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URGENCES ODONTOLOGIES NON ENDODONTIQUES
Definition
L’urgence odontologique se définit comme un état pathologique aigu, nécessitant une action adaptée et immédiate [2]. Elle intéresse diverses pathologies, essentiellement de type infectieux, inflammatoire et traumatique. Le plus souvent, le pronostic vital n’est pas engagé, mais la douleur peut être très invalidante pour le patient nécessitant une prise en charge rapide. La douleur est une sensation pénible, désagréable, ressentie dans une partie du corps. Il s’agit d’un signe très subjectif, c’est un processus psychophysiologique.
Classification des urgences odontologiques non endodontiques
Infections
Cellulites
Les cellulites cervico-faciales d’origine dentaire sont des infections des tissus cellulo-adipeux, de la face et du cou. Elles ont des potentialités extensives pouvant parfois être graves engageant le pronostic vital et nécessitant une prise en charge hospitalière [10].
La porte d’entrée peut se faire à partir d’une nécrose pulpaire, d’une infection parodontale ou d’une infection secondaire à un acte iatrogène. L’étiologie endodontique reste la plus fréquente.
Le degré de l’urgence va dépendre de l’état de santé général du patient, du stade de la cellulite, de la situation et de son extension, de l’ampleur du geste à prévoir et de ses conséquences [36].
Un orthopantomogramme renseigne sur la dent causale et ses tissus environnants, et permet de visualiser l’état du reste de la denture.
Certains facteurs, comme une hygiène bucco-dentaire insuffisante, la prise d’anti-inflammatoires non stéroïdiens, une antibiothérapie inadaptée, un état général altéré, vont favoriser l’apparition de l’infection ou en aggraver le pronostic.
Le trismus est d’autant plus important que la dent causale est postérieure et interne [38].
Cellulite séreuse
Il s’agit du stade uniquement inflammatoire, présentant des signes de parodontite apicale aigüe avec une tuméfaction mal délimitée. L’état de santé général n’est pas altéré. L’examen endobuccal met en évidence une gencive vernissée, tuméfiée, chaude et douloureuse en regard de la dent causale. Le test de sensibilité pulpaire est négatif, la dent est légèrement mobile et très douloureuse à la percussion axiale.
Les traitements étiologique et médicamenteux doivent être entrepris rapidement avec la prescription d’antibiotiques, d’antalgiques et de bains de bouche pour éviter l’évolution vers le stade suppuré.
Cellulite suppurée
Elle apparaît en l’absence de traitement. La douleur est pulsatile, lancinante, irradiante dans toute la face. Des signes d’atteinte d’état général apparaissent avec l’asthénie et l’hyperthermie. L’examen exobuccal met en évidence la peau érythémateuse, tendue, luisante, chaude et douloureuse.
Le signe du godet est positif et la palpation bidigitale met en évidence la présence d’une fluctuation.
L’examen endobuccal est souvent difficile, et lorsqu’il est possible permet l’observation d’une muqueuse tuméfiée, rouge et douloureuse autour de la dent causale. La pression d’un doigt au niveau de la zone peut révéler une crépitation neigeuse.
La collection peut parfois être à distance de la dent responsable comme l’abcès migrateur de Chompret L’Hirondelle [38].
Le traitement consiste a realiser un drainage par incision de la collection suppuree accompagne d une prescription d antibiotique(Amoxicilline) ou par intention et un antalgique de paliers deux.
Alvéolites
Il s’agit d’une douleur postopératoire dans et autour du site d’extraction qui augmente dans les trois jours suivant l’extraction, accompagnée par une partie ou la totalité du caillot de sang désintégré dans l’alvéole, avec ou sans halitose [61].
Il existe deux types d’alvéolites : l’alvéolite suppurée et l’alvéolite sèche.
Alvéolite suppurée
L’alvéole est recouverte d’un caillot noirâtre qui laisse échapper parfois du pus. L’état général du patient peut être altéré. Il peut présenter de la fièvre ou des adénopathies.
L’alvéole sera révisée sous anesthésie pour éliminer le caillot infecté et le tissu de granulation. Des antalgiques de palier 1 ou 2 et des bains de bouche seront prescrits ; la prescription d’antibiotique n’est pas systématique si la prise en charge en urgence est rapide [2].
