Soutenance mémoire
Les biais
Il pourrait exister un biais d’information, un questionnaire en DFASM1 s’étant révélé incomplet (une réponse manquante à la question 3). La retranscription des questionnaires manuscrits sur le logiciel informatique était vérifiée à trois reprises, afin d’éliminer une éventuelle erreur humaine. Il ne semblait pas exister de biais de confusion. Un biais de sélection était probable dans cette étude puisque la représentativité de la population n’avait pas été étudiée, partant du principe que la plupart des étudiants se situaient dans la même tranche d’âges, avec un sexe ratio semblable à celui de la population étudiée.
Apports de la littérature
Il existait une prise de conscience récente des professionnels de santé sur le retentissement de leurs capacités relationnelles. Elles agissaient sur de nombreux facteurs : la satisfaction des patients, l’adhésion aux soins, la perception des compétences du médecin par le patient, les conséquences pour la santé et le nombre de poursuites pour fautes professionnelles. (34) En connaissance de cause, depuis quelques années, on constatait une demande croissante de la part des professionnels médicaux d’améliorer l’enseignement et l’évaluation des techniques de communication. (34) (35) Une récente étude portant sur la faisabilité et l’acceptabilité de l’enregistrement vidéo en temps réel lors de consultations réalisées par les étudiants en médecine générale montrait que près de 70% des étudiants étaient favorables à ces enregistrements. Près de 90% d’entre eux remarquaient une amélioration de leurs techniques de communication suite à l’observation et l’évaluation de ces enregistrements. (36) Lors d’une étude qualitative récente auprès d’étudiants en médecine générale, l’apprentissage des compétences de communication ne semblait pas être une priorité dans leur formation. Mais ceux-ci montraient une attitude assez positive à l’égard de cet enseignement. Des échelles d’attitude développées précédemment semblaient confirmer ce phénomène. Elles évaluaient l’intérêt des étudiants en médecine pour l’apprentissage des compétences de communication. Et l’attitude des étudiants en médecine face au concept d’AT pour la prescription médicamenteuse.
Perspectives cliniques
Déterminer les motivations réelles du patient pour consulter est d’une importance capitale lors d’un entretien médical. Une étude réalisée sur 74 consultations avait démontré que dans seulement 23% d’entre elles, le patient avait l’occasion de terminer l’exposé de ses préoccupations dès la question d’ouverture. Dans 69% des cas, le médecin interrompait le patient et orientait les questions vers une préoccupation spécifique. Dans 8% de ces consultations, aucune sollicitation de leurs préoccupations n’était réalisée par les médecins.Les patients qui ressentaient que leur médecin communiquait bien avec eux et les encourageait à s’investir dans les soins, avaient tendance à être plus adhérents. (41) En effet, une bonne communication entre les médecins et les patients favorisait une plus grande satisfaction des patients, qui favorisait des niveaux plus élevés d’adhérence. L’adhérence dépendait en grande partie du développement d’une relation de confiance et d’acceptation entre le patient et le soignant. (42) En 1998, une méta-analyse évaluait l’efficacité de certaines interventions sur l’observance thérapeutique des patients. Aucune stratégie isolée ne montrait d’avantage évident par rapport à une autre. La prise en charge globale du patient, associant des composantes cognitives, comportementales et affectives s’avérait être plus efficace. (43) Quatre leviers étaient fréquemment cités par les professionnels de santé pour s’engager dans un processus décisionnel partagé. La motivation personnelle. La perception que le partage de la décision permettait d’améliorer l’état de santé du patient. (44) La facilitation du parcours de soins. Et le caractère pratique des supports d’aide à la décision. (9) En 2004, une étude qualitative avait étudié les représentations des praticiens sur la décision partagée. Quatre bénéfices principaux étaient retenus : le meilleur suivi du traitement, une meilleure relation médecin-patient, une plus grande responsabilisation du patient et une diminution du nombre de recours en justice
Perspectives pour la formation des étudiants
