AYY-AZIL-79
Rétinoblastome
Les résultats obtenus au cours de cette étude, nous ont permis d’approcher le profil épidémiologique et clinique du rétinoblastome à l’ouest Algérien, ce qui va nous permettre de les discuter et les comparer avec les données de la littérature.
Aspects épidémiologiques
Fréquence
Durant la période de notre étude qui a couvert une durée de 14 ans, 140 patients atteints de rétinoblastome uni, bilatéral et trilatéral ont été colligés soit en moyenne 10 cas par an. Très peu de chiffres existent à l’échelle nationale, cependant, l’étude réalisée entre 1990- 1999 par Pr Oussedik parle de 167 cas enregistrés avec en moyenne 16,7 cas par an dont 10% originaires de l’Ouest. De même les données des registres du cancer sont très faibles et varient selon les périodes ceci est en rapport probablement avec la qualité et l’exhaustivité de la collecte des données. Ce qui explique la difficulté de produire une incidence de la maladie dans notre pays.
Il serait souhaitable d’initier un registre du rétinoblastome, pris en charge par les ophtalmologistes et parrainé par celui du cancer. Un tel registre permettra de recenser tous les cas de rétinoblastome à l’échelle nationale afin d’évaluer une fréquence ou une incidence exacte qui permettra aux décideurs de la santé d’adopter une stratégie de santé adaptée au nombre de cas.
Cependant, malgré que la moyenne enregistrée dans notre étude n’est que régionale, elle se rapproche de celle rapportée par nos voisins le Maroc et la Tunisie ainsi que celle observée en Jordanie (Tab. XXXVII). Dans ces pays malgré la rareté de la maladie, une nette amélioration dans sa prise en charge a été notée ces dernières années depuis la création d’un centre de référence.
Le tableau XXXVII : Les moyennes enregistrées par an des cas de rétinoblastome dans les différentes séries Auteur (année) pays Nombre de cas /an Chebbi (2014).
centre de référence
Au niveau de notre service d’ophtalmologie de l’EHS pédiatrique Canastel et à partir des chiffres recueillis au niveau du bureau des entrées après l’informatisation des données ; le rétinoblastome représentait 3,2% des motifs d’hospitalisation entre 2011-2015, il occupait de ce fait la première place parmi toute la pathologie tumorale maligne oculoorbitaire hospitalisée durant cette période tels que le rhabdomyosarcome, la localisation148 orbitaire des leucoses, l’histiocytose X et le xeroderma pigmentosum. Il constituait également la 5ème cause d’hospitalisation après les traumatismes, la cataracte congénitale, le glaucome congénital et la pathologie inflammatoire oculo–orbitaire.
Le rétinoblastome est connu pour être un cancer rare [29, 233]. Il ne représente que 3-5% de tous les cancers de l’enfant [6, 41, 42]. Au niveau du centre d’oncologie pédiatrique d’Oran Emir Abdelkader, qui reçoit la quasitotalité des patients orientés à partir de notre service pour une continuité du traitement, le rétinoblastome est classé parmi les cinq premiers cancers et représente 5% de toute la pathologie tumorale cancéreuse chez les enfants de 0-15 ans [78, 79]. Ces résultats
rejoignent ceux de la littérature.
Distribution temporelle des malades
La répartition annuelle du rétinoblastome montre une augmentation progressive du nombre de cas au fil des années. Alors qu’il n’était que de 9 patients en 2002, il a doublé en 2015 soit 22 cas. De même que le taux d’hospitalisation du rétinoblastome estpassé de 0,7% en 2011 à 5,72% en 2015. Plusieurs hypothèses peuvent être évoquées : une augmentation réelle des cas, ou simplement un meilleur dépistage par les ophtalmologues dues à une bonne couverture sanitaire de la région, et l’orientation systématique de tous les cas vers notre service.
Dans la littérature, l’étude menée par Khetan V en 2011, qui a porté sur une revue des publications faites sur le rétinoblastome souligne une augmentation du nombre de cas du RB non héréditaire ces dernières années dans les pays en développement et accuse différents facteurs environnementaux [88].
