Soutenance mémoire
Pronostic
• Evolution de la maladie De plus en plus d’études mettent en évidence que la durée moyenne entre le début des troubles psychotiques et la première intervention joue un rôle déterminant dans l’évolution de la maladie. Une intervention rapide permettra de réduire les symptômes et d’améliorer la qualité de vie de la personne (30). On définit une intervention rapide si elle intervient dans les 2 premières années de maladie (30). A l’inverse, plus l’arrivée de l’intervention est tardive, plus l’évolution de la maladie sera péjorée (31). D’autres facteurs entrent en compte dans le pronostic de la maladie. On sait que l’adhérence au traitement, l’accès aux soins ainsi que le soutien psychosocial jouent un rôle dans l’évolution positive ou négative de la maladie (16)(32). Les chiffres tirés de la littérature font état de rémission favorable et durable chez 20 à 30% des sujets ayant subi un épisode psychotique (16)(8). Ils sont en mesure de reprendre une vie sociale, affective et professionnelle (16). Environ 50-60% des sujets auront une résolution partielle de leurs symptômes. Ils pourront vivre en communauté mais seront toujours sujets à des rechutes (16)(8). Les derniers 20-30% seront ceux chez qui le traitement n’aura eu que peu d’effet et chez qui l’état continue à se dégrader (16)(32). Ils seront obligés de vivre dans un milieu protégé (8). Ainsi, nous pouvons conclure que plus de la moitié des patients schizophrènes seraient en mesure de reprendre une vie sociale et professionnelle grâce à la rémission de leurs symptômes. Malgré cela, « seuls 10 à 20 % des personnes souffrant de cette pathologie ont un emploi et ceux qui en avaient un avant le début de la maladie le perdent fréquemment ou éprouvent de grandes difficultés à le garder lorsque la maladie est installée » (33). Une mauvaise qualité des programmes de réinsertion professionnelle ainsi que les conséquences néfastes de la maladie sur les fonctions cognitives, notamment la perte de mémoire, peuvent être des causes freinant le maintien d’une activité professionnelle adéquate (33).
• Espérance de vie Il est important de spécifier également que le risque de suicide est important chez les patients schizophrènes. Les phases psychotiques aigües, avec la présence d’hallucinations et de délires, sont des périodes particulièrement à risque (16)(6). Environ la moitié des patients feront au moins une tentative de suicide et elle sera mortelle chez 10% des patients (16). L’insatisfaction ressentie par le malade est un important facteur de risque de suicide. Ainsi, l’amélioration de la qualité de vie de la personne doit être un critère important de la prise en charge (30). L’usage de médicaments antipsychotiques, qui sont prodigués pour le traitement des psychoses, crée des effets secondaires entraînant des troubles métaboliques tels que l’augmentation du poids et de la circonférence abdominale, une dyslipidémie ou encore une hyperglycémie (34)(35)(36). Ces modifications métaboliques augmentent le risque de développer certaines maladies cardiovasculaires. Il a été démontré que les facteurs de risque cardiovasculaire étaient 4 fois plus présents chez la population schizophrène que la population sans troubles psychiques (37). Ces effets secondaires engendrés par les traitements réduiraient d’environ 20% l’espérance de vie d’une personnes schizophrène (38).
Autonomie
La perte d’autonomie représente un élément central dans la stratégie thérapeutique, bien qu’elle soit très difficile à évaluer (39). Actuellement, le type de prise en charge pour une personne atteinte de schizophrénie dépend de la gravité de sa maladie. La phase la plus critique est celle où la personne manifeste des symptômes psychotiques (39). Durant cette période, la perte d’autonomie est très marquée et l’hospitalisation est quasiment inévitable (39). Les fonctions cognitives les plus affectées sont la mémoire, l’attention et les fonctions exécutives, c’est-à-dire que la personne ne sera plus en mesure d’anticiper, de planifier et d’exécuter une action (40). Ceci peut avoir des répercussions sur les activités de la vie quotidienne de la personne, notamment au niveau de son travail, comme cité dans le chapitre précédent (16). Environ 80% des personnes schizophrènes souffriront de déficits des fonctions cognitives. Cependant, la gravité de ces difficultés varie selon les personnes (40). Ainsi, plus l’apparition de la maladie est précoce, plus elles présenteront des difficultés d’autonomie par la suite (39). La durée moyenne entre l’apparition des premiers symptômes et le premier traitement antipsychotique joue également un rôle important. En effet, plus l’intervalle entre les deux est important, plus les déficits cognitifs seront importants (39).
