Soutenance mémoire
Atteinte vasculo-nerveuse
Modalités de traitement :
Délai chirurgical :
L’immense majorité des fractures ont été traitées en urgence. Le délai entre la prise en charge aux urgences traumatologiques du CHU et l’intervention n’a pas été pris en compte, ce qui est le cas également pour le délai entre l’accident et l’arrivée dans notre service, sauf pour les transferts secondaires. En moyenne le délai chirurgical a été de 9 heures (30 minutes à 2 jours).
Type d’anesthésie :
Tous les malades ont été opérés sous rachianesthésie.
Installation:
Tous les patients ont été installés sur une table standard en décubitus dorsal, genou fléchi sur un cal du genou. La réduction a été obtenue par traction manuelle dans tous les cas.
Mise en charge :
L’appui partiel avec des cannes béquilles a été autorisé après 6 semaines en moyenne. L’appui complet a été autorisé après 90 jours en moyenne avec des extrêmes de 70 et de 150 jours. Nous avons recherché une corrélation statistique entre le délai moyen d’appui et les différents éléments de ces 58 fractures. Ainsi le type de trait de fracture, la présence d’une ouverture cutanée, une vis de verrouillage intra-focale, l’ostéosynthèse de la fibula et la distance entre la fin du trait et l’interligne ne sont pas corrélés avec le délai d’appui.
Consolidation :
La consolidation a été obtenue après 19 semaines en moyenne avec des extrêmes de 15 et de 36 semaines. Le critère retenu a été uniquement radiologique. Nous avons jugé que ce critère soit le plus objectif et reproductible dans le cadre de cette étude rétrospective. À noter que le taux de consolidation a été évalué à 96%.
Rappels théoriques :
En 1981, Fourquet [14] dénomme « fracture basse de la jambe » toute fracture où le trait empiète sur les cinq derniers centimètres au dessus de l’articulation tibio-talienne. Il choisit cette limite en fonction des possibilités d’ostéosynthèse par la plaque standard de l’AO. Il retrouve en effet la possibilité de toujours mettre trois vis dans le fragment distal quand la fracture laisse au moins cinq centimètres intacts, ce qui permet une synthèse correcte par la plaque standard de l’AO. Les fractures extra-articulaires situées à moins de ces cinq centimètres de l’interligne nécessitent alors l’utilisation de la plaque en trèfle, nouvelle plaque de l’AO mise au point par Urs Heim.
Rappels anatomiques :
L’architecture de l’extrémité inférieure du tibia : Comme tous les os longs, l’extrémité inférieure du tibia comporte une épiphyse rattachée à la diaphyse par une métaphyse. La structure interne de l’os est bien particulière, à l’union des ¾ supérieurs et du ¼ inférieur que la corticale diaphysaire commence à s’amincir qu’apparaissent des travées d’os spongieux formant la métaphyse. L’épiphyse tibiale inférieure quant à elle est entièrement constituée de tissu spongieux et a corticale y disparaît presque totalement. Les travées spongieuses principales descendent presque verticalement vers la surface articulaire, les lamelles médianes convergent vers la partie centrale de cette surface. Il existe en outre un système de travées horizontales, particulièrement dense à la partie basse de l’épiphyse, ainsi qu’au niveau de la malléole interne.
Le montage dynamique: Dans le montage dynamique, le verrouillage n’intéresse qu’une des extrémités la plus proche du trait de fracture; il contrôle la rotation et permet dans les traits de fracture simples la mise en charge immédiate.
Le montage statique : Le montage statique est le montage utilisé dans le cas de fracture distale de la jambe, le verrouillage est proximal et distal, il neutralise la rotation, le télescopage et l’angulation. Il permet la mobilisation immédiate mais non la mise en charge. Le montage statique peut être « dynamisé » par l’ablation du verrouillage le plus éloigné du foyer de fracture. Il est prouvé tant par la clinique que par l’expérimentation que la dynamisation n’a pas d’influence sur la qualité finale du cal et qu’elle ne doit être pratiquée qu’en cas de menace de pseudarthrose avec diastasis avec le complément indispensable de la mise en charge immédiate.
