques standardisées sont donc disponibles faisant appel à des méthodes différentes. La PCR-ARN comprend une étape de transformation de l’ARN en ADN avant l’amplification de l’ADN.Par contre aucune de ces techniques dans leur état actuel ne répondaux trois conditions minimales nécessaires pour le diagnostic chez le nouveau-né : seuil de détection faible en utilisant un petit volume de plasma, capacité de détection de toutes les souches africaines, spécificité élevée.

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Table des matières

I.INTRODUCTION
II.OBJECTIFS
III.GENERALITES
IV.METHODOLOGIE
V.RESULTATS
VI.COMMENTAIRES ET DISCUSSION
VII.CONCLUSION
VIII.RECOMMANDATIONS
IX.REFERENCES
X.ANNEXES

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