Soutenance mémoire
Balayage échographique thoracique
La chirurgie vidéo assistée
C’est une nouvelle technique diagnostique et thérapeutique. Cette méthode a été mise au point pour la première fois par JACOUBIN en 1911(65). Tout au long de ce siècle, la thoracoscopie a été de plus en plus utilisée, en particulier pour le traitement des pathologies pleurales. Grâce à l’introduction de la vidéothoracoscopie ainsi qu’à la modernisation de l’instrumentation endoscopique, les indications à la thoracoscopie se sont élargies dès 1990. Il est possible actuellement de prendre en charge, outre les maladies pleurales, plusieurs autres pathologies intra thoraciques dont le KHP (31). La chirurgie thoracique vidéo assistée s’effectue grâce à des optiques branchées sur une vidéo-camera au travers d’une mini thoracotomie d’assistance. Elle permet d’introduire les instruments et d’extraire la pièce opératoire (69, 70). Cette chirurgie exige une exposition optimale de la cavité pleurale, imposant à réaliser le plus souvent une anesthésie générale avec ventilation unipulmonaire. Le malade est mis en décubitus latéral avec le membre au dessus de la tête (24, 25). Les différents temps opératoires de la chirurgie thoracique vidéo assistée sont les suivants :
L’affaissement pulmonaire
L’exclusion du poumon non ventilé permet son affaissement partiel, grâce à la rétraction passive du parenchyme pulmonaire élastique. Trois manœuvres sont utilisées pour accélérer le collapsus pulmonaire : – l’aspiration bronchique du poumon non ventilé. – La compression mécanique du poumon par une pince. – Plus rarement, l’instillation de dioxyde de carbone (CO2) dans la cavité pleurale.
L’emplacement des trocarts
Un premier trocart de 10mm est placé au niveau du 5ème ou 6ème EIC en arrière de la pointe de l’omoplate. Il permet l’introduction du système optique. Puis la mise en place de 2 trocarts de diamètres variables (5et 10cm) ils permettent l’introduction des instruments. Les trocarts doivent être disposés de façon triangulaire pour une manipulation aisée (24, 71). Une fois installée, on procède à l’exposition du champ opératoire avec libération des adhérences, éclairage de la cavité thoracique et exposition des scissures.
Traitement du KHP
Les étapes du traitement du kyste seront : -La ponction évacuation du kyste : elle se fait à l’aide d’un trocart de ponction taillé en biseau, relié directement à un aspirateur. -L’extirpation de la membrane proligère : on réalise un agrandissement du périkyste, on injecte du sérum salé, puis on aspire le contenu et la membrane proligère. -le traitement de la cavité résiduelle : après effacement du dôme saillant, la recherche et le traitement des fistules bronchiques peut se faire soit strictement sous contrôle vidéo soit par exposition transpariétale par la mini thoracotomie. Il est de même pour le capitonnage La chirurgie thoracique vidéo assistée constitue une intervention plus économique et mieux tolérée que la technique conventionnelle (72). Elle permet une réduction importante de la douleur et de la morbidité postopératoires (31, 73), de la durée d’hospitalisation avec une cicatrice plus esthétique et un retentissement fonctionnel moindre (70). Kabiri et coll (8) jugent que la technique ne peut être adaptée aux kystes volumineux, en raison du risque de dissémination pleurale et de la difficulté de la fermeture des fistules souvent localisées au fond de la cavité. Il en est de même pour les kystes rompus, en rapport avec la symphyse pleurale, le calibre des fistules bronchiques et la friabilité du périkyste et du parenchyme adjacent.La chirurgie thoracique vidéo assistée peut avoir des complications propres à la technique (12, 70) : – L’insufflation de CO2 dans la cavité pleurale peut être à l’origine d’une hypercapnie, d’une embolie gazeuse et d’une instabilité hémodynamique. – Risque d’hémorragie incontrôlée. Il faut pouvoir convertir rapidement en thoracotomie postéro latérale. L’intervention est en général bien tolérée si les pressions d’insufflation sont limitées et contrôlées. Les rares contre-indications sont principalement les antécédents chirurgicaux ou infectieux, sources d’adhérences limitant l’espace de travail, et les insuffisances respiratoires et cardiaques .
