ASPECT EPIDEMIO-CLINIQUE DE L’EPISIOTOMIE

ANATOMIE DU PERINEE (5) (6)

                  Le diaphragme coccy – perineal ( périnée profond),est complètement fermé dans sa partie postérieure. Là, les deux ischio – coccygiens sont tendus transversalement épines sciatiques aux bords et à la pointe du coccyx.. Ils forment, avec les faisceaux postérieurs des grands fessiers, les ligaments sacro-sciatiques et les faisceaux ischiatiques releveurs, une sangle musculoaponévrotique peu extensible qui amarre le coccyx et en limite la rétropulsion. Dans sa partie antérieure, au contraire, existe une boutonnière médiane antéro-postérieure séparant les releveurs l’un de l’autre, empruntée par les organes entre autres urètre, vagin, rectum,qui, de pelviens, vont devenir périnéaux. C’est la couche antérieure profonde élévatrice des releveurs qui limite la boutonnière ? Née sur la face postérieure du pubis, elle se dirige en arrière, se termine sur l’anus et le raphé ano-vulvaire après avoir croisé les faces latérales du vagin et cravaté sa face postérieure. Les faisceaux iliatiques des releveurs vont au raphé ano-coccygien. C’est donc cette boutonnière des releveurs que le fœtus, dans la gaine vaginale, devra franchir pendant l’accouchement. Mais au dessous d’elle existe « un deuxième planche, le plancher uro-génital, principalement fibreux ». Il est constitué par les muscles des périnées moyens (transverse profond et aponevrose moyenne) et superficiel (transverse superficiel, ischio-caverneux, bulbo-caverneux, constricteur de la vulve, sphincter externe de l’anus). Eux aussi laissent passer, tout en les enserrant, les trois conduits urinaire, génital et anal, qui gagnent leur orifice externe . Le fœtus, toujours par l’intermédiaire du vagin, devra donc suivre, après avoir franchi l’hiatus desreleveurs, la filière musculo-aponévrotique périnéale jusqu’à son orifice vulvaire. Dans son ensemble le plancher périnéal se divise en (figures 1 et 2) :
 périnée antérieur ou périnée uro-génital, musculo-aponévrotique,qui comprend les muscles périvaginaux et périvulvaires, et le noyau fibreux cental résulte de l’entrecroisement entre l’anus et le vagin des fibres de tous les muscles périnéaux, en forme de coin introduit par en bas entre les deux conduits, soutient la face postérieure du vagin ;
 périnée postérieur ou périnée anal, qui comprend en avant le muscle sphincter externe de l’anus , en arrière un muscle surtout fibreux, inextensible, rétro – anal par rendezvous des muscles qui se rejoignent sur le raphé ano coccygien. Cette disposition permet de comprendre la physiologie du périnée au cours de l’accouchement.

Anatomo-physiologie (7) (8)

                   Anatomiquement, le périnée est tout ce qui se situe au dessous du muscle releveur de l’anus. Entre la fourchette et le sphincter existe le Noyau Fibreux Central du périnée. Si l’Episiotomie est pratiquée, c’est ce noyau qui est sectionné en premier. Le périnée antérieur, à sa partie postérieur dans la fosse ischio-rectale, avec ses muscles de la superficie à la profondeur (Fig 3) :
– les muscles constructeurs de la vulve
– les muscles bulbo et ischio-caverneux
– les muscles transverse superficiel et profond
– entourant le muscle transverse profond l’ aponévrose moyenne du périnée.
Tous ces muscles sauf l’ischo caverneux se terminent sur le Noyau Fibreux Central du périnée, située entre la fourchette et l’anus ; dans un enchevêtrement du fibre qui le constitue. Le bord antérieur de l’aponévrose moyenne correspond à l’hymen. Tous ces éléments sont tendus horizontalement entre les branches ischio-pubiens . Lorsque le noyau fibreux central s’est laissé déchirer, le sphincter est menacé , la déchirure commence souvent au niveau de l’hymen (Fig 4). Pendant l’ampliation, le noyau fibreux central triangulaire en coupe sagitale, va se laminer et voir sa surface antéro-postérieure et transversal, augmenter au fur et à mesure que l’ampliation périnéale se produit et que la présentation le refoule ( Fig 4 ).Cet aplatissement et distension dépendent beaucoup de la rapidité avec laquelle l’expulsion se produit. Le périnée postérieur, l’anus et les deux sphincters entre lesquels s’insère le faisceau élévateur de l’anus.Les fibres du faisceau élévateur de l’anus s’insèrent autour du sphincter. Lors de la période d’expulsion, l’anus se dilate de façon circulaire à cause d’une traction qui est répartie surtout le pourtour du sphincter, en même temps, les faisceaux pubo-rectaux sont mis en tension et se contractent ( Fig 5).