Cependant, d’autres auteurs en se basant sur des études épidémiologiques faites sur plusieurs années ont montré que l’incidence du rétinoblastome est restée relativement stable et l’augmentation des cas dans les pays sous-développés est proportionnelle au taux élevé de natalité .
Origine des patients
Dans notre étude nous remarquons que 35% de nos patients sont originaires des hauts plateaux. La wilaya de Tiaret occupe la 1ère place. Seulement 10% sont de la wilaya d’Oran. La forme unilatérale est majoritaire dans toutes ces wilayas. Selon les données de l’anamnèse sept malades sur dix habitaient les zones rurales et avaient un niveau socioéconomique bas avec habitat précaire, un revenu mensuel bas et un niveau intellectuel des parents faible. Cette constatation nous incite à rechercher l’existence d’un facteur environnemental responsable de la survenue de ce type de cancer infantile dans sa forme unilatérale « non héréditaire ».
Plusieurs auteurs ont souligné cette corrélation inverse entre la fréquence du rétinoblastome et l’indice socioéconomique. L’incidence accrue du rétinoblastome a été associée à la pauvreté et le faible niveau d’éducation des parents habitants en zones rurales.
Des facteurs de risque ont été incriminés, un régime alimentaire pauvre en vitamines et en folates pendant la grossesse entrainerait un défaut de methylation de l’ADN selon Bunin GR (2013) et Orjuela MA (2012) [144, 148]. D’autres auteurs, incriminent les infections149 génitales virales par le virus papillome humain (VPH) chez la mère [149, 150, 239]. Cependant, aucune preuve n’a été apportée car ces études ont été réalisées sur des petits échantillons du fait de la rareté de la maladie.
Sexe
Si aucune prédominance par rapport au sexe n’a été rapportée par Broaddus (2009) [6] et Zografos 2002 [18], ces dernières années la prédominance chez le sexe masculin a été observée.
Un sex-ratio de 1,36 a été retrouvé dans l’étude de Wong JR (2014) aux Etats Unis dans le cadre de la surveillance épidémiologique du rétinoblastome [44] et de 2,3 dans la série publiée par Alnawaiseh (2011) en Jordanie [37]. Le Mali enregistre l’incidence la plus élevée du rétinoblastome dans le monde avec un sex-ratio de 1,5 [35]. Dans certaines études une prédominance féminine a été notée ; à Hawaii selon les données du registre, un sex ratio de 0,2 a été retrouvé [35] ; ainsi qu’en Arabie Saoudite, un sexe ratio de 0,37 a été rapporté par El Idrissi [67].
Les auteurs Wong JR (2014) et Heck JE (2012) décrivent le sexe masculin comme un facteur de risque du rétinoblastome [44, 240]. L’étude européenne, menée par Mac Carthy en 2006, n’a observé aucune prédilection de sexe sauf une légère prédominance masculine chez les enfants de moins d’un an et dans les formes bilatérales [53]. Dans notre étude, avec un sex ratio de 1,25 nous avons observé plutôt une légère prédominance féminine chez les moins d’un an (sex-ratio de 0,78) et chez les formes bilatérales (sex-ratio de 0,92). Tab. XXXVIII résume la comparaison du sexratio dans différentes études.
Age au diagnostic
Le rétinoblastome est un cancer spécifique de l’enfant en bas âge diagnostiqué avant l’âge de 5 ans dans 95% [38, 40]. L’âge moyen au diagnostic est précoce dans les pays où le dépistage se fait systématiquement dans la population à risque ; au Canada, aux Etats Unis et en Europe150 cet âge varie entre 15 et 19 mois. Il est de 24 mois dans la forme unilatérale et de 12 mois
dans la forme bilatérale [24, 32, 81, 84, 241].