La ponction vidange transpariétale
C’est une technique simple, rapide et facile à réaliser. Le malade est en décubitus latéral. Au moment de la ponction, on demande à l’anesthésiste de ventiler en pression positive en cas d’anesthésie générale ; le malade doit être en apnée en cas d’anesthésie locale (75). La Ponction sera réalisée à l’aide d’un trocart monté sur une seringue, le retrait de liquide clair confirme la bonne position de l’aiguille. Un deuxième trocart monté sur une seringue contenant 10ml d’eau oxygénée à 10volumes, permet de stériliser le kyste. La vidange est assurée par la suite à l’aide de deux drains connectés à un système aspirateur. Après évacuation complète du kyste, un contrôle radiologique vérifie la vacuité de la cavité résiduelle, ainsi que l’absence d’épanchement pleural .
Un contrôle radiologique est effectué toutes les semaines pendant le premier mois, puis tous les 15 jours pendant le deuxième mois, puis d’une façon trimestrielle. Des complications ont été signalées notamment des ruptures des kystes au moment de la ponction, des suppurations de la cavité résiduelle et des récidives.Kendil et coll (75), constatent 3% d’échec sur une centaine de patients traités par cette méthode, avec un recul de 2ans. Toutefois, certains auteurs considèrent que cette technique est dangereuse devant le risque de dissémination et de choc anaphylactique par extravasation du contenu kystique (36, 66, 76). Elle est jugée inadaptée du fait de l’impossibilité d’extraire la membrane hydatique et la fermeture des fistules bronchiques (8).
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Table des matières
Introduction
Matériel et méthodes
I. Matériel d’étude
II. Méthodes d’étude
1 L’identité
2 La clinique
3 Méthodes thérapeutiques adoptées
3-1 Traitement médical
3-2 Traitement chirurgical
4 Méthodes de surveillance
Résultats
I. Données épidémiologiques
1 L’incidence
2 Le sexe
3 L’âge
4 La répartition géographique
5 Le contage hydatique
II. Données cliniques
1 Délai de consultation
2 Circonstances de découverte
2-1 Découverte fortuite
2-2 Signes fonctionnels
3 signes cliniques
III. Données paracliniques
1. L’exploration thoracique
1-1 Radiographie pulmonaire
1-2 Balayage échographique thoracique
1-3 La tomodensitométrie thoracique
2. Bilan d’extension
3. Biologie
IV. Traitement
1. Traitement chirurgical
1-1 La technique chirurgicale utilise
1-2 Traitement des kystes multiples
2. Traitement médical
2-1 Traitement médical adjuvant
2-2 Traitement médical exclusif
V. Evolution
1. Evolution des kystes traités chirurgicalement
1-1 Délai du retour du poumon à la paroi
1-2 complications post opératoires
1-3 Drainage thoracique
1-4 Durée d’hospitalisation
1-5 Mortalité
2. Evolution des kystes traités médicalement
3. Résultat final
3-1 Résultats des kystes traités chirurgicalement
3-2 Résultat des kystes traités médicalement
3-3 Résultats des kystes ayant guérit spontanément
Discussion
I. Rappel parasitologique
1. cycle parasitaire
2. La physiopathologie
3. l’anatomopathologie
II. Etude épidémiologique
1. sexe
2. Age
3. L’origine géographique
4.Le contage hydatique
III. Etude clinique
1. Circonstances de découverte
1-1 Découverte fortuite
1-2 Signes révélateurs
2. Examen clinique
IV. Bilan paraclinique
1. Imagerie
1-1 Radiographie thoracique
1-2 Echographie thoracique
1-3 La tomodensitométrie thoracique
1-4 L’imagerie par résonance magnétique
1-5 Bilan d’extension
2. La biologie
2-1 Diagnostic indirect de présomption
2-2 Diagnostic direct de certitude
3. La bronchoscopie
V. Traitement
1. Objectifs thérapeutiques
2. Les moyens thérapeutiques
2-1 Traitement médical
2-2 Traitement chirurgical
2-3 La chirurgie vidéo assistée
2-4 La ponction vidange transpariétal
3. les indications
3- 1 Les indications du traitement médical
3-2 Les indications du traitement chirurgical
3- 3 Les indications de la ponction vidange transpariétale
VI. La prophylaxie
VII. L’évolution
1. Evolution spontanée
2. Evolution après traitement
2-1 Suites opératoires simples
2-2 Morbidité
2-3 Récurrences
2-4 Mortalité
Conclusion
Résumés Bibliographie
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