Cette notion d’alliance thérapeutique ne pouvait fonctionner sans une communication verbale et non verbale de qualité. En apportant un énoncé complet des compétences de base en termes de communication médecin-malade, les guides tels que le Calgary Cambridge (46) ou P-R-A-C-T-I-C-A-L (47) fournissaient des bases communes pour les programmes d’entraînement à tous les niveaux (formation médicale continue, formation des étudiants et des internes). (35) Pour aborder les principes d’un entretien non directif, divers concepts étaient proposés. Ils partageaient pour la plupart des notions identiques : l’introduction, l’écoute, l’observation, les questions ouvertes plutôt que fermées, les questions non dirigées, les états transitoires, la facilitation, la confrontation, l’empathie et la fermeture de l’entretien. (48) Il était démontré que l’expérience seule était un entraînement insuffisant dans le domaine de la communication. (35) Une récente méta-analyse de 127 études montrait que l’observance thérapeutique des patients dont le médecin avait bénéficié d’une formation spécifique en communication était améliorée de plus de 60 % par rapport à celle des patients dont le médecin traitant n’avait pas reçu pareille formation. (49) Lors d’une précédente étude, une courte formation en communication centrée sur des situations de détresse émotionnelle du patient, entraînait des changements évidents sur les compétences de communication des médecins. Elle améliorait la détresse émotionnelle du patient et les résultats des soins, sans rallonger les consultations. (50) De manière récurrente dans la littérature, on retrouvait le constat que les cours sur la communication devraient suivre une continuité durant le parcours scolaire des étudiants. En effet, le niveau des étudiants en compétences relationnelles fluctuait considérablement dans le temps et dans une certaine mesure, diminuait avec l’avancement de leurs études. Cela suggérait qu’au fur et à mesure que les étudiants devenaient compétents en physiopathologie et en clinique, sans formation en communication conjointe, leurs capacités à se rapporter aux spécificités du patient s’atténuaient. (48) Malgré la survenue de nombreuses avancées en matière d’enseignement de la communication médecin-malade, il persistait de grandes variations en termes de qualité et d’intensité des cours dispensés dans les Facultés de Médecine. Cependant le rythme des progrès réalisés est de bon augure pour l’avenir.
Conclusion
Le résultat principal de cette étude était la non acceptabilité d’une échelle d’autoévaluation de l’alliance thérapeutique entre médecins et patients, la WAI, auprès des étudiants du Diplôme de Formation Approfondie en Sciences Médicales de Brest. L’échelle WAI comportant 36 items, elle pouvait être jugée trop longue par les étudiants en médecine de Brest, ce qui pourrait expliquer la non acceptabilité de cet outil. Lors d’une étude sur la sélection d’un outil de mesure de l’alliance thérapeutique fiable et reproductible chez l’adulte, la version courte de l’échelle WAI, la WAI-SR comportait une médiane de reproductibilité appropriée. (21) D’autres études pourraient s’attacher à évaluer l’acceptabilité de cette version courte auprès des étudiants en médecine et des médecins. D’autres études pourraient également valider des outils d’hétéro-évaluation de l’alliance thérapeutique médecin-patient par les patients. Ceci permettrait d’évaluer le degré de corrélation entre l’alliance thérapeutique ressentie par le médecin et celle ressentie par le patient et d’évaluer les compétences en communication du médecin de manière plus objective. Lors d’une précédente étude, il apparaissait que les étudiants ayant l’attitude la plus positive envers l’apprentissage des techniques de communication étaient ceux du sexe féminin, ceux qui pensaient qu’ils devaient s’améliorer dans ce domaine et ceux dont les parents n’étaient pas médecins. (51) D’autres études pourraient mieux explorer ce phénomène.
|
Table des matières
– Avant-propos
– Résumé
– Introduction
– Matériel et méthode
. Groupe de thèse
. Choix de la méthode
. Critère de jugement principal
. Critères de jugement secondaires
. Seuil d’acceptabilité
– Résultats
– Discussion
. Limites
Biais
Validité externe
. Apports de la littérature
. Perspectives cliniques
. Perspectives pour la formation des étudiants
. Perspectives pour la recherche
– Conclusion
– Annexes
– Références
Télécharger le rapport complet