En Afrique et en Asie sauf le Japon, cet âge moyen est plus avancé et varie entre 28-48 mois du fait de l’insuffisance du dépistage [242- 244]. L’ensemble des auteurs s’accordent sur la notion d’âge avancé au diagnostic comme étant un facteur de mauvais pronostic. Dans ce sens l’étude de Maback EF en 2003, à Sao Paulo au Brésil qui a porté sur 24 cas de RBU stade V tous énucléés, 5 cas d’entres eux dont l’âge moyen au diagnostic était de 37 mois ont développé tous des métastases après l’énucléation. L’auteur pense qu’un âge moyen avancé au diagnostic dépassant les 36 mois s’accompagnait d’un risque élevé de récidive intra-cavitaire et de micro métastase.
RBU : rétinoblastome unilatéral RBB : rétinoblastome bilatéral
Dans notre série, 94,18% des malades étaient âgés de moins de 5 ans, ce qui rejoint les données de la littérature. Par rapport à l’âge moyen au diagnostic qui était de 26,56 mois, il reste plus avancé que dans les pays développés mais plus jeune par rapport à celui des séries africaines. Il ne montre cependant aucune différence par rapport à l’étude réalisée en 2002 par Oussedik qui rapporte un âge moyen de 27,14 mois. Le diagnostic du rétinoblastome continue donc à être posé à un âge tardif par rapport aux pays développés. Ceci reflète que très peu d’efforts ont été fourni dans le dépistage et le diagnostic précoce de la maladie en Algérie pendant toute une décennie.
Etude des facteurs de risque
Age des parents et leurs professions
Le rétinoblastome est un cancer d’origine génétique survenant dans la petite enfance où l’examen des facteurs de risque périnataux a porté essentiellement sur l’âge des parents au moment de la conception et leurs expositions professionnelles dans les années précédant celle ci.
Des études ont incriminé l’âge avancé des parents, surtout du père dépassant les 45 ans, dans la survenue des rétinoblastomes héréditaires sporadiques [38, 240, 246-248]. Ceci a été expliqué par la fréquence de nouvelles mutations germinales du gène RB1 avec l’âge surtout au cours de la spermatogénèse [146]. Cette hypothèse a été appuyée par des études faites d’abord en 1996 par Moll et al [247] puis en 2012 par Heck JE. Ce dernier a comparé l’âge des deux parents de 609 cas de rétinoblastome dont 187 cas bilatéraux classés sur le registre de cancer en Californie entre 1988-2007, avec une population témoin de 209 enfants sélectionnés au hasard. Il avait retrouvé une augmentation du nombre de cas de rétinoblastomes bilatéraux chez les enfants dont les pères ont dépassé les quarante-cinq ans [240].
Dans notre série l’âge paternel dans l’année de la conception était au dessus des 45 ans dans 15,7%; les enfants de ces derniers avaient une atteinte bilatérale dans 20,8% (10 cas).
À travers nos résultats et sans population témoin, il est très difficile d’affirmer ou d’infirmer un lien franc entre l’âge du père et la survenue du rétinoblastome héréditaire. L’exposition professionnelle du père a aussi fait l’objet de quelques études épidémiologiques de type cas – témoin qui ont constaté que certaines professions étaient associées à la maladie dans sa forme bilatérale. L’exposition, aux pesticides dans l’agriculture et aux métaux lourds a été retrouvée [154]. D’autres professions ont été incriminées telles que les personnes engagées dans l’armée [249, 250]. Il est également rapporté que les produits toxiques provenant de l’essence et la combustion du diesel ont
été associés à la forme bilatérale [38].
Par rapport à notre étude et relativement à la profession des parents au cours de l’année précédant la conception, nous avons constaté que 65% des pères avaient une exposition professionnelle à un facteur de risque potentiel et dans la forme bilatérale, ce taux était de 72,5%.
Pour rappel, notre étude est purement descriptive et nous souhaitons la compléter par d’autres études comparatives pour rechercher ces facteurs de risque.
Notion de consanguinité
La consanguinité est très fréquente au niveau des wilayas de l’intérieur du pays et surtout en zone rurale. Ce qui peut probablement contribuer à majorer la survenue de cette pathologie dont l’origine est génétique. Dans notre série, la notion de consanguinité a été rapportée dans la moitié des cas avec 23,4% du 1er degré et elle était de 55,5% dans les formes bilatérales.
