Soutenance mémoire
Audiométrie préopératoire et état de l’oreille interne
La caisse du tympan
La caisse du tympan est une cavité osseuse dont les parois sont formées par les trois portions de l’os temporal : la cavité est creusée dans la partie pétreuse et fermée latéralement par la partie squameuse et la partie tympanique. Cette cavité communique avec l’extérieur par un long canal ostéo-cartilagineux : la trompe auditive. La trompe auditive relie la paroi antérieure de la caisse du tympan et la face latérale du rhinopharynx. La caisse du tympan a une forme de parallélépipède auquel on décrit six faces. Son grand axe est oblique en avant, en bas et en dedans. Cette cavité est classiquement segmentée en plusieurs parties. La partie centrale, répondant à la membrane du tympan, est l’atrium ou mésotympanum. Plusieurs prolongements se disposent autour de cette cavité centrale. En haut, le recessus épitympanique (épitympanum ou attique) est un étroit défilé contenant la tête du marteau et de l’enclume. Latéralement, il est en rapport avec la pars flaccida de la membrane du tympan. En bas, l’hypotympanum est en rapport avec le bulbe supérieur de la veine jugulaire qui fait suite au sinus sigmoïde après sa traversée du foramen jugulaire. En avant, le protympan se prolonge par la trompe auditive. En arrière se situe le rétrotympanum
Paroi médiale
La paroi médiale ou labyrinthique sépare l’oreille moyenne de l’oreille interne. Elle est divisée en deux parties par deux reliefs : la proéminence du canal facial contenant le nerf facial en arrière, et la proéminence du canal du muscle tenseur du tympan en avant. Au dessus de ces reliefs se situe la partie épitympanique de la paroi médiale marquée par la proéminence du canal semi-circulaire latéral. C’est un repère essentiel dans la chirurgie de l’oreille moyenne. Au dessous de ces reliefs se situe la partie atriale de la paroi médiale centrée sur le volumineux relief du tour basal de la cochlée : le promontoire. En arrière et au dessus du promontoire se situe la fossette de la fenêtre du vestibule (fenêtre ovale), profonde dépression surplombée par le canal facial. La fenêtre du vestibule située au fond de cette fossette est fermée par la base de l’étrier. A l’extrémité antérieure de la fenêtre du vestibule se situe la fissula ante fenestram, lieu de prédilection des foyers otospongieux et des fistules labyrinthiques. Au dessous et en arrière du promontoire se situe une autre Triangle lumineux fossette : la fossette de la fenêtre de la cochlée (fenêtre ronde). La fenêtre de la cochlée est fermée par une membrane. Les rapports médians de ces 2 fenêtres sont la rampe vestibulaire de l’organe spiral pour la fenêtre du vestibule et la cavité sous-vestibulaire, extrémité basale de la rampe tympanique de l’organe spiral pour la fenêtre de la cochlée.
L’étrier ou stapes est l’osselet le plus médial, le plus petit (3.55mm) et le plus léger (2mg). C’est le seul entièrement situé dans l’atrium, dans la fossette de la fenêtre vestibulaire, sous le canal facial, entre l’apophyse lenticulaire de l’enclume et la fenêtre vestibulaire. Sa forme rappelle un étrier de cavalier et il présente une tête et deux branches formant une arche osseuse et une base. La tête de l’étrier (caput stapedis) est de forme quadrilatère, mesurant 1088×757 μm et creusée sur sa face latérale d’une cavité glénoide qui répond à la surface articulaire de l’apophyse lenticulaire. Cette articulation appelée incudo-stapedienne est mobile. Sa face médiale est en continuité avec les deux branches et présente à ce niveau un étranglement circulaire ou col. Les branches antérieure et postérieure (crus anterius et posterius) constituent l’arc stapédien, et forment un angle de 19.5°. Ces deux branches réunissant la tête à la base de l’étrier, délimitent un espace semi-circulaire parfois comblé par un repli de la muqueuse tympanique, la membrane obturatrice de l’étrier.
La face concave des branches est évidée en gouttière. Leur épaisseur est variable et peut être une gêne lors de la crutotomie lors de la chirurgie de l’otospongiose. La branche postérieure est la plus longue et la plus épaisse. Sa largeur minimale est de 191 μm. La branche antérieure est moins incurvée et parfois rectiligne, avec une larguer minimale moyenne de 251μm. La base ou platine de l’étrier (basis stapedids) est une mince lame osseuse ovalaire et réniforme qui épouse parfaitement la fenêtre du vestibule, elle mesure 1,37×3 mm. Sa surface n’est pas plane mais tordue autour de son axe polaire. Legent la compare à une hélice à deux pôles, dont la moitié antérieure regarde vers le plancher du vestibule, et la moitié postérieure vers la voûte. Sur la face tympanique de la patine, court en son milieu et dans sa grande longueur une petite crête osseuse plus ou moins prononcée parfois absente. La platine de l’étrier est réunie à la fenêtre ovale par une véritable articulation d’une importance capitale pour la transmission des sons. La face vestibulaire et le pourtour de la platine de l’étrier sont encroutés de cartilage de même que la circonférence de la fenêtre ovale. Ces surfaces sont réunies par un ligament annulaire tendu de la circonférence de l’étrier au pourtour de la fenêtre ovale et qui, par sa souplesse, permet à la base de se mouvoir dans la fenêtre. L’espace entre les deux surfaces articulaires, très réduit à sa partie postérieure, augmente en avant. La platine de l’étrier est limitée en haut par le nerf facial dans sa portion moyenne et l’ampoule du canal semi circulaire latéral; en bas se situe la fenêtre ronde.