Formation du bassin mou

                    Au cours du dégagement, la tête pilonne le périnée postérieur et entraîne , au cours de son mouvement d’enroulement autour de la symphyse, les formations périnéales qui se sont laissées distendre, ainsi que la vulve qui subit le même étirement. Ainsi se trouve formé, tournant autour du point fixe qui constitue le pubis, un manchon des parties molles prolongeant le cylindre courbe du bassin osseux. L’orifice de ce « bassin mou », qui n’est autre que l’orifice vulvaire distendu à la dimension de la tête fœtale, est situé dans un plan presque horizontal, de sorte que la tête se dégagera de bas en haut. Ces trois phénomène du dégagement, changement de direction de la progression de la tête fœtale, changement d’attitude de la tête, et formation du bassin mou sont simultanés et conditionnés l’un part l’autre.

LES INDICATIONS DE L’EPISIOTOMIE (8) (24) (25)

                   BRINDEAU et LANTUEJOUL avaient dit de l’épisiotomie : ″si l’on sait bien dégager une tête fœtale, elle ne sera que rarement employée.″ .Mais à partir du moment où l’on a préféré inciser les formations musculaires et tendineuses du périnée que de les laisser, de distendre et perdre avec leur tonus, leur rôle de soutien actif, les épisiotomies devraient être plus précoces, plus larges et leur localisation moins déterminée. Les principales indications sont :
>primipare avec gros enfant et périnée résistant ou vulve étroite.
>déchirure menaçante du périnée (ancienne déchirure, amincissement extrême, apparition d’une éraillure ).
>dispositions anatomiques prédisposant à la rupture : périnée tendu par écartement des ischions dans les luxations congénitales bilatérales, périnée court, distance ano-pubienne inférieure à 6 cm.
>fœtus avec des diamètres important : macrosomie, hydrocéphalie, tête mal fléchie (occipito-sacrée, bregma, front, siège tête dernière, dystocie des épaules ).
>fœtus fragile : prématuré, enfant albuminurique.
>souffrance fœtale nécessitant un accouchement rapide et atraumatique.
>intervention obstétricale.
L’épisiotomie doit être pratiquée systématiquement à titre prophylactique au cours de toute application de forceps chez la primipare, de spatule et de ventouse.

Former les accoucheuses traditionnelles

               Sur les méthodes modernes de l’accouchement et la pratique de l’épisiotomie. On les trouve le plus souvent dans la zone rurale. L’accoucheuse traditionnelle typique est illettrée, et elle n’a reçu aucune formation officielle, elle a appris son art avec une personne de sa famille ou encore sous tutelle d’une accoucheuse traditionnelle plus âgée. Dans la plupart du temps, elle n’est pas reconnue légalement. La majorité de ces accoucheuses traditionnelles dans la zone d’action croît que le nombre des enfants est fixé par la volonté de DIEU. Les accoucheuses traditionnelles ont des contacts fréquents avec un grand nombre des femmes Il faut donc :
– S’occuper de la formation des accoucheuses traditionnelles, en modifiant leur croyances
– Qu’elles peuvent être employées à la promotion de la Santé maternelle et infantile surtout dans la communauté rurale
– Qu’elles pourraient acquérir une certaines motivations à la suite d’une formation médicale.
– Instruire les accoucheuses traditionnelles et leur donner des informations relatives concernant les méthodes modernes de l’accouchement
– Instituer un service de supervision, pour maintenir et améliorer l’efficacité de l’action menée par ces accoucheuses traditionnelles.
On désignera alors des superviseurs, qui seront choisis parmi les personnels médicaux. En général, pour être vraiment efficace, l’instruction et la pratique des accoucheuses traditionnelles demandent une collaboration étroite entre les différents services et les personnels de la Santé.

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Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DOCUMENTAIRE
I-Rappels anatomo-physiologique du périnée 
I.1- Anatomie du périnée
I.2- Modifications du périnée lors de l’accouchement
II-Généralités sur épisiotomie
II.1- Définition
II.2- Historique
II.3- Avantages et inconvénients
II.4- Conduite à tenir pendant le dégagement de la tête fœtal
II.5- Indications
II.6- Limites
II.7- Techniques
II.8- Soins post-opératoires
II.9- Complications
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I- Objectifs 
II- Cadre de l’étude 
II.1- Situation géographique
II.2- Historique du C.H.D. d’Itaosy et maternité
II.3- Activités du service
II.4- Ressources humaines
II.5- Attributions et tâches du personnel de service Maternité
III- Méthode et matériel d’étude 
IV- Résultats 
IV.1- Fréquence absolue
IV.2- Caractéristiques maternelles
IV.3- Caractéristiques fœtales
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES ET SUGGESTIONS
I- Commentaires et discussions 
I.1- Habitude du service
I.2- Commentaire proprement dit
II- Suggestion 
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
VELIRANO

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