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Table des matières
Introduction
Partie théorique
Chapitre I : Rappels embryologique et anatomique
1. Rappel sur embryologie de la rétine
2. Rappel anatomique
a. Anatomie macroscopique
b. Anatomie microscopique
c. Rappel sur la cellule d’origine du rétinoblastome
Chapitre II : Revue bibliographique
1. Historique du rétinoblastome
2. Aspects épidémiologiques du rétinoblastome
2.1.Répartition du rétinoblastome dans le monde
2.2.Distribution géographique et ethnique
2.2.1. En Amérique
2.2.2. En Europe
2.2.3. En Asie
2.2.4. Au moyen Orient
2.2.5. En Afrique
2.2.5.1 En Afrique de l’Est et Ouest
2.2.5.2. En Afrique du nord
2.3. Régions avec forte incidence de rétinoblastome
2.4. Facteurs de risques
2.4.1. Distribution par rapport au sexe
2.4.2. Distribution par rapport à l’uni ou bilatéralité de l’atteinte
2.4.3. Distribution par rapport à l’âge de survenue
2.4.4. Facteurs étiologiques
3. Aspects cliniques et para cliniques du rétinoblastome
3.1. Diagnostic positif
3.1.1. Signes d’appels du rétinoblastome
3.1.1.1. Signes d’appels classiques
3.1.1.2. Signes d’appels atypiques
3.1.2. Age d’apparition des signes d’appels
3.1.3. Examen clinique ophtalmologique
3.1.3.1. Rétinoblastome endophytique
3.1.3.2. Rétinoblastome exophytique
3.1.3.3. Rétinoblastome mixte
3.1.3.4. Rétinoblastome infiltrant
3.1.3.5. Rétinome
3.1.4. Examen radiologique
3.1.4.1. Echographie oculaire B
3.1.4.2. Le scanner L’imagerie par résonnance magnétique à haute résolution
3.1.4.4. Tomographie en cohérence optique
3.1.4.5. Biomicroscopie ultra sonore
4. Classifications du rétinoblastome
4.1. Classification de Reese et El Worth
4.2. Classification de Murphree
4.3. Classification des formes extra oculaires
5. Etude génétique du rétinoblastome
5.1. Différentes théories géniques du rétinoblastome
5.2. Gène du rétinoblastome : RB1
5.2.1. Rôle du RB1
5.2.2. Tumurogènése RB1
5.2.3. Facteurs de risques impliqués dans la tumurogènése
5.3. Formes génétiques du rétinoblastome
5.3.1. Forme non héréditaire
5.3.2. Forme héréditaire
5.4. Pathologie moléculaire du RB1
5.5. Conseil genetique
6. Diagnostic différentiel
7. Diagnostic anatomopathologique
7.1. Macroscopie
7.2. Microscopie
7.3. Voies de dissémination du RB
7.4. Facteurs de risques histologiques
8. Traitement
8.1. Modalités du traitement et leurs indications
8.1.1. Traitements radicaux
8.1.2. Traitements conservateurs locaux
8.1.2.1. Radiothérapie externe
8.1.2.2. Radiothérapie stéréotaxique
8.1.2.3. Protonthérapie
8.1.2.4. Curiethérapie
8.1.2.5. Photocoagulation au laser
8.1.2.6. Cryothérapie
8.1.2.7. Thermothérapie
8.1.2.8. Thermo chimiothérapie
8.1.3. Chimiothérapie dans le rétinoblastome
8.2. Traitement du rétinoblastome avec extension orbitaire
8.3. Traitement du rétinoblastome trilatéral
8.4. Traitement du rétinoblastome métastatique
8.5. Perspectives thérapeutiques
9. Pronostic
Partie pratique
Chapitre III. Problématique et objectifs
1. Problématique
2. But de l’étude
3. Objectifs de l’étude IV. Matériel & méthodes
1. Description de l’étude
2. Critères d’inclusion
3. Critères d’exclusion
4. Recrutement et méthodologie
5. Exploitation et analyse des données
Chapitre V. Résultats
1. Distribution temporelle du rétinoblastome
2. Caractéristiques épidémiologiques de la population étudiée
2.1. Age et sexe des patients
2.2. Origine géographique des patients