Alvéolite sèche
Egalement appelée « dry socket » par les Anglosaxons, l’alvéolite sèche met en évidence une alvéole exempte de tout caillot. La douleur est intense et non soulagée par les analgésiques légers tels que le paracétamol ou l’ibuprofène [45].
Des antalgiques de palier 2b ou 3 sont prescrits. Le praticien rempli l’alvéole d’un pansement intra alvéolaire à visée antalgique et antiseptique de type Alvogyl®.
Gingivite ulceronecrotique
La gingivite ulcéronécrotique est une maladie qui touche plus souvent les jeunes adultes. Ses symptômes sont la décapitation papillaire due à la nécrose interproximale, la gingivorragie et la douleur [44].
Le traitement réside en la détersion des lésions avec de l’eau oxygénée ou de la polyvidone iodée (Bétadine®) et un détartrage des surfaces dentaires.
Des conseils d’hygiène seront prodigués, une prescription de bains de bouche à la chlorhexidine, et des antibiotiques à base d’amoxicilline ou de métronidazole pendant cinq à sept jours est également réalisée [45].
Urgences traumatiques
Les traumatismes de la région buccale sont fréquents puisqu’ils représentent 5% des lésions amenant les personnes à consulter [6]. Les traumatismes touchent les plus jeunes, puisque 50% des enfants de moins de 12 ans ont subi un traumatisme dentaire [1]. Les traumatismes alvéolo-dentaires sont liés aux activités sportives une fois sur deux [3].
Fêlures
La fêlure peut être considérée comme le premier stade de la fracture. Une dent fêlée est souvent asymptomatique mais peut être sensible au froid. Une transillumination met en évidence la présence de fêlure de l’émail. Le test de sensibilité va nous renseigner sur l’importance du dommage. La dent est le plus souvent vivante et le traitement se résume à un polissage ou, en cas de sensibilité, à la mise en place de vernis fluorés ou de composite fluide au niveau de la fêlure. Le pronostic est favorable, la vitalité pulpaire devra tout de même être surveillée.
Fracture
La fracture dentaire peut intéresser tout ou une partie de la dent et avoir des conséquences variables selon son importance. La conduite à tenir va dépendre de l’âge du patient et de l’existence ou non d’une exposition pulpaire.
Fracture coronaire non compliquée
En cas de fracture simple coronaire avec une perte amélaire, un polissage sera réalisé ou une restauration au composite si nécessaire.
En cas de fracture amélodentinaire sans exposition pulpaire, une reconstitution au composite sera réalisée avec un coiffage pulpaire indirect.
Fracture coronaire compliquée.
La thérapeutique va dépendre du volume pulpaire exposé, du temps d’exposition et de la dent concernée. Le traitement n’est pas le même qu’il s’agisse d’une dent temporaire, permanente immature ou d’une dent mature. Le coiffage pulpaire direct à l’aide d’hydroxyde de calcium ou de MTA® (Mineral Trioxide Aggregate) ou substitut dentinaire (Biodentine®) est généralement réalisé. En cas d’exposition pulpaire supérieur à 48h, la pulpectomie est recommandée [6].
Fracture coronoradiculaire
Une fracture corono-radiculaire implique l’émail, la dentine et le cément. La pulpe peut être exposée. Si la fracture est simple, une reconstitution au composite est réalisée et la vitalité pulpaire est surveillée. Si la fracture est complexe, avec une exposition pulpaire, il faut s’assurer que le fragment radiculaire peut être conservé comme pilier prothétique. Sinon, il sera extrait en même temps que le fragment coronaire.
Urgences Hémorragiques
L’hémorragie constitue une urgence vraie qui nécessite une prise en charge rapide et efficace. L’hémorragie peut être de cause locale ou générale.
Définition
Les hémorragies buccales de cause locale, comme les hémorragies postchirurgicales ou traumatiques, sont soit immédiates, soit plus tardives, amenant le patient à consulter en urgence.
Les hémorragies buccales de cause générale peuvent survenir spontanément et seront recherchées pendant l’interrogatoire.
Conduite à tenir en urgence face à une hémorragie
Tout d’abord, il convient de rassurer le patient qui est souvent inquiet, nerveux et surestime la perte qu’il subit. L’étendu du saignement, souvent majoré par la salive, doit être apprécié et objectivé par le praticien (aspect général, tension artérielle, asthénie,…).