La discussion de la série:
Nous avons comparé notre série aux plus grandes séries de la littérature rapportant des fractures du quart inférieur de la jambe traitées par enclouage centromédullaire ou plaque vissée. En effet, les autres techniques: traitement orthopédique, traction continue ou fixateurs externes donnent de mauvais résultats et ne doivent être envisagées que dans des circonstances bien particulières. Le journal américain JBJS (THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY) : SEAN et COLL ont publié une série de 36 cas en 2006. La table ronde de la société d’Orthopédie de l’Ouest (SOO) de 1998 a publié également une série de fractures du quart inférieur de la jambe avec 250 cas dont 97 enclouages centromédullaires et 64 traitements par plaque. La revue de chirurgie orthopédique et traumatologique RCOT : Ehlinger et P.Adam ont publié une série de 51 cas de fracture du quart distal du tibia traités par enclouage centromédullaire verrouillé en 2010 Il est certain que l’élargissement des indications de l’enclouage par l’apport du verrouillage et les problèmes cutanés rencontrés dans cette région anatomique mal vascularisée ont favorisé l’émergence de ces techniques percutanées qui respectent non seulement la peau mais probablement aussi la vascularisation osseuse .
Épidémiologie:
Âge :
Comparée à la série de SOO où l’âgé moyen a été de 45 ans; à la série de SEAN où l’âge moyen a été de 30 ans et à la série de Ehlinger [12] où l’âge moyen a été de 46,2 ans, notre série a eu 45 ans comme moyen d’âge des patients avec des extrêmes de 18 et de 71 ans.
sexe :
Dans notre série, on note une prédominance masculine (67%). Dans la série de SOO , on note également une prédominance masculine de 65%. Même constat a été relevé dans la série de Sean avec un pourcentage de 67% et dans la série d’Ehlinger avec un pourcentage de 61%.
Clinique :
Mécanisme :
En fonction de leurs mécanismes, deux groupes de fractures peuvent être observés au niveau du quart inférieur du tibia: les fractures par torsion et les fractures par flexion. Moins fréquentes au niveau du quart inférieur de la jambe, les fractures par torsion sont consécutives soit à une torsion du pied alors que le corps est fixé, soit, dans le cas contraire, au mouvement de rotation qui concerne le corps et le pied restant fixé. Elles réalisent un trait de fracture hélicoïdal. Au quart inférieur de la jambe ce sont des fractures par flexion qui prédominent car le traumatisme est généralement indirect par un choc indirect il est responsable d’un trait de fracture oblique ou transversal. Les traits transversaux sont habituellement plus hauts situés au niveau du quart inférieur. Alors que près de la cheville, les traits seraient souvent obliques. Dans leurs genèses, Hornstien suppose l’association de plusieurs forces (flexion et compression par exemple). Pour la fracture de la fibula, elle a les mêmes caractéristiques que celles du trait du tibia ainsi son siège est volontiers au même niveau de la fracture du tibia .
L’étiologie:
Dans notre série, l’étiologie la plus fréquente a été les AVP (72%) et les chutes (18%). Les autres causes (accidents de sports agressions…) représentent que 10%. La table ronde de SOO rapporte 39% des AVP et 17% des accidents de sport. La série de Sean rapporte 38% des AVP, 36% des chutes et 18% des accidents de sport. La série d’Ehlinger rapporte 60,7% des chutes domestiques, 29,5% des AVP et 9,8% des activités de sport.
L’ostéosynthèse de la fibula : Dans notre série, l’ostéosynthèse de la fibula a été réalisée dans 41 cas soit 78% des cas (par plaque vissée dans 39 cas et embrochage dans 2 cas). Aussi bien dans les séries d’ostéosynthèse par plaque que dans les séries d’enclouage Centromédullaire, la nécessité (et par la même fréquence) de la synthèse de la fibula reste un sujet à discussion. Pour les plaques, cela va de rarement (5% de cas pour Redfern ) à toujours (Toms ) .