2.3. Type d’atteinte
2.3.1. Age des malades dans les différents types d’atteinte
2.3.2. Sexe des malades dans les différents types d’atteinte
2.4. Facteurs de risque
2.4.1. Consanguinité
2.4.2. Antécédents familiaux de rétinoblastome
2.4.3. Répartition suivant l’âge et la profession des parents au moment de la conception
2.4.3.1. Age du père
2.4.3.2. Age de la mère
2.4.3.3. Répartition des différentes professions des parents
2.4.3.4. Les autres facteurs de risque
3. Caractéristiques cliniques et para cliniques
3.1. Signes d’appels et les délais mis pour consulter
3.1.1. Premiers signes d’appel
3.1.2. Découverte du premier signe d’appel
3.1.3. Délais de consultation
3.1.4. Délais de consultation dans les différents types d’atteinte
3.1.5. Délais de consultation en fonction du premier signe d’appel
3.1.6. Premier signe d’appel dans les différents types d’atteinte
3.1.7. Premier signe d’appel dans les différentes tranches d’âge
3.2. Résultats de l’examen ophtalmologique
3.2.1. Différentes atteintes du segment antérieur (facteurs de risque cliniques)
3.2.2. Résultat de l’examen du fond œil
3.2.2.1. Différentes présentations ophtalmoscopiques du rétinoblastome
3.2.2.2. Répartition des tumeurs par rapport à leur siège
3.2.2.3. Siège des tumeurs au fond d’œil aux stades précoces
3.2.2.4. Essaimage vitréen dans l’ensemble des yeux atteints
3.3. Résultats de l’imagerie
3.3.1. Echographie B
3.3.2. Scanner
3.3.3. Imagerie par résonnance magnétique nucléaire
3.4. Classification des rétinoblastomes
3.4.1. Classification des rétinoblastomes unilatéraux (RBU)
3.4.1.1. Stades évolutifs des RBU en fonction du 1er signe d’appel délais pour consulter
3.4.2. Classification des rétinoblastomes bilatéraux (RBB)
3.4.2.1. Stades évolutifs des RBB en fonction des différents délais pour consulter
3.4.3. Classification du rétinoblastome trilatéral
3.5. Résultat de l’étude génétique
4. Traitement des rétinoblastomes
4.1. Traitement des rétinoblastomes unilatéraux
4.2. Traitement des rétinoblastomes bilatéraux
4.3. Traitement du rétinoblastome trilatéral
5. Résultat de l’examen anatomopathologique
5.1. Types histologiques
5.2. Facteurs de risque histologiques
5.3. Facteurs de risque histologiques dans les deux types d’atteintes
6. Bilan d’extension
6.1. Résultat de l’étude cytologique du liquide céphalorachidien
6.2. Résultat de l’étude cytologique de la moelle osseuse
6.3. Résultat de l’échographie abdominale
6.4. Résultat du bilan d’extension en fonction du 1er signe d’appel
7. Résultat de l’évolution des malades sous traitement
7.1. Patients perdus de vue
7.2. Patients décédés
7.2.1. Rétinoblastomes unilatéraux décédés
7.2.2. Rétinoblastomes bilatéraux décédés
7.3. Rétinoblastomes suivis et leur évolution
7.3.1 Rétinoblastomes unilatéraux suivis et leur évolution
7.3.2. Rétinoblastomes bilatéraux suivis et leur évolution
7.3.3. Rétinoblastome trilatéral suivi et son évolution
8. Survie
8.1. Survie globale
8.2. Survie globale dans les 2 types d’atteinte
8.3. Survie globale suivant le 1er signe d’appel
8.4. Survie globale suivant les facteurs de risque histologiques
8.5. Survie globale suivant le résultat du bilan d’extension
9. Cas cliniques
9.1. Cas clinique n°1
9.2. Cas clinique n°2
Chapitre VI. Discussion
Chapitre VII. Conclusion
Bibliographie
Annexes
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