En cas de cause locale, l’alvéole sera vérifié, ainsi que les tissus avoisinants. Une radiographie rétroalvéolaire renseignera sur un apex résiduel ou la présence d’une infection sous jacente. La zone sera nettoyée, et l’alvéole révisée sous anesthésie locale ou locorégionale. Une éponge hémostatique résorbable est déposée au fond de l’alvéole et l’hémostase est réalisée en comprimant digitalement entre cinq et dix minutes. Des points de suture sont réalisés berge à berge.
Des gouttières confectionnées à l’aide de matériaux de prise d’empreinte comme les élastomères de silicone ou en stents® peuvent être réalisées et conservées en bouche 24 à 48 heures.
Des conseils postopératoires sont prodigués au patient : l’alimentation molle pendant trois jours, l’arrêt du tabac, le repos et la position surélevée pendant le sommeil.
En cas de cause générale, la pathologie peut avoir été signalée lors de l’interrogatoire. L’hémorragie persiste malgré les moyens hémostatiques locaux mis en œuvre. Le patient sera mis en position demi assise.
sera comprimée avec une compresse imbibée d’un antifibrinolytique (Exacyl®).Le praticien oriente le patient vers un service spécialisé en cas d’hémorragie persistante.
URGENCE EN ENDODONTIE
Les urgences d’origine endodontique endodontiques représentent environ prés de 90% des motifs de consultation en urgence [4]. Elles sont notamment caractérisées par des douleurs violentes voire invalidantes. En l’absence de traitement adéquat en urgence, il existe un risque de complication infectieuse. Si certaines d’entre-elles sont des urgences vitales (cellulite diffuse), pouvant relever de l’hospitalisation en réanimation, la prise en charge de la très grande majorité des urgences endodontiques est du ressort de l’odontologiste et repose sur un traitement essentiellement symptomatique [11]. La prise en charge de la douleur est un des challenges en endodontie [15 ].
Douleur en endodontie
Mécanismes périphériques impliqués dans la nociception de la sphère trigéminale
La région orofaciale est fortement innervée et de manière très variée. Les récepteurs de la douleur sont situés dans la plupart des tissus superficiels et profonds [17]. La sensibilité dentaire et parodontale est assurée par le nerf maxillaire (V2, branche du nerf trijumeau) qui innerve le tiers moyen de la face et le nerf mandibulaire (V3, troisième branche du nerf trijumeau) qui innerve l’étage inférieur de la face; le nerf ophtalmique (V1, première branche du nerf trijumeau) innervant l’étage supérieur de la face. Les terminaisons de ces trois branches sont trouvées dans la quasi-totalité des territoires orofaciaux, notamment au niveau dentaire. Elles sont regroupées pour constituer les ramifications périphériques de fibres C amyéliniques et myélinisées de type Aδ mais aussi Aβ [17]. Les fibres retrouvées au niveau de la pulpe dentaire sont constituées à 80% de deux grands types : des fibres C, amyéliniques, à vitesse de conduction faible (inférieur à 5m/s) et de petit diamètre (inférieur à 1,5µm), et des fibres A peu myélinisées, de diamètre (1 à 5µm) et de vitesse de conduction (inférieur à 15 – 35m/s) légèrement supérieurs aux premières. Les fibres Aδ diffèrent des autres fibres myéliniques de l’organisme par l’absence de gaine conjonctive périneurale [18]. Toutes les fibres pulpaires donnent de fins rameaux collatéraux dans le centre de la pulpe et se terminent par un riche plexus dans la zone acellulaire sous les odontoblastes, le Plexus de Rashkow. Divers agents externes (mécaniques, chimiques, thermiques, électriques) ou internes (molécules pro-inflammatoires comme les prostaglandines ou les neuropeptides) peuvent stimuler ces fibres et donner naissance à deux sortes de sensation différentes [19]. La douleur brève et vive est due à l’activation des fibres A tandis que la douleur sourde est due aux fibres C. Les potentiels d’action issus des terminaisons périphériques sont transmis vers les extrémités centrales où ils provoqueront la libération de neurotransmetteurs tels que le glutamate. La transmission est rapide au niveau des fibres A (douleur aiguë), plus lente au niveau des fibres C (douleur torpide) [18].