Des programmes de réinsertion sociale ont été mis en place afin de diminuer la durée d’hospitalisation, d’améliorer la qualité de vie et de favoriser un contexte socioprofessionnel adapté (41). Cependant, bien que les antipsychotiques soient efficaces dans l’amélioration des symptômes, une majorité des personnes auront des difficultés à s’adapter dans un environnement social tel que le travail (39). Un autre facteur qui entre en compte dans l’autonomie de la personne est la perte de motivation dans la vie de tous les jours (42). Il existe deux types de motivation. Premièrement, la motivation intrinsèque, qui se manifeste lorsque la personne ressent de l’intérêt ou du plaisir à effectuer une action. La motivation extrinsèque, quant à elle, dépend de stimuli externes à la personne, comme par exemple une récompense ou une punition. De récentes recherches ont montré que les personnes atteintes de schizophrénie ont des niveaux de motivations intrinsèques inférieures par rapport aux personnes en santé (42). Le patient malade n’agira donc pas, car il ne trouvera pas ou plus d’intérêt ou de plaisir à effectuer l’action (43). Une diminution de la motivation intrinsèque peut conduire à des symptômes négatifs tels que l’anhédonie6 (44).
Le comportement anhédonique peut induire un isolement social, une diminution du fonctionnement global de la personne et des difficultés à atteindre les buts fixés lors d’un traitement comportemental (45)(46). Un séjour hospitalier peut être la conséquence de cet isolement (41). Concernant la motivation extrinsèque, il a été démontré que le patient schizophrène est réceptif aux récompenses, notamment si elles sont incluses dans les paramètres de traitement. Par exemple, elle peuvent se présenter sous forme d’encouragements ou d’argent (47). Une étude récente a notamment démontré l’importance d’aller à la recherche d’expériences enrichissantes afin de stimuler le développement de la motivation intrinsèque, par exemple en fixant des objectifs thérapeutiques avec la personne (47). Elle a également mis en évidence l’importance d’une intervention précoce sur le comportement, afin de permettre au personnes schizophrènes d’éviter les attitudes asociales, d’augmenter leur autonomie et leur qualité de vie (47).
Prise de poids
Les antipsychotiques, conventionnels ou atypiques, ont une propension à induire une prise de poids (56). En effet, jusqu’à 80% des personnes traitées sous antipsychotiques souffrent de surpoids ou d’obésité (60). La prévalence de l’obésité chez les personnes schizophrènes est 1.5 à 2 fois plus élevée que chez la population générale (54)(61). Le risque de gain de poids est particulièrement important lors du premier épisode psychotique aigu chez le jeune adulte (60). Les personnes traitées sous olanzapine semblent prendre du poids dans les trois mois suivants le début du traitement (62). La prise de poids varie suivant le type d’antipsychotique consommé (53). L’olanzapine, la clozapine et la risperidone sont les traitements ayant le plus d’impact sur le poids corporel (53)(55). A contrario, le ziprasidone et l’aripiprazole sont ceux qui présentent le moins d’effet sur le poids (53)(55). Une méta-analyse de Allison & al. (63) a quantifié les prises de poids en lien avec les différents neuroleptiques. La prise de poids la plus importante était sous clozapine (+4.5kg) et olanzapine (+4.2kg). Par la suite on trouve la thioridazine (+3.2kg), la risperdone (+2.1kg), l’halopéridol (+1.1kg) et finalement la ziprasidone (+0.04kg).
