Soutenance mémoire
Les maladies cardio-vasculaires liées à l’athérosclérose constituent la première cause de mortalité dans les pays industrialisés et la deuxième cause dans le monde. L’athérosclérose est un processus généralisé et chronique se produisant au niveau de l’intima des artères de gros et moyen calibre de tous les organes. Elle consiste en une accumulation locale de lipides, de glucides complexes, de sang et de produits sanguins, de tissus fibreux et de dépôts calcaires accompagnée de modifications de la media. L’étape commune de la physiopathologie des différents facteurs de risque dans la formation de la plaque d’athérome (athérogenèse) est le dysfonctionnement endothélial, qui fait intervenir un déséquilibre entre les facteurs vasodilatateurs (monoxyde d’azote) et vasoconstricteurs (endothéline-1, angiotensine, oxydants), suivi d’un processus inflammatoire. Ce processus aboutissant à l’obstruction partielle ou complète d’une ou plusieurs artères du réseau périphérique est responsable des complications cardiaques et vasculaires graves dans les différents territoires artériels. La première description anatomo-pathologique complète de la plaque d’athérosclérose a été réalisée en 1804 par Antonio Scarpa. Le terme athérosclérose a été proposé en 1904 par Marchand, dans le souci de décrire la dualité de l’origine des lésions, athéromateuses d’une part, et scléreuses d’autre part, soulignant le processus fibrosant inhérent à la maladie. L’atteinte du réseau artériel des membres inférieurs par le processus d’athérosclérose est actuellement connue sous le nom d’Artériopathie Oblitérante des Membres Inférieurs (AOMI) ou Maladie Artérielle Périphérique (MAP) [1]. La majorité des données épidémiologiques concernant l’AOMI provient des études réalisées dans les pays occidentaux. Néanmoins, de nouvelles données soulignent l’ubiquité de cette pathologie avec une distribution mondiale et l’atteinte de plus de 200 millions de sujets partout dans le monde [2].
Méthodologie
L’angioscanner artériel des membres inférieurs de non patients se déroulait comme suit.
Préparation du malade
On s’assurait de l’absence de contre-indication à l’injection de produit de contraste (Interrogatoire et évaluation de la fonction rénale). L’examen était réalisé chez un patient hémodynamiquement stable (hydratation et correction des facteurs de risque cardiovasculaires). Le patient était dévêtu et mis en décubitus dorsal sur le statif, les pieds en premier. Une voie veineuse périphérique de calibre de 18 à 20G au mieux était installée en position antébrachiale au pli du coude, habituellement à droite. Dans des cas exceptionnels, un abord par voie par cathétérisme veineux central était possible. On s’assurait que la voie fut bien placée avec 20cc de sérum physiologique. On expliquait au malade le déroulement de l’examen et la manière dont il devait moduler la respiration durant l’examen. Il devait avoir une respiration libre calme et éviter de bloquer en inspiration profonde. Les bras étaient placés au-dessus de la tête.
Préparation de l’injecteur
Dans le premier corps de l’injecteur, nous introduisons le produit de contraste iodé à une concentration de 350g/l avec une quantité de 100 à 120 cc. Dans le second corps, nous introduisons 40cc de sérum physiologique qui sont destinés au rinçage et à la progression du bolus de produit de contraste dans les vaisseaux.
Enfin au niveau de l’interface de l’injecteur automatique, on sélectionnait le protocole d’angioscanner des membres inférieurs avec un débit d’injection de 4ml/sec. On appuyait sur le bouton de validation pour armer l’injection une fois toutes les vérifications effectuées.
Protocole du scanner
L’examen débutait par le topogramme ou scoot view. Il permettait de délimiter la région d’intérêt qui s’étendait des coupoles diaphragmatiques jusqu’aux orteils. Le volume utile devait explorer l’ensemble de l’aorte abdominale avec ses branches (le tronc coeliaque, la mésentérique supérieure, les artères rénales, la mésentérique inférieure) et sa bifurcation, les artères iliaques communes, internes et externes, les artères fémorales communes, profondes et superficielles, les artères poplitées, les trépieds distaux et les artères pédieuses. Ensuite nous procédions à une acquisition à blanc qui était un passage sans injection. Il s’agissait d’une acquisition volumique millimétrique spontanée. Cela permettait l’analyse calcifications pariétales, leur importance et leur répartition. Puis nous effectuions une acquisition précoce au temps artériel. Le ROI était placé sur l’aorte ascendante. L’acquisition se faisait de façon automatique dès que la concentration d’iode dans le tronc pulmonaire atteignait 200UH. Le temps de surveillance était de 10 sec après avoir appuyé en simultanée sur le bouton de déclenchement de l’injecteur et de l’acquisition au scanner .