Aides diagnostiques
En situation d’urgence, le praticien est amené à réaliser un geste rapide et efficace pour soulager le patient. La nature de cette intervention est dictée par le diagnostic, qui comme pour tout traitement médical est une étape indispensable et déterminante. Un ensemble d’éléments sont pris en considération et permettent de déterminer la nature de la pathologie mais également d’effectuer un diagnostic différentiel.
Anamnèse
Le motif de la consultation va très rapidement orienter l’interrogatoire du patient. En endodontie, la douleur est généralement concernée et des questions simples et courtes permettent doivent permettre de déterminer l’origine, la nature et les caractéristiques de la douleur. Le caractère spontané ou provoqué, les facteurs déclenchants, la durée, la rémanence, la localisation et la nature sont des éléments nécessaires à prendre en considération [20, 24].
Les antécédents médicaux et chirurgicaux et des critères tels que la fatigue, la fièvre, une automédication excessive doivent également être pris en considération pour la prise en charge du patient [25].
Tests
Selon les doléances du patient, la réalisation de test(s) peut être nécessaire. Parmi les nombreux tests à notre disposition, il convient de sélectionner le plus approprié et pertinent pour confirmer ou infirmer un diagnostic [26].
L’examen exobuccal permet de mettre en évidence les éventuelles tuméfactions jugales, la présence de fistule ou de traumatisme. Une palpation minutieuse des téguments permet de détecter la présence d’adénopathies.
L’examen intra-oral permet d’observer les dents du secteur concerné dans les moindres détails. L’utilisation d’éléments grossissants tels que la loupe ou le microscope optimise le diagnostic.
La palpation intra-orale de la gencive est quant à elle souvent douloureuse en regard des apex des dents présentant une parodontite apicale aiguë ou un abcès apical aigu. La percussion axiale ou verticale avec le manche d’un instrument est utilisée pour déterminer la présence d’une inflammation desmodontale ou périapicale aiguë.
Le sondage parodontal doit être systématique. Le sondage de la dent suspecte permet d’établir un diagnostic différentiel entre un problème endodontique, un problème parodontal, ou la présence d’une fracture.
Les tests de vitalité pulpaire (chaud, froid et électrique) se font toujours en comparaison avec une dent saine et renseignent sur l’état pulpaire. Ils sont notamment d’une grande utilité pour établir un diagnostic différentiel entre un problème endodontique et un problème parodontal.
Le test de la morsure consiste à faire mordre le patient, cuspide par cuspide, sur un coton-tige humide ou une feuille de digue enroulée autour d’une spatule à ciment. Une douleur vive ressentie au relâchement et à l’occlusion permet de poser le diagnostic de fêlure [23, 26].
Examens radiologiques
Le cliché panoramique est un bon élément pour l’examen clinique en urgence. Il donne une vision globale de la cavité buccale et dans le cadre de la recherche d’une pathologie, il permet de mettre en évidence les fractures dentaires, les atteintes carieuses et les lésions apicales. En endodontie, la zone d’intérêt sera systématiquement contrôlée par un cliché rétroalvéolaire [23, 26].
Importance du diagnostic différentiel
Avant d’entreprendre tout traitement d’urgence en endodontie, il est important de poser un diagnostic différentiel.
Lésion endodontique mimant une lésion parodontale
Le diagnostic d’un problème endodontique est souvent aisé, son évolution respecte l’intégrité de l’attache épithéliale [28]. Dans certains cas, surtout à la mandibule, un abcès alvéolaire d’origine endodontique peut avoir une voie de drainage sous muqueuse ou sous périostée et déboucher dans le sillon gingival de la dent affectée, faisant penser à un abcès parodontal. Le trajet fistulaire s’établit au détriment de l’une des tables osseuses et peut apparaitre sous la forme d’une radioclarté la radiographie. Dans ce cas, le sondage parodontal est profond et étroit, localisé au niveau de la fistule, et le test de vitalité pulpaire est négatif. Le patient consulte notamment à cause de l’écoulement purulent, et non pas pour une symptomatologie douloureuse. Ces lésions peuvent parfois être associées à un épisode inflammatoire aigu. Le traitement d’urgence est purement endodontique [27, 28].