Bien que la prise de poids induite par les antipsychotiques ne soit pas encore bien comprise, certaines études expliquent que le gain pondéral résulte de leur interaction avec certains neurotransmetteurs tels que la sérotonine, l’histamine, les endocannabinoïdes et la dopamine (55)(64). Les molécules des antipsychotiques ont un rôle antagoniste aux neurotransmetteurs. Par exemple, la sérotonine joue un rôle essentiel dans la régulation de la prise alimentaire (65). Ce neurotransmetteur est anorexigène. Dans le cas d’un patient traité par un antipsychotique ayant un rôle antagoniste à la sérotonine, la satiété sera inhibée. Le patient ressentira une modification au niveau de ses sensations alimentaires avec des difficultés à ressentir la satiété. Il sera alors susceptible d’augmenter ses prises alimentaires et aura un fort risque de prise de poids (65). Une autre hypothèse suggère que les neuroleptiques pourraient également avoir un impact sur certaines hormones influençant l’appétit telles que l’insuline, la leptine, la prolactine, l’estradiol et la testostérone (66). La somnolence, la dépression, l’asthénie et les insomnies sont également des effets secondaires, induits par les antipsychotiques, susceptibles d’induire une prise de poids (67). D’autres études, qui ont mesuré la variation de poids sur une longue période, ont démontré qu’à partir de quelques mois de traitement, le poids atteint un plateau puis se stabilise (68). Cependant, la durée avant d’atteindre le plateau de poids varie selon le type d’antipsychotique. Par exemple, il est atteint en 8-10 semaines sous risperidone et en plus de 20 semaines pour l’olanzapine (68). La prise de poids due au traitement médicamenteux a des conséquences sur la qualité de vie de la personne. Cet effet secondaire peut également engendrer une mauvaise compliance, voire un arrêt du traitement (69).
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Table des matières
RESUME
GLOSSAIRE
1. INTRODUCTION
2. SCHIZOPHRENIE
2.1 DEFINITION
2.2 PREVALENCE ET INCIDENCE
2.3 CAUSES
2.4 SYMPTOMES
2.5 PRONOSTIC
2.6 AUTONOMIE
2.7 IMPACT SUR L’ENTOURAGE
2.8 STIGMATISATION
2.9 TRAITEMENT MEDICAMENTEUX
3. EFFETS SECONDAIRES DES ANTIPSYCHOTIQUES
3.1 AUGMENTATION DES FACTEURS DE RISQUE CARDIOVASCULAIRE
3.1.1 Prise de poids
3.1.2 Hyperlipidémie
3.1.3 Hyperglycémie et diabète
3.1.4 Hypertension
4. DEFINITION DE L’ETUDE
4.1 BUT
4.2 OBJECTIFS
4.3 QUESTION DE RECHERCHE
4.4 HYPOTHESES
5. METHODOLOGIE
5.1 DESIGN
5.2 REVUE DE LITTERATURE
5.2.1 Stratégie de recherche
5.2.2 Critères d’inclusion
5.2.3 Critères d’exclusion
5.2.4 Sélection des articles
5.3 ESSAIS CLINIQUES RANDOMISES
5.3.1 Stratégie de recherche
5.3.2 Critères d’inclusion
5.3.3 Critères d’exclusion
5.3.4 Sélection des articles
5.4 ANALYSE ET EXTRACTION DES DONNEES
6. RESULTATS
6.1 RESULTATS DE LA REVUE DE LITTERATURE
6.2 CARACTERISTIQUES DES REVUES
6.3 RESULTATS DES REVUES
6.3.1 Gestion du poids
6.3.2 Facteurs de risque cardiovasculaire
6.4 CARACTERISTIQUES DES ESSAIS CLINIQUES RANDOMISES
6.5 RESULTATS DES ESSAIS CLINIQUES RANDOMISES
6.5.1 Gestion du poids
6.5.2 Facteurs de risque cardiovasculaire
7. DISCUSSION
7.1 RAPPEL DES RESULTATS
7.1.1 Rappel des résultats de la revue de littérature
7.1.2 Rappel des résultats des essais cliniques randomisés
7.2 INTRODUCTION A LA DISCUSSION
7.3 FACTEURS INFLUENÇANT L’EFFICACITE D’UNE PRISE EN CHARGE NUTRITIONNELLE
7.4 BARRIERES A LA PRISE EN CHARGE NUTRITIONNELLE
7.5 LIMITES
7.6 POINTS FORTS
8. PERSPECTIVES
9. CONCLUSION
10. REMERCIEMENTS
11. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
12. ANNEXES
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