L’étude cadavérique de Morrison apporte des conclusions sensiblement différentes: la synthèse des fractures fibulaires augmente la résistance aux contraintes axiales d’un facteur 2,2, alors que la résistance en torsion est peu modifiée. Weber a montré que l’apport de la synthèse fibulaire sur la stabilité tibiale dépend du type de fixation tibiale. Ainsi il a observé un gain de rigidité dans le seul groupe du tibia stabilisé par fixation externe. Sur la base d’une étude clinique, Egol plébiscite l’ostéosynthèse des fractures fibulaires puisqu’elle permet un meilleur contrôle initial de la fracture (trois fois plus de défaut secondaire dans le groupe « fibula non synthésée ») mais surtout un maintien dans le temps de la réduction. Cette synthèse fibulaire doit être réalisée en premier. Elle permet d’obtenir une meilleure réduction de la composante tibiale, de rigidifier le montage en augmentant sa résistance en compression axiale et de procurer au montage une stabilité dans le temps.
Reprise de l’appui :
Dans notre série l’appui partiel avec des cannes béquilles a été autorisé en moyenne après 45jours. L’appui complet a été en moyenne aprés 90 jours. Ce résultat à comparer aux 90 jours de la SOO et de Bonnevialle , aux 45 jours pour l’appui partiel de Konrath et Mosheiff . Cependant, la prudence est de mise pour l’interprétation de ce type de résultat dans une série rétrospective où tous les dossiers ne sont pas forcément très complets quant aux consignes données aux patients. Nous considérons donc que notre résultat est comparable à la littérature.
CONCLUSION:
Le traitement chirurgical de la fracture du quart distal de la jambe par enclouage centromédullaire à foyer fermé a comme avantage un abord à distance de la fracture qui siège sur une zone de peau fragile avec une vascularisation précaire, un risque infectieux faible, un montage solide avec un appui précoce, une mobilisation et une rééducation précoce de l’articulation de la cheville. Les résultats obtenus dans notre série permettent de conclure au grand intérêt d’élargir les indications classiques de l’enclouage centromédullaire verrouillé à la prise en charge des fractures du quart distal de la jambe. En effet, si l’ostéosynthèse par plaque donne de bons résultats anatomiques, c’est au prix d’interventions compliquées et longues, ou au prix de risques majeurs de nécroses cutanées et de sepsis pour les voies d’abord plus classiques. Ceci amène même certains auteurs à poser des fixateurs externes en urgence pour ne réaliser la synthèse par plaque qu’à quelques jours de distance pour diminuer le risque de survenue de problèmes cutanés.
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Table des matières
Introduction
Matériels et méthodes
critères d’inclusion :
critères d’exclusion :
objectifs :
la fiche d’exploitation des dossiers:
Résultats :
épidémiologie :
sexe
âge
mécanisme
le type du traumatisme
le coté atteint
anatomie pathologique
ouverture cutanée :
type de trait :
fracture de la fibula:
Siège de la fracture
Le type de trait
classification :
les lésions associées
atteinte cutanée
atteinte vasculo-nerveuse
traitement :
anesthésie
installation de malade
incision
alésage
types de clou
montage
verrouillage
type d’enclouage
gestes faits sur la fibula :
ouverture cutanée
délai chirurgical
durée opératoire
immobilisation plâtrée
la durée d’hospitalisation
problèmes techniques per opératoires
La prophylaxie thromboembolique :
rééducation
Résultats angulaires
troubles de rotation
évolution :
le recul moyen
la mise en charge
la consolidation
le retard de consolidation-pseudarthrose
les reprises chirurgicales :
les résultats fonctionnels
la rupture du matériel d’ostéosynthèse
l’algoneurodystrophie
discussions
Les rappels théoriques
Définitions
Rappels anatomiques
L’architecture de l’extrémité inférieure du tibia
La morphologie externe de la partie distale du tibia
Les Rapports anatomiques
La vascularisation
Le traitement
Le but
Les moyens :
Le traitement orthopédique
Le traitement chirurgical
la plaque vissée
le vissage
L’enclouage centromédullaire verrouillé
La discussion de la série
Introduction
Epidémiologie
L’âge
Le sexe
La clinique
Mécanisme
Les étiologies
Anatomo-pathologie
Le type de trait
La classification
L’ouverture cutanée
L’atteinte de la fibula
La technique chirurgicale
L’évolution
La durée de la consolidation
Le taux de la consolidation
L’évolution fonctionnelle
Les complications
Les complications chirurgicales
syndrome de loge
infection
retarde de consolidation
Les complications médicales
résultats
mobilité articulaire
résultats angulaires
ostéosynthèse du péroné
résultats de troubles de rotations
reprise de l’appui
faillite de matériel d’ostéosynthèse
Conclusion
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