Lésion parodontale mimant une lésion endodontique
Cette situation est somme tout assez rare. La confusion peut cependant exister lorsqu’il existe un abcès d’origine parodontale localisé à une seule dent. Les douleurs sont accompagnées ou non d’un gonflement de la partie vestibulaire de la muqueuse au voisinage d’une dent ne présentant aucun signe de pathologie endodontique. La dent peut être sensible à la percussion axiale et la palpation apicale et répond normalement aux tests de sensibilité thermiques (au chaud ou au froid) [27, 28].
Syndrome du septum et lésions endodontiques
Le syndrome du septum résulte d’un tassement alimentaire entre deux dents dont le point de contact déficient. Les douleurs sont très fortes, surtout après le repas, et la présence de carie ou d’une restauration coronaire peut laisser suspecter une origine endodontique. La gencive papillaire saigne au moindre contact et la radiographie peut mettre en évidence une lyse osseuse horizontale au niveau de l’espace interproximal. La simple suppression du tassement alimentaire soulage le patient [25].
Fêlure/fracture radiculaire et lésions endodontiques
Les fêlures et fractures radicualires sont souvent difficiles à mettre en évidence. Le tableau clinique peut ressembler à celui d’une pulpite si elle survient sur une dent vivante, et à une desmodontite si elle survient sur une dent déjà traitée endodontiquement. Le moyen le plus fiable pour poser le diagnostic en urgence reste le test de morsure [23,25].
Urgences avant traitement
Inflammations pulpaires (pulpites)
Les pulpites sont consécutives à une agression bactérienne le plus souvent liées à la carie dentaire. L’agression peut être déclenchée aussi par des irritations mécaniques, chimiques. La réaction inflammatoire de la pulpe est semblable à celle qui se produit dans d’autres tissus conjonctifs ; le fait qu’elle soit enfermée dans une cavité à parois inextensibles explique l’augmentation locale de la pression [30]. Le premier stade de l’inflammation est associé à une hyperhémie pulpaire dont l’évolution peut se faire soit de façon aiguë, soit de façon chronique vers la nécrose pulpaire avec possibilité de contamination du périapex [18].
Pulpite réversible
La pulpite réversible correspond à un stade d’altération d’une pulpe enflammée mais vivante. Les stimuli externes (chaud, froid, sucre…) provoquent réponse douloureuse mais qui disparait immédiatement après arrêt du stimulus. Les douleurs sont donc toujours provoquées et non spontanées. Dans la plupart des cas une lésion carieuse ou une obturation récente semble être à l’origine de l’affection [31, 33].
Le traitement à réaliser en urgence consiste à éliminer la carie et mettre en place une obturation provisoire étanche afin de protéger la pulpe sous jacente et d’assurer une fonction sédative [26, 33]. Dans les cas de proximité pulpaire avérée, l’utilisation d’autres matériaux comme l’hydroxyde de calcium ou même le MTA peut être indiquée.
Pulpite irréversible
La pulpite irréversible correspond à une inflammation sévère qui ne régresse pas, même si la cause est supprimée ; la pulpe est donc condamnée à être éliminée. La symptomatologie associée à la pulpite aiguë irréversible est une douleur spontanée, violente et irradiante. La douleur peut également être déclenchée par le chaud, le froid et l’acide et exacerbée par l’activité physique et le décubitus [34]. Dans les stades les plus avancés de l’inflammation, un épaississement ligamentaire peut être observé à la radiographie. Devant l’ampleur d’une telle symptomatologie douloureuse, un traitement d’urgence s’impose après réalisation d’une anesthésie profonde. La dent à traiter est isolée du reste de la cavité buccale, la dentine cariée entièrement éliminée avant de chercher à accéder à la pulpe, et la cavité d’accès réalisée.
Pour les dents pluriradiculées, seule la pulpe camérale est éliminée, avec une fraise ou un excavateur. La pulpe est franchement sectionnée à l’entrée de chaque canal. L’hémostase est réalisée par compression avec une boulette de coton, préalablement décontaminée à l’hypochlorite de sodium. Si l’arrêt du saignement n’est pas obtenu, la pulpectomie du canal qui continue à saigner est indiquée [25].
Pour les monoradiculées, la pulpectomie complète est indiquée. Elle peut être réalisée avec un tire-nerf de longueur et de diamètre choisis en fonction des indications radiologiques. Idéalement un premier instrument est mis en place, puis un second est inséré. En animant les deux instruments simultanément d’un mouvement de rotation, les instruments enroulent le paquet conjonctif qui peut ainsi être retiré du canal sans difficulté.