Cavités mastoïdiennes
Le processus mastoïde est pneumatisé. Cette pneumatisation, très variable d’un sujet à l’autre, résulte embryologiquement de la progression du tissu épithélial provenant de la caisse du tympan vers le mésenchyme mastoïdien qui se résorbe peu à peu. Ainsi, les cellules creusées dans ce processus communiquent avec la caisse du tympan. Cette communication se fait par l’aditus ad antrum, canal court, naissant de la partie supérieure de la paroi postérieure du récessus épitympanique. Sa paroi médiale est marquée par la proéminence du canal semi-circulaire latéral. L’aditus ad antrum débouche dans une première cavité mastoïdienne : l’antre mastoïdien. Il est présent dès la naissance. A partir de l’antre, se développe un système cellulaire complexe : les cellules mastoïdiennes qui se forment progressivement durant l’enfance jusqu’à l’âge de 5 ans. Latéralement, le processus mastoïde répond à la peau située en arrière de l’auricule. Médialement, les cellules mastoïdiennes sont en rapport avec le canal semi-circulaire postérieur et le conduit endolymphatique. En avant, les cellules mastoïdiennes répondent à deux structures : en haut, l’antre communique avec le récessus épitympanique par l’aditus ad antrum ; en bas, les cellules mastoïdiennes sont séparées du méat acoustique externe par une cloison osseuse dénommée mur de Gellé (en clinique, mur du facial). La partie mastoïdienne du canal facial chemine dans le mur de Gellé à sa partie la plus médiale. C’est un repère anatomique capital en chirurgie otologique. En haut, une fine cloison osseuse, le tegmen antri, prolongeant en arrière le tegmen tympani, sépare les cellules mastoïdiennes de la méninge temporale.
Le labyrinthe antérieur
Le labyrinthe antérieur est situé dans la partie pétreuse de l’os temporal. Il est formé de deux parties : le labyrinthe osseux antérieur et le labyrinthe membraneux antérieur. Le labyrinthe osseux antérieur ou cochlée est formé d’un tube creux, le canal spiral de la cochlée, long de 30 millimètres. Ce tube comprend deux parties : une partie enroulée autour d’un axe central, le modiolus, et une partie postéro-inférieure, non enroulée qui prend le nom de cavité vestibulaire. La paroi latérale de la cavité infra-vestibulaire est creusé d’un orifice : la fenêtre de la cochlée. La partie enroulée du canal spiral de la cochlée fait deux tours et demi de spire. Le diamètre de ce canal diminue de sa base à son sommet. Sa partie externe est nommée lame des contours. Le canal spiral de la cochlée est divisé sur toute sa longueur par une lame osseuse détachée du modiolus : la lame spirale osseuse. Néanmoins, cette division est incomplète car la lame spirale osseuse n’atteint pas la lame des contours Le labyrinthe membraneux antérieur est l’ensemble des parois conjonctivoépithéliales qui traversent le labyrinthe osseux antérieur. Les cavités du labyrinthe membraneux sont remplies d’endolymphe alors que les espaces compris entre les labyrinthes membraneux et osseux de périlymphe.
Le labyrinthe membraneux antérieur ou conduit cochléaire est triangulaire à la coupe. Sa paroi externe est formée par la strie vasculaire, seul épithélium vascularisé de l’organisme dont le rôle est de sécréter l’endolymphe, liquide ayant une composition originale puisque riche en potassium (150 mmol/l) et pauvre en sodium (1mmol/l). Sa paroi supérieure est constituée par la membrane vestibulaire (ou membrane de Reissner) qui sépare l’endolymphe du conduit cochléaire de la périlymphe de la rampe vestibulaire. Cette périlymphe est un liquide riche en sodium (140 mmol/l) et pauvre en potassium (3 mmol/l). Sa paroi inférieure est formée par la lame basilaire qui est tendue entre le bord libre de la lame spirale osseuse en dedans et la lame des contours en dehors. Cette membrane sépare l’endolymphe du conduit cochléaire de la périlymphe de la rampe tympanique. L’organe spiral repose sur la lame basilaire. A l’apex du canal spiral, les rampes vestibulaires et cochléaire communiquent par un orifice appelé hélicotroma. Les fibres nerveuses issues de l’organe spiral sortent du labyrinthe osseux par de petits orifices creusés dans la lame spirale osseuse pour se jeter dans l’axe creux du modiolus dénommé canal central du modiolus afin de gagner le méat acoustique interne.
