Soutenance mémoire
Aspects cliniques du diabète et du pied diabétique
Définition
Le diabète sucré est un groupe de maladies métaboliques caractérisé et identifié par la présence d’une hyperglycémie chronique, accompagnée d’une perturbation du métabolisme glucidique, lipidique et protéique et résultant d’une déficience de sécrétion d’insuline, ou d’anomalies de l’action de l’insuline sur les tissus cibles ou de l’association de ces deux mécanismes [17]. L’hyperglycémie chronique est associée à terme à des complications organiques touchant particulièrement les yeux, les reins, les nerfs, le cœur et les vaisseaux .
Les critères diagnostiques du diabète sucré, définis par l’OMS sont les suivants [18] :
– Glycémie à jeun ≥ 1,26 g/l (7,00 mmol/l) à deux reprises.
– Glycémie ≥ 2,00 g/l (11,1 mmol/l) quelle que soit l’heure avec symptômes cardinaux de diabète (polyurie, polydipsie, amaigrissement, polyphagie).
– Glycémie ≥ 2,00 g/l (11,1 mmol/l) 2 heures après une charge de 75 g de glucose lors d’une hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO).
Classification
La classification des diabètes sucrés est désormais fondée sur l’étiopathogénie et non plus sur le mode de traitement du diabète. En effet on distingue [17] :
– Le diabète de type 1 caractérisé par une destruction des cellules β par un processus auto-immun ; une faible proportion des cas de diabète de type 1 est idiopathique.
– Le diabète de type 2 caractérisé par une résistance à l’insuline et un défaut de sécrétion d’insuline, souvent associée à l’obésité.
– Les formes hybrides de diabète :
o L’évolution lente du diabète à médiation immunitaire chez les adultes,
o Le diabète de type 2 enclin à la cétose.
– Les autres types spécifiques de diabètes avec comme causes :
o Les défauts génétiques de la fonction des cellules β et les défauts génétiques de l’action de l’insuline,
o Les maladies pancréatiques,
o Les endocrinopathies,
o Les diabètes induits par des médicaments ou des toxiques,
o Les infections,
o Les formes spécifiques rares de diabète liées à une pathologie du système immunitaire,
o Les autres syndromes génétiques parfois associés au diabète.
– L’hyperglycémie détectée pour la première fois pendant la grossesse avec deux entités :
o Le diabète pendant la grossesse,
o Le diabète gestationnel.
– Les diabètes non classés : il s’agit d’une catégorie temporaire car les patients peuvent être classés dans un type approprié à un moment donné après le diagnostic.
Pied diabétique
Définitions et classification
Le pied diabétique est défini de façon générale comme l’ensemble des manifestations trophiques du pied survenant chez le diabétique par atteinte nerveuse, artérielle et/ou infectieuse [19]. Selon la fédération internationale du diabète (FID), le pied diabétique est une complication chronique grave, consistant en des lésions des tissus profonds associées à des troubles neurologiques et une maladie vasculaire périphérique des membres inférieurs [1]. Selon l’OMS et le groupe international de travail sur le pied diabétique, le pied diabétique regroupe toute infection, ulcération ou destruction des tissus profonds du pied associées à une neuropathie et/ou une artériopathie périphérique des membres inférieurs chez le diabétique [4]. La classification de la lésion est un temps essentiel de l’examen clinique car il s’agit d’un facteur pronostique essentiel qui va guider la démarche thérapeutique. La classification de l’université de Texas est la classification de référence des plaies diabétiques (tableau II) [9]. Elle comporte 4 grades en fonction de la profondeur et 4 stades selon la présence ou non d’une infection et/ou d’une artériopathie. Elle distingue les plaies non ischémiques de celles ischémiques au taux d’amputation nettement supérieur.
Prévention du pied diabétique
Elle passe par l’éducation du diabétique : il sera nécessaire de :
➤ Lui apprendre à combattre les facteurs de risque
– Savoir choisir ses chaussures (chaussures fermées, mettre des chaussettes en coton, bonne taille des chaussures ; chaussures à lacets).
– Combattre la corne : cors, durillons, corne talonnière (retirer avec des instruments non agressifs ; graisser la peau des pieds : vaseline).
– Limer les ongles : prohiber les doigts tranchants ; se faire aider si la vision est diminuée.
– Eviter ou traiter les mycoses.
– Eviter les corps étrangers : mettre systématiquement la main avant d’enfiler les chaussures.
– Eviter les brûlures.
➤ Lui apprendre à examiner ses membres tous les jours Cet exercice doit se faire avec le plus grand soin en s’attardant sur les zones d’appui, les espaces interdigitaux et les ongles.
➤ Lui apprendre à consulter à la moindre blessure Une plaie chez un diabétique n’est jamais banale. Le pronostic fonctionnel dépend des possibilités d’appui sur un moignon plus ou moins fuyant. L’amputation d’un membre constitue toujours, quelles que soient les circonstances à l’occasion desquelles, elle a été pratiquée, une perte irréversible engageant de façon définitive l’avenir fonctionnel de celui qui la subit.
Amputation du pied diabétique
La prise en charge du pied diabétique nécessite une équipe multi-disciplinaire : les infections doivent être traitées de façon radicale (débridement, drainage, antibiothérapie prolongée), les lésions vasculaires seront recherchées et éventuellement corrigées (revascularisation par angioplasties ou pontage distal), les plaies demandent des soins locaux adéquats et une décharge efficace [5]. Même si de réels progrès ont été réalisés dans cette prise en charge, la prévention piétine encore et le taux d’amputation des membres inférieurs reste encore élevé surtout dans les pays en voie de développement. L’amputation est définie comme l’ablation d’un segment de membre ou d’un membre tout entier dans la continuité de l’os ; on parle de désarticulation lorsqu’elle est faite au niveau d’une articulation [20]. Les amputations du membre inférieur sont les plus fréquentes chez le diabétique. On distingue deux types d’amputation des membres inférieurs :
– Les amputations dites majeures au-dessus de la région du pied (jambe, cuisse et hanche) (figure1) [4] et
– Les amputations dites mineures en dessous de la région du pied : elles s’étendent des phalanges à l’articulation talo-crurale (figure 2) [21].
Aspect épidémiologique de l’amputation du pied diabétique
Prévalence et impact économique de l’amputation du pied diabétique
La fréquence des lésions du pied chez le diabétique est très élevée avec une prévalence mondiale de 6,3% [3]. Le consensus international du pied diabétique confirme que 40 à 60% des amputations non traumatiques surviennent chez les diabétiques [4]. Chaque année, plus d’un million de personnes subissent une amputation des membres inférieurs en conséquence de leur diabète (une amputation toutes les 30 secondes). Dans la plupart des pays, un registre n’existe pas : les amputations sont probablement largement sous-estimées. La prévalence des amputations des membres inférieurs va de 0,2 à 4,8% et l’incidence annuelle de 46,1 à 936 pour 100 000 personnes diabétiques [4]. L’incidence annuelle des amputations dans différents pays industrialisés (EtatsUnis, Japon, Allemagne) avoisine 0,5% pour la population diabétique. On estime que 5 à 10% des diabétiques subiront une amputation au cours de leur existence, soit un risque multiplié par 15 à 30 par rapport aux patients non diabétiques. En France, le nombre d’amputations des membres inférieurs dans la population diabétique se situerait entre 5 000 et 15 000 par an. Aux Etats-Unis, la moitié des amputations non traumatiques des membres inférieurs est réalisée chez des patients diabétiques [16]. Au Sénégal, une étude faite en 2012 avait retrouvé un taux d’amputation de 29% chez les patients diabétiques présentant un ulcère du pied [14]. Le pronostic après une amputation reste incertain. D’une part, 50% des patients déjà amputés auront une amputation controlatérale dans les 5 ans. D’autre part, la mortalité pour les amputés des membres inférieurs est de 11 à 41% à un an, de 20 à 61% à 3 ans et de 36 à 68% à 5 ans. Le pied diabétique de par sa fréquence et sa gravité a des répercussions considérables pour le patient diabétique et son entourage : nombreuses consultations, hospitalisations prolongées, cessations d’activités, séquelles, récidives fréquentes, amputation, impact psychologique. Il en résulte bien sûr un coût social et économique important. Une estimation des conséquences économiques doit tenir compte des coûts directs et indirects. Les coûts directs représentent les dépenses d’hospitalisation, de soins, de rééducation, d’orthèses, ainsi que les frais en ambulatoire (consultations, radiographies et examens complémentaires, antibiothérapie, compresses, pansements…). Les coûts indirects sont ceux des arrêts de travail, de la perte de main d’œuvre productive sur le marché du travail, des pensions d’invalidité, des handicaps [22].
La Connaissance actuelle du coût de l’amputation d’un pied diabétique provient principalement des pays industrialisés occidentaux (Etats-Unis, Suède et PaysBas) avec une estimation de 19 052 à 66 176 USD. Dans les pays africains l’assurance médicale ou le remboursement des frais médicaux n’est pas toujours disponible, et la prise en charge d’un ulcère complexe du pied diabétique peut coûter plus de 2 ans de revenu moyen pour le patient. Par exemple au Sénégal, le coût d’une amputation a été estimé à environ 3200 USD (1 886 400 Francs CFA) sans compter l’équipement orthopédique. Ce qui peut être dévastateur et catastrophique si le patient est le seul soutien dans une famille élargie ce qui est très commun en Afrique. La perte de productivité causée par le chômage ou le congé de maladie pendant le traitement du pied diabétique est un coût supplémentaire pour la famille, les parents, les amis et la communauté qui reste en grande partie non quantifié dans les pays à faible revenu [15]. A une époque où la maîtrise des dépenses de santé est au centre des préoccupations, on comprend la nécessité d’une meilleure prise en charge de ces patients. En effet, des études économiques ont montré que les stratégies qui aboutissent à une diminution de 25 à 40% de l’incidence des amputations sont rentables et permettent même de faire des économies [4].
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Table des matières
INTRODUCTION
I. ETAT DES CONNAISSANCES
I.1 Aspects cliniques du diabète
I.1.1 Définition
I.1.2 Classification
I.1.3 Description clinique et complications chroniques du diabète
I.1.4 Pied diabétique
I.2 Aspect épidémiologique de l’amputation du pied diabétique
I.2.1 Prévalence et impact économique de l’amputation du pied diabétique
I.2.2 Facteurs associés à l’amputation chez le pied diabétique
I.3 Modèle théorique et Cadre conceptuel
II. BUT ET OBJECTIFS DE L’ÉTUDE
III. CADRE D’ÉTUDE
III.1 Le centre Marc Sankalé
III.2 Le service de médecine interne
IV. METHODOLOGIE DE L’ÉTUDE
IV.1 Type et période d’étude
IV.2 Population d’étude
IV.3 Critères de sélection
IV.4 Échantillonnage
IV.5 Collecte des données
IV.5.1 Fiche d’enquête
IV.5.2 Définition opérationnelle des variables
IV.6 Saisie et analyse des données
IV.6.1 Saisie des données
IV.6.2 Étude descriptive
IV.6.3 Étude analytique
IV.7 Considérations éthiques
V. RESULTATS
V.1 Etude descriptive
V.1.1 Facteurs socio-démographiques
V.1.2 Facteurs cliniques et paracliniques
V.1.3 Facteurs thérapeutiques et évolutifs
V.1.4 Prévalence de l’amputation
V.2 Analyse bivariée
V.2.1 Amputation et facteurs socio-démographiques
V.2.2 Amputation et facteurs cliniques et paracliniques
V.2.3 Amputation et facteurs thérapeutiques
V.3 Modélisation des facteurs associées à l’amputation
VI. DISCUSSION
VI.1 Sur la prévalence de l’amputation
VI.2 Sur les facteurs associés liés aux données socio-démographiques
VI.3 Sur les facteurs associés liés aux données cliniques et paracliniques
VI.4 Sur les facteurs associés liés aux données thérapeutiques
VII. RECOMMANDATIONS
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