Post traitement
Les images natives obtenues étaient transférées sur la console de post traitement. Le filtre de reconstruction permet une optimation de l’analyse de la paroi et de la lumière artérielle. Les reconstructions suivantes étaient faites avec les logiciels de post traitement syngo.VIA : 2D multiplanaire (MPR), 3D de surface et MIP.
Paramètres étudiés
Les paramètres qui étudiés dans le cadre de ce travail sont :
Le calibre des vaisseaux : diamètre transversale et diamètre antéro-postérieure (pour les étages abdominaux sus et sous aortique)
L’infiltration pariétale :
– La nature : athérome simple : hypodensité pariéto-dépendante non réhaussée après injection de produit de contraste. Athérome calcifiée : hypodensité pariéto dépendante non réhaussée après injection de produit de contraste et hétèrogène en rapport avec la présence d’hyperdensité spontanée de type calcique, de type, de forme et d’importance variable.
L’absence d’infiltration.
– Le retentissement sur le calibre vasculaire : non sténosante (réduction de calibre inférieure à 25 %), sténosante (réduction de calibre supérieure entre (50 et 70 %), très sténosante/ pré occlusive (supérieur à 70 %).
La perméabilité vasculaire : Opacification de la lumière vasculaire.
L’occlusion vasculaire : Défaut d’opacification d’un segment vasculaire.
Le niveau de la sténose ou de l’occlusion.
La collatéralité et leur efficacité : Ré opacification ou pas des vaisseaux d’amont.
Type d’infiltration en fonction du terrain : Diabète, AOMI.
Répartition des étages infiltrés en fonction du terrain : Distalité ? Proximalité ?
Degrés de calcification et leur répartition en fonction du terrain.
Les étages vasculaires étudiés sont :
L’aorte abdominale : Etage sus et sous rénale, le tronc coeliaque, l’artère mésentérique supérieure, les artères rénales, l’artère mésentérique inférieure.
Les artères iliaques : commune, interne, externe, l’épigastrique inférieure
Les artères fémorales : commune, profonde de cuisse, fémorale superficielle.
Les artères poplitées
Les trépieds distaux : L’artère tibiale antérieure, l’artère tibiale postérieure, l’artère fibulaire.
Les artères pédieuses.
Résultats globaux
Nous avons mené une étude prospective de 2 (deux) ans sur les signes angioscannographiques de l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs. Elle a porté sur 150 patients répartis en 74 femmes et 76 hommes. Il n’a pas été retrouvé de dominance particulière en fonction du sexe. C’est une pathologie de la soixantaine avec une moyenne d’âge de 65,19 ans. Par comparaison, Kacimi O. et Al. avaient trouvé un âge moyen de 58,3 ans [21]. Les patients qui nous étaient adressés présentaient une symptomatologie polymorphe, dominée par les éléments de la classification de Leriche et Fontaine. Cette dernière est une estimation par l’examen clinique du degré de gravité de l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs. Elle comporte plusieurs degrés ou stades.
La claudication intermittente était une indication d’angioscanner chez 3,33 % des patients. Il existe un lien entre le siège de la douleur et le siège des lésions.
– Une douleur localisée au niveau de la fesse, de la cuisse et du mollet présage d’une atteinte iliaque commune.
– Une douleur de la cuisse ou du mollet d’une atteinte iliaque externe ou fémorale commune.
– Une douleur du mollet d’une atteinte de la fémorale superficielle ou de la poplitée.
– Une douleur du pied (crampes, orteils, douleurs de la semelle) orientera vers une atteinte des artères des jambes.
Une partie importante des patients porteurs d’une artériopathie des membres inférieurs sont asymptomatiques. Chez les patients à risque, le dépistage se fera par l’examen clinique et la mesure de l’index de pression systolique/ Recueil du signal Doppler à la cheville.
– Si le signal Doppler et la valeur de l’IPS normaux, l’AOMI est exclu avec une fiabilité de 90%. La valeur normale est comprise entre 0,9 et 1,30.
– Si elle est inférieure à 0,90, l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs est diagnostiqué avec une sensibilité de 95% et une spécificité de 100%.
– Si l’IPS est > 1,30, on parlera de médiacalcose [19].
La mesure de l’IPS présente des limites, des erreurs liées à des facteurs locaux. Ils sont : La rigidité et la médiacalcose des artères jambières, tout obstacle à la compression complète de l’artère (oedème importants, lipodystrophies majeures, les plaies), Une sténose courte proximale isolée avec une bonne compliance d’aval, des sténoses hors de l’axe aorte-cheville, des lésions des artères des pieds, le non respect des conditions de mesure etc. … La technique de mesure de l’IPS est donnée par l’annexe I. Chez le diabétique, la fréquence de l’AOMI est plus grande, l’évolution plus précoce et elle est plus grave de point de vue pronostique. Si la revascularisation est envisagée, le choix se fera entre angioscanner, angioIRM ou artériographie d’emblée. L’angioscanner des membres inférieurs constitue une imagerie morphologique réalisée en pré ou post opératoire. Il est non justifié :
– En cas d’ischémie IIb ou la désobstruction se fera rapidement, contrôlée par artériographie sur table.