Dans tous les cas, une boulette de coton stérile seule est mise en place dans la chambre pulpaire. Ce pansement est ensuite recouvert d’un ciment provisoire étanche. Dans certains cas, surtout dans les stades les plus avancés de l’inflammation avec atteinte desmodontale, la dent doit être mise en sous occlusion. Le traitement est accompagné d’une prescription d’anti-inflammatoire non stéroïdien afin de bloquer la synthèse des prostaglandines qui sont des facteurs algogènes.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : DONNES FONDAMENTALES SUR LES URGENCES ODONTOLOGIQUES
I. GENERALITES SUR LES URGENCES
1.1. Définition
1.2. Classification
1.2.1. Urgence ressentie
1.2.2. Urgence vraie
1.2.3. Détresse
II. URGENCES ODONTOLOGIES NON ENDODONTIQUES
2.1. Definition
2.2. Classification des urgences odontologiques non endodontiques
2.2.1. Infections
2.2.1.1. Cellulites
1. Cellulite séreuse
2. Cellulite suppurée
2.2.1.2. Alvéolites
1. Alvéolite suppurée
2. Alvéolite sèche
2.2.1.3. Urgences parodontales
1. Abces parodontal
2. Pericoronnarite
3. Syndrome du septum
4. Gingivite ulceronecrotique
2.2.2. Urgences traumatiques
2.2.2.1. Fêlures
2.2.2.3. Concussion
2.2.2.4. Subluxation
2.2.2.5. Extrusion
2.2.2.6. Luxation latérale
2.2.2.7. Luxation intrusive
2.2.2.8. Expulsion
2.2.2.9. Traumatismes des tissus mous
2.2.3. Urgences Hémorragiques
2.2.3.1. Définition
2.2.3.2. Conduite à tenir en urgence face à une hémorragie
III. URGENCE EN ENDODONTIE
3.1. Douleur en endodontie
3.1.1. Mécanismes périphériques impliqués dans la nociception de la sphère trigéminale
3.1.2. Aides diagnostiques
3.1.2.1. Anamnèse
3.1.2.2. Tests
3.1.2.3. Examens radiologiques
3.1.3. Importance du diagnostic différentiel
3.1.3.1. Lésion endodontique mimant une lésion parodontale
3.1.3.2. Lésion parodontale mimant une lésion endodontique
3.1.3.3. Syndrome du septum et lésions endodontiques
3.1.3.4. Fêlure/fracture radiculaire et lésions endodontiques
3.2. Urgences avant traitement
3.2.1. Inflammations pulpaires
3.2.1.1. Pulpite réversible
3.2.1.2. Pulpite irréversible
3.2.2. Parodontite apicale aiguë
3.3. Urgences post operatoires
3.3.1. Traitement conservateur récent
3.3.2. Flambée infectieuse
3.3.3. Flambée inflammatoire (surinstrumentation)
3.3.4. Injection accidentelle d’hypochlorite de sodium
DEUXIEME PARTIE : ATTITUDES DES CHIRURGIENS-DENTISTES POUR LE TRAITEMENT D’URGENCE DE LA PULPITE AIGUË IRREVERSIBLE
I. JUSTIFICATION ET OBJECTIFS
II. METHODOLOGIE
2.1. Type et cadre d’étude
2.2. Echantillonnage
2.3. Déroulement de l’enquête
2.4. Procédure de collecte des données
2.5. Analyse statistique
III. RESULTATS
3.1. Données socioprofessionnelles
3.1.1. Genre
3.1.2. Secteur d’exercice
3.1.3. Lieu d’exercice
3.1.4. Durée d’exercice
3.1.5. Nombre de patients par jour
3.1.6. Formation Continue
3.2. Résultats spécifiques
3.2.1. Actes opératoires
3.2.2. Prescriptions médicamenteuses
3.2.3. Bonne pratique et valeurs pronostiques
4.1. Limites
4.2. Caractéristiques initiales
4.3. Attitudes des chirurgiens-dentistes pour le traitement d’urgence de la pulpite aiguë irréversible
V. RECOMMANDATIONS
CONCLUSION
REFERENCES
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