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Table des matières
Introduction
Définition
But du travail
Historique
Rappels
Rappel anatomique
Rappel physiologique
III. Anatomopathologie de l’otospongiose
Aspect macroscopique
Aspect microscopique
Localisations
Etiopathogénie
Transmission génétique
Etiologie infectieuse
Facteurs endocriniens
Facteurs exogènes
Auto-immunitéPatients et méthodes
Résultats
Age
Sexe
Antécédents personnels et familiaux
Données cliniques
1.Délai de consultation
2.Signes fonctionnels
2.1. Hypoacousie
2.2. Acouphènes
2.3. Troubles de l’équilibre
2.4. Paraacousie de Willis
3.Examen clinique
III. Données paracliniques
Audiométrie tonale liminaire
Impédencemétrie
Examens radiologiques
Vidéonystagmographie et épreuves caloriques
Prise en charge thérapeutique
Traitement médical
2.Traitement chirurgical
2.1. Consentement éclairé des patients
2.2. Prémédication
2.3. Type d’anesthésie
2.4. Position opératoire
2.5. Exploration de la caisse
2.6. Platinotomie calibrée
2.7. Confection du système columellaire
2.8. Fermeture de la caisse et pansement
2.9. Soins postopératoires
Incidents peropératoires et variantes anatomiques
Incidents peropératoires
Variantes anatomiques
Evolution
1.Résultats immédiats : à J1 postopératoire
1.1. Audition
1.2. Acouphènes
1.3. Troubles de l’équilibre
1.4. Autres
2.Résultats à court terme : à J7 postopératoire
2.1. Audition
2.2. Acouphènes
2.3. Troubles de l’équilibre
2.4. Autres
3.Résultats à moyen terme : au 3ème mois postopératoire
3.1. Audition
3.2. Acouphènes
3.3. Troubles de l’équilibre
3.4. Autres
4.Résultats à long terme
4.1. Au 6ème mois postopératoire
4.2. Au 9ème mois postopératoire
4.3. A un an postopératoire
Les reprises chirurgicales
Résultats selon l’âge et le sexe
Résultats en fonction du stade audiométrique
Discussion
Epidémiologie
Incidence
Répartition selon le sexe
Age de révélation
Diagnostic positif
1.Signes fonctionnels
1.1. Surdité
1.2. Acouphènes
1.3. Vertiges
1.4. Paraacousie de Willis
2.Examen clinique
2.1. Otoscopie
2.2. Acoumétrie
3.Examens paracliniques
3.1. Audiométrie tonale
3.2. Audiométrie vocale
3.3. Impédancemétrie
4.Explorations radiologiques
III. Diagnostic différentiel
Séquelles d’otite chronique
Rupture traumatique de la chaine ossiculaire
Otite fibro-adhésive et séromuqueuse
Tympanosclérose
Malformations congénitales mineures de chaine
Agénesie de la fenêtre ronde
Autres dysplasies de l’os temporale
Traitement chirurgical de l’otospongiose
Temps opératoires
1.1. Installation
1.2. Anesthésie
1.3. Prélèvement du greffon d’interposition
1.4. Voies d’abord
1.5. Les techniques opératoires
2.Les techniques laser
2.1. Les quatre types de laser
2.2. Intérêts du laser
3.Incidents per-opératoires et variantes anatomiques
3.1. Incidents per-opératoires
3.2. Variantes anatomiques
4.Complications et pronostic
4.1. Complications du traitement chirurgical
4.2. Les causes de l’échec du traitement chirurgical
4.3. Révision chirurgicale
4.4. Pronostic
Comparaison des résultats thérapeutiques
1.Comparaison en fonction de paramètres techniques
1.1. Influence de la taille de la fenêtre de la platinotomie
1.2. L’usage du laser
1.3. Influence de la taille du piston
1.4. Influence de la texture du greffon
1.5. Autres facteurs influençant les résultats chirurgicaux
2.Résultats sémiologiques
2.2. Vertiges
2.3. Paralysie faciale
2.4. Dysgueusie
3.Résultats audiométriques
3.1. Fermeture du Rinne
3.2. Résultats sur la conduction aérienne
3.3. Résultats sur la conduction osseuse
3.4. Les labyrinthisations
3.5. Altération sur la CO à 4000Hz
Autres facteurs influençant à long terme les résultats de la chirurgie de l’otospongiose
Influence du sexe
Influence de l’âge
Audiométrie préopératoire et état de l’oreille interne
Etat lésionnel de la platine
Conclusion
Résumés
Annexe
Bibliographie
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