– En cas d’ischémie type III ou la sanction est l’amputation.
– En cas pontage récent avec une imagerie de contrôle récente et secondairement thrombosé.
Si une thrombolyse est justifiée sur pontage, elle permet de prévoir un positionnement d’emblée du cathéter par voie homo ou controlatérale.
Le but de l’imagerie étant un sauvetage du membre par la revascularisation. Les possibilités de celle-ci sont fonction de la qualité du réseau jambier. La stratégie diagnostique et thérapeutique devant une ischémie aigue est donnée dans l’annexe II. Lorsque le traitement chirurgical ou endovasculaire est envisagé, le bilan pré thérapeutique repose d’abord sur l’échographie-Doppler. Lorsqu’elle permet une exploration complète, fiable et de bonne qualité, avec des lésions simples et isolées, le traitement est d’emblée endovasculaire sans recours à une autre imagerie. Si l’exploration Doppler est difficile, incomplète, avec des lésions diffuses, complexes ou associées, l’indication de l’angioscanner ou de l’angioIRM sera posée et la décision thérapeutique sera pluridisciplinaire [19]. L’angioscanner des membres inférieurs est un examen peu invasif, avec une bonne résolution spatiale (deux fois supérieure à celle de l’IRM) et une bonne disponibilité. Il fournit des images en 2D et 3D avec une bonne sensibilité et une bonne spécificité [20]. Ses inconvénients reposent l’irradiation, l’iode et le cout. Par l’injection systémique, il permet une étude de l’aorte et de ses branches, les vaisseaux iliaques et fémoro-poplités, les trépieds distaux, une analyse optimale des collatérales en cas d’occlusion et une bonne cartographie de celles-ci. L’étude débute par le calibre et l’étal pariétal de l’aorte thoracique et abdominale. Le calibre moyen de l’aorte était de 22, 67 mm au niveau sus rénal et 17,97 au niveau sous rénal. Chez trois patients, le calibre aortique était au-dessus des limites. Les dimensions maximales normales de l’aorte thoracique sont pour la portion ascendante < 40mm, la crosse < 3,5 et l’aorte descendante < 30mm. On parlera d’anévrysme lorsque la taille est plus d’une fois et demie sa dimension normale. Aucun cas d’anévrysme n’a été rapporté dans notre série. L’infiltration pariétale était présente chez 76 % de nos patients dont 52 % de type calcifié. O. Kacimi [21] a retrouvé une athéromatose diffuse chez tous leurs patients. Cette infiltration pariétale doit être recherchée au niveau des branches de l’aorte abdominale destinées à des organes nobles ; le tronc cœliaque, la mésentérique supérieure pour les anses digestives, les artères rénales. Une atteinte ostéale ou tronculaire peut être retrouvée et expliquer une symptomatologie autre que l’objet de l’examen d’imagerie, des douleurs abdominales post prandiales par exemple. Les calcifications siégeaient majoritairement au niveau de l’aorte sous rénale, de sa bifurcation et des vaisseaux iliaques internes (52 %). L’infiltration pariétale a un retentissement variable sur le calibre du vaisseau concerné. Il va de la sténose, de degrés variables, jusqu’à l’occlusion. Cette dernière a deux formes de mécanismes : une occlusion d’origine embolique (avec une paroi la plupart généralement normale ou su normale) et une occlusion par réduction pariétale progressive dite in situ. Plusieurs critères permettent de différencier une occlusion d’origine embolique d’une occlusion dite in situ. Ils ont donné par l’annexe VI.
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Table des matières
INTRODUCTION
MATERIEL ET METHODE
1.1. Patients
1.1.1. Type et période d’étude
1.1.2. Critères d’inclusion et de non inclusion
1.1.3. Caractéristiques de la population
1.1.3.1. Le nombre
1.1.3.2. L’âge
1.1.3.3. Le genre
1.1.3.4. La clinique et l’examen physique
1.2. Méthodologie
1.2.1. Préparation du malade
1.2.2. Préparation de l’injecteur
1.2.3. Protocole du scanner
1.2.4. Post traitement
1.2.5. Paramètres étudiés
RESULTATS
2.1. Résultats globaux
2.1.1. Etage aorto-iliaque
2.1.2. Etage fémoro-poplité
2.1.3. Etage distal
2.2. Résultats spécifiques
DISCUSSION
3.1. Résultats globaux
3.2. Résultats spécifiques
3.3. Implications thérapeutiques
CONCLUSION
REFERENCES
